十六、紫 斑
医案一
张某，女，14岁，中学生。1992年4月3日初诊。主诉双下肢皮肤有出血点2年。2年前无诱因发现双下肢皮肤有出血点，色暗红转紫青，不痛不痒，多次查血小板在30×109/L左右。曾于儿童医院行2次骨髓穿刺检查，诊断为原发性血小板减少症。予以泼尼松、氨肽素、维生素C等治疗数月，血小板一度升至100×109/L以上，但停药后又复下降。近3个月来未用西药治疗，今检查血小板为30.6×109/L。其周身乏力，食不甘味，胃脘隐痛，大便干燥，2日一行，双下肢可见散在出血点，压之不褪色，舌淡苔白，脉沉细。辨证：脾肾两虚，气不摄血。治法：培补脾肾，益气养血止血。处方：生黄芪30克，党参10克，当归10克，生地黄、熟地黄各10克，川芎10克，白芍10克，白术15克，制何首乌10克，女贞子10克，仙鹤草15克，阿胶10克，牡丹皮10克，紫草10克。每日1剂，水煎服。服药10剂，皮肤出血点消失，乏力好转，大便通畅，血小板为79×109/L。仍胃痛、纳呆。守上方白芍加重至20克，又投14剂，诸症均消，皮肤未再出血，血小板上升至96×109/L。上方稍事加减又连服1个月，复查血小板为116×109/L。为巩固疗效，拟配服丸药坚持治疗。处方：生黄芪90克，党参30克，当归30克，生地黄、熟地黄各30克，川芎20克，白芍60克，枸杞子30克，菟丝子30克，女贞子30克，桑椹30克，制何首乌30克，川续断50克，阿胶30克，牡丹皮30克，紫草30克。共研细末，炼蜜为丸，每丸10克重，每饭后服1丸。1年后随诊，未再反复。
【按】 本案血小板减少症属于中医血证中之肌衄。肾藏精，而生骨髓；脾主裹血，为气血生化之源。精化为血。血能养精，故精血同源。今患儿下肢反复呈现出血点，血小板减少，周身乏力，食不甘味，实系脾肾二天虚损所为。肾虚则精不能化血，脾虚则气不摄血，故而发病。祝氏洞悉病机，择圣愈汤加味。以党参、白术、黄芪补脾益气以摄血；地黄、白芍、当归、川芎养血柔肝；女贞子、何首乌、枸杞子、桑椹、阿胶补肾填精；牡丹皮、紫草、仙鹤草凉血止血。诸药相合，共奏脾肾两补，益气养血，生精止血之效。顽石老人云：“大抵血气喜温而恶寒，寒则涩而不能流，温则消而去之。”本案用药培补脾肾，从气血阴阳入手，寒温并用，温养为主，温而不燥；补中寓通，以补为主，滋而不滞。颇得温补学派之精髓，故疗效甚佳。
引自《祝谌予临证用方选粹》
医案二
田某，女，51岁，遂平县车站乡农民。1980年8月1日诊。1周前外出归来，全身出现散在性紫红色硬斑，如龙眼核大，触之微痛，伴有发热。虽经治疗，效果不佳，且紫斑蔓延，下至足底，上至口腔，心烦不宁，而来就诊。视其舌：在厚腻白苔的舌面上，分布着10余个如豌豆大的圆形脱皮紫斑，且错落有致，状如牙牌。见之者，无不称奇。诊其脉沉数，查血小板102×109/L，白细胞9×109/L，西医拟诊为过敏性紫癜。中医辨证，属湿热毒秽之邪，蕴结血分所致。治当清热解毒，利湿降浊，凉血排瘀。处方：大青叶30克，生地黄15克，牡丹皮30克，赤芍15克，连翘15克，土茯苓30克，滑石20克，甘草12克，金银花20克，紫草20克，藿香10克。水煎服。1剂后，斑消大半。原方加水牛角30克，又服3剂，舌上紫斑隐退，厚腻之苔渐化，全身紫癜亦消。
【按】 紫斑亦称肌衄、紫癜，好发于四肢，尤以下肢为甚，发于舌者少见，似本案之不但发于舌，且满舌尽是，大小如一，错落有致，状如牙牌者，更为罕见。张老临证不为西说所囿，而从时值夏秋，淫雨连绵，稼禾受淹，新麦发霉等天象着眼，认为人在气交之中，相感而发，湿热毒秽，内犯营血。故治从清热解毒，化湿凉营着手。方中大青叶、金银花、连翘、甘草清热解毒；土茯苓、滑石、藿香祛湿除秽；生地黄、牡丹皮、赤芍、紫草、水牛角凉血化瘀。由于辨证精当，用药合拍，故虽为奇谲之症，亦获敏捷之效。
引自《张鹤一医案医话集》
医案三
陈某，女，50岁，工人，山东省成武县人。1975年6月20日初诊。主诉：身发紫斑半年。病史：患者近半年来体表紫斑不断，下肢较多。有时齿龈、鼻腔出血，不易止住。月经量多，持续时间较长。饮食二便均正常。治疗经过：曾就某医院求治，经化验证实血小板减少至70×109/L。曾用西药（具体药物不详），久服不愈。又求某中医诊治，曾予补血汤、归脾汤之类，久服亦无效。现在症状及治疗：体胖，体表紫斑多处，初起者青紫色，将褪者棕褐色，下肢散在，持续不断，齿龈及鼻腔有时出血难止，月经量多，持续日长。饮食二便均正常，脉沉细而微数，舌质有紫斑，苔薄白。断为阳明经热，用化斑汤加减治之。犀牛角3克（代），玄参15克，石膏30克，知母12克，生地黄15克，竹茹10克，牡丹皮10克，白芍12克，阿胶12克，甘草10克。水煎2次服，每日1剂，连服10剂后，紫斑退，未新生。守方继服10剂，经血检证实，血小板增至150×109/L。又坚持服10剂停药，此后未再出斑。
【按】 此血小板减少症，中医学称为阳斑。因主证是斑，斑属阳明故名。齿虽属肾，而满口皆属胃。以口为胃之门户，牙龈尤为胃经脉络所绕，故凡齿龈出血，皆是胃火上炎，血随火动，当以清理胃火为主。而鼻为肺窍，其孔下夹阳明经脉，内通于肺，以司呼吸，乃清虚之道，与天地相通之门户，宜出气不宜出血，今既出血，亦属阳络伤损所致。《金匮要略》中谓：“热伤阳络则衄血，热伤阴络则便血”。阴络者，谓躯壳之内脏腑油膜之脉络，内近于肠胃，连于子宫。月经量多且持续时间较长，是阴络伤损而肾不能收摄、脾不能统血所致。无论吐、衄、便、漏，都是血不循经。离经之血凝于皮下而为瘀斑，务使去之则无余邪之患，须用化斑汤行之。斑、衄均属阳证，脉当滑数，今反沉细而微数，是由于伤血过多，正气已衰，欲抗邪而不能。此证拟用化斑配合犀角地黄汤加阿胶，含有玉女煎意。化斑汤是白虎汤加犀牛角（代）、玄参。石膏辛而甘寒，解肌清热的力量最强，并含有钙质，清中有止，知母治阳明独盛之热，并善生津，配合甘草，调护胃气，以防大寒伤胃，加玄参滋阴以去浮游之火；犀牛角（代）辛凉止血，含钙质更多，结合白芍养阴化凝结，牡丹皮直入血分以清血中之热，竹茹一味，引血归经。愈后1年多随访再无复发。
引自《李凤翔临证经验集》
医案四
王某，女性，60岁，天水地区医院内科60床。1975年2月4日初诊：患者因败血症合并肾盂肾炎住院，西医检查肾功能不全，体温时高时低40余天，经常在40℃以上，经用各种消炎杀菌退热药物，始终无效。感染长期存在，病情十分危急，并输血200毫升。请中医会诊：脉象左手微弱，右手来去无序。口腔生有溃疡，舌质光红无苔，舌上有大片的溃疡面。口干渴而不欲饮水。口不知味，不思饮食。自感胃中热盛，大便四五天不解，小便一昼夜3次。口唇紫黑，脑鸣失眠心悸，视物均为黄色。下肢发冷，虽经常发热，但没有一点汗液，胸部皮肤有红疹。根据辨证分析，属于热在血分，血与气不相接续，治宜清血热，使与气接。用犀角地黄汤加味施治。处方：犀牛角（代）4.5克（另煎兑入），生地黄15克，牡丹皮9克，玄参9克，麦冬9克，杭白芍12克，金银花15克，甘草9克。2剂。每日1剂。1975年2月6日二诊：服药后，全身出汗1次，大便1次，发热停止，体温降至正常。患者自感周身舒服，但疲乏无力。口腔溃疡好转，胸部红疹不见，口唇紫黑大退。舌红减轻，脉左手沉弱，右大于左。根据脉证，改处方：当归6克，生地黄6克，麦冬6克，远志6克，柏子仁6克，酸枣仁9克，丹参6克，玄参6克，党参6克，茯苓4.5克，桔梗4.5克，五味子1.5克。3剂。每日1剂。1975年2月9日三诊：发热消失，精神好转，饮食有味，舌上微有薄苔，溃疡消退，脉缓弱。2月6日处方，3剂。隔日1剂。1975年2月15日四诊：食睡均佳，二便自如，舌质微红，脉左寸稍弱。补心丸10丸，每日2丸。
【按】 此病初诊时为热在血分，血与气不相接续，急需清血热使与气接，刘老选用了犀角地黄汤加味。犀角地黄汤，治热伤血分。犀牛角（代）清心，去火为本；生地黄凉血，又生新血；白芍敛血，止血妄行；牡丹皮破血，以去血瘀。加味麦冬、玄参，增液滋阴；金银花、甘草，清热解毒。所以选用这个方子，加上这几味药的根据，是按照温热病的原理和法则而进行的。温热病，是以卫、气、营、血作为病变的发展阶段而辨证论治的。本病基本上符合血分病变的实际情况。如长期发热而不出汗，这是热在血分的发热（如果热在气分，就会一面出大汗，一面发热）。再如渴与不渴，发热当然容易口渴，但热在血分，便不会口渴（热在气分，就会大渴引饮）。又如舌质光红无苔，这是热伤血分的表现（热伤气分就会舌质干燥，苔焦黄，甚至苔上起芒刺）。失眠心悸脑鸣，是血分既有热，又有虚（如果热在气分往往鼾声雷动或发谵语）。口腔有溃疡是血热的病变，口唇紫黑是血热瘀塞的表现。
引自《刘星元医案医论》
医案五
胡某，男，9岁。初诊（1962年1月9日）。患儿高热紫癜3日，诊断为过敏性紫癜入院，西医已用抗生素及止血药等药，热已下降，紫癜不退，故请中医会诊。中医诊治：患儿因紫癜高热而入院，症见面黄略浮，身热不清，体温37.7℃，精神萎倦，口唇红而干裂，舌红苔黄腻，两下肢小腿处有紫癜，纳呆泛恶，二脉细软带数，便通色黑，小便通赤，检大便隐血（+），尿中红细胞15～20/HP。证属邪热伤络，阴液受耗，治拟清热解毒，凉血化斑。黑栀子9克，连翘9克，金银花9克，牡丹皮9克，赤芍6克，小生地黄9克，黄芩6克，藕节碳9克，茜草碳9克，仙鹤草9克，百草霜3克，芦根15克，白茅根15克。药服3剂后，热度渐退，舌质稍淡红，苔光，面部肿退，口唇亦滋，便血已和，脉象弦数，原方去芦根、白茅根，加侧柏叶炭、墨旱莲、女贞子，5剂后，热度退净，紫癜渐隐，胃纳稍动，再加凉血养胃滋阴之剂而愈。
【按】 董师认为，紫癜在中医辨证有表里不同，热伤阴络所致的紫癜多见于患儿素体阴虚里热，发病较急；邪热内盛，灼伤血络而致皮肤瘀斑，且常伴有发热、腹痛，或鼻衄、齿龈出血等症状。此时应清热解毒、凉血化瘀为先，后以滋阴凉血收功。
引自《董延瑶医案》
医案六
王某，女，44岁，干部。初诊：1973年7月15日。病史及辨证：患者四肢皮肤长出紫色斑块多处，月经量多，体倦乏力，精神不振已1年有余，经某医院检查：血小板60×109/L，疑为原发性血小板减少，动员做骨髓穿刺，患者不同意，乃延余诊治。现症同前，面色少华，舌苔薄白，脉弦细。此乃血热伤阴，血不循常道，气阴两伤。治则与方药：治拟清热凉血，养阴益气。犀角地黄汤加味。处方：犀牛角3克（代），生地黄12克，牡丹皮10克，白芍10克，甘草3克，红参3克，藕节炭12克。每日1剂水煎服。复诊：1973年7月23日。服上药5剂后精神好转，复查血小板上升到90×109/L，舌苔薄白，脉弦细。方药有效，坚守原方继进5剂，每日1剂。随访患者，服药后，精神体力好，血小板复查115×109/L，月经量减少，已上班工作。(www.xing528.com)
【按】 患者为血热伤阴，血不循常道，故四肢皮下出血而形成紫癜；月经量过多，亦为血分有热所致。失血之后，造成血虚而头昏，精神疲乏，此为血热致虚所致。方中犀牛角（代）、生地黄、牡丹皮清热凉血，使热清血不妄行而归经；白芍益营阴，使阴阳平衡而血循常道；加藕节炭止血消瘀，能使已离经之血而消散；加红参补益气阴，诚为扶正祛邪之义。药味精简，配伍恰当，疗效颇佳，药服10剂，症状改善。血小板恢复到正常范围，恢复上班。随访9年，病情未复发。
引自《胡毓恒临床验案精选》
医案七
吴某，女，6岁。1980年1月10日初诊。发现皮肤紫斑2个月。现在症见全身紫斑，两腿为多，神态困倦。舌质淡红，脉虚细数。查血小板为6×109/L。西医诊断为血小板减少性紫癜。中医诊断为紫斑，证系血虚内热，迫及营血，从肌肉外发所致。治宜滋阴清热，补血止血和营。处方：生地黄17克，大枣17克，生阿胶7克（烊化），仙鹤草10克，枸杞子10克，党参15克，黄精13克，墨旱莲10克。清水煎服，每日1剂。连服15剂，紫斑消失，血小板已增到17×109/L，暂告病愈。
【按】 中医所说的紫斑，系指发于肌肤表面的片状斑块言，多为外感热病，热盛阳明，迫及营血所致。现代医学血小板减少性紫癜，与其症状相似，但阳明蕴热发斑，身有发热，血小板减少性紫癜，没发热。两者同而不同。本证是血虚内热所造成，故用大量的补血止血药，兼清热滋阴而获效。
引自《中国百年百名中医临床家丛书-林沛湘》
医案八
某男，6岁。住武汉市，大桥局某干部之子。1992年6月某日就诊。其父代诉：一直精神不好，食欲差，牙龈时常出血，身体常见有青紫色斑块，按之无疼痛感，面色萎黄。此乃脾脏虚弱，失于统血，而病“紫斑”，治之宜补脾培土，复其统血功用，借用归脾汤方：炙黄芪8克，党参8克，茯神8克，炒白术8克，远志6克，当归8克，广木香3克，炙甘草8克，龙眼肉8克，酸枣仁8克（炒打）。上10味，以适量水煎药，汤成去渣取汁温服，每日2次。
【按】 《素问·灵兰秘典论篇》中说：“脾胃者，仓廪之官，五味出焉。”脾胃为人体后天之本，气血生化之源。脾脏虚弱，不能运化水谷，则食欲差，因而气血不足，无以充养形神，故精神不好而面色萎黄。脾主统血，脾虚失其统血之用，血遂妄行，出于齿龈和皮下，形成齿衄和紫斑之证。方用黄芪、党参、白术、甘草培土补脾，当归、龙眼肉养血活血，远志、酸枣仁、茯神补心宁神，法“虚则补其母”也。少用木香行气，以防诸补药之壅。诸药合用，以归其脾脏之所固有，而复其统血之权。药服6剂病愈。
引自《中国百年百名中医临床家丛书-李今庸》
医案九
柴某，女，12岁。1997年1月6日初诊。患者禀赋素虚，幼年多病，于半个月前右下肢皮肤出现弥漫性青紫斑块，血常规检查：血小板计数为68×109/L。西医诊断为血小板减少性紫癜。注射激素药治疗，血小板无回升，紫斑散在，体胖浮肿。观其患儿神疲乏力、懒言气短、面色
白、面颊虚浮，伴头晕眼花，食欲不振，鼻衄每日2～3次，舌淡苔薄白，脉细弱。证属脾肾两虚，气不摄血。治宜调补脾肾，益气摄血，活血化瘀。处方：党参15克，炒白术9克，黄芪15克，淫羊藿15克，仙茅15克，仙鹤草15克，当归9克，丹参9克，鸡血藤15克，赤芍9克，茜草9克，阿胶9克（烊化），枸杞子15克，女贞子15克，墨旱莲15克，甘草9克，三七粉4克（早、晚分冲）。水煎服，每日1剂。1月13日二诊：服药6剂，紫斑减少，乏力减轻。原方加山茱萸15克。继服10剂。1月23日三诊：紫斑明显减少，肤色好转，纳食增加。原方加白茅根15克，炒地榆15克。继服10剂。2月5日四诊：下肢紫斑已退，肤色正常，面色红润，近1个月来未流鼻血。为巩固疗效，嘱连续服药半个月余。于1997年4月查血小板计数升为157×109/L，患儿一切恢复正常。
【按】 该患者禀赋素虚，幼年多病，此知其为脾肾双虚之体。脾虚则生血不力，气弱则无力统血；肾虚则气化失职，血停而为瘀，发为紫癜。血小板减少性紫癜多为虚证，主要责于脾虚，多数医家也多从健脾入手治疗。但“脾阳根于肾阳”，脾之健运有赖于肾阳的推动，脾虚日久亦可牵及于肾，若在健脾同时兼顾益肾，往往效果更为理想。
引自《中国百年百名中医临床家丛书-周信有》
医案十
丁某，男，10岁，小学生。2000年元月10日初诊：诉2个月前因感冒发热后出现鼻衄，下肢多处散在性紫癜，遂在当地医院就诊。检查示：血小板（BPC）1.9万，予口服泼尼松40毫克/日，静脉滴注丙种球蛋白后，血小板升至10万。但停用丙种球蛋白半个月后，血小板急剧下降。就诊时血小板已降至1.9万，下肢又出现多处片状出血，鼻衄，伴头昏，神疲乏力，纳呆，面色
白，舌质红，苔薄白，脉细数。诊断为原发性血小板减少性紫癜，予先生自拟“凉血消癜汤”治疗，连服15剂。服后鼻衄止，下肢紫癜减少，血小板计数升至5万。半个月后二诊：头昏乏力明显好转，唯纳呆，口时干。继用凉血消癜汤加焦三仙各15克，石斛10克，连服10剂。三诊：下肢紫癜基本消失，食饮增，口渴减轻。续用上方加三七粉6克，服用共30剂，血小板上升至9万，紫癜及鼻衄消失。半年后随访无出血倾向，血小板计数升至10万。
【按】 血小板减少性紫癜之发生，中医认为因实热之邪迫血妄行，或因脾气虚损，统摄无权，或因阴虚内热，损伤脉络而致。离经之血溢于肌肤则成瘀血；瘀血阻塞脉道，致血不循经，又加重出血。故对该病施治应着重于热、气、血三个方面。治疗则以清热凉血、益气摄血、活血化瘀为关键，“凉血消癜汤”中以生地黄、牡丹皮、栀子、地骨皮凉血清热、活血化瘀，为主药；仙鹤草、女贞子、墨旱莲、茜草炭凉血止血，为辅药；黄芪、当归益气补血。诸药合用，相辅相成，使清热凉血而不损脾气，收敛止血而不留瘀，共收气血同治之效。
引自《中国百年百名中医临床家丛书-张舜华》
医案十一
陆某，男，9岁，学生。1978年2月13日初诊：高热后臀部及两下肢透发紫癜，伴见酱油状血尿，在某医院住院，诊为“过敏性紫癜-肾型”，经过抗过敏、抗感染，使用激素、维生素及对症治疗，有所好转，但不稳定，紫癜与血尿仍时轻时剧。患儿家长要求中医会诊。面如满月，时有烘热感，口干欲饮。臀部与两下肢有散在瘀点，色紫红，按之不退。尿检：蛋白（
），白细胞（+），红细胞（
），透明管型少许。大便干结，苔少舌红，脉数。此内热炽盛，迫血妄行，外溢肌肤，内渗肾脏。法当清热解毒，凉血消瘀。生地黄12克，水牛角15克，牡丹皮10克，小蓟10克，生大黄5克，枸杞子10克，墨旱莲10克，炙僵蚕5克，甘草3克。4剂。2月20日二诊：药后烘热口干显减，紫癜逐渐消退。尿检：蛋白少量，红细胞、白细胞各（+）。苔薄，舌红稍减，脉小数。内热见挫，血已循经，原法损益。上方去生大黄，5剂。2月28日三诊：精神颇好，紫癜已消，未再续透。苔薄，脉较平。瘀热渐清，肾损害未复，继当益肾培本。生黄芪12克，淮山药12克，潞党参9克，全当归6克，白花蛇舌草15克，仙鹤草12克，益母草15克，木槿花6克，甘草3克，大枣5枚。7剂。3月6日四诊：尿检基本正常，精神亦好，苔薄，脉细。症情稳定，惟体虚未复。再为培益，以善其后。上方去木槿花，加菟丝子9克，覆盆子9克。7剂。8月3日随访：精神甚好，紫癜、血尿未再作。
【按】 内热炽盛，迫血妄行型，一般以犀角地黄汤为首选之代表方。因该方是清热解毒、凉血止血、化斑散瘀的名方，随证加味，屡收佳效。以水牛角代犀牛角，不仅价格低廉，而且疗效亦好，它既可缩短凝血时间，又能提升血小板，用于本症，殊为切合。生地黄、牡丹皮、小蓟凉血止血。大黄泻热毒、行瘀血，长于止血，并有升高血小板之作用。僵蚕《别录》中称其能“灭诸疮瘢痕”，用之可以促使紫癜加速消退，确有良效。血热炽甚者，可加地榆以增强凉血止血、清热解毒之功。紫癜肾病的紫癜控制后，而肾功未复者，仍当以益气养血之品，以益肾培本。邪去正虚，脾虚气弱者，又宜培益脾肾，以治其本。
引自《中国百年百名中医临床家丛书-朱良春》
免责声明：以上内容源自网络，版权归原作者所有，如有侵犯您的原创版权请告知，我们将尽快删除相关内容。
