低热鼻衄4年，中西药无效，七剂后鼻衄止

十五、鼻　衄

医案一

孙某，男，20岁。1992年1月8日就诊。患低热、鼻衄已4年之久，累服中、西药治疗无效。患者每于午后寒热往来，其特征是：先是恶寒、头痛，继之发热，体温徘徊在37.5～38℃，随之则鼻衄不止，衄后则头痛、发热随之减轻。面色萎黄，形体消瘦，纳呆，口苦，问其二便尚可。舌边红，苔白腻，脉弦细。辨为少阳经郁热内伏，迫动营血，血热妄行之证。治宜和解少阳邪热，清火凉血止衄。柴胡15克，黄芩10克，水牛角15克，牡丹皮12克，白芍20克，生地黄30克。服7剂，寒热不发，鼻衄亦止。惟口苦、脉弦仍在，又与小柴胡汤加白芍、牡丹皮而愈。

【按】 本案为少阳枢机不利，气郁化热，动犯营血之证。《临证指南医案》中指出：“血行清道，从鼻而出，古名曰衄……有烦冗曲运，耗及木火之营，肝脏厥阳化火风上灼者。”综观本案脉证，寒热往来、头痛、脉弦细，为邪在半表半里，少阳枢机不利之证。《伤寒论》中所谓“伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳”也。舌红、鼻衄，为郁热动血之象。衄后因热随血去，郁热得舒，故头痛，发热为之减轻。治疗本证在清热凉血的同时，又当疏解少阳经之郁热而为治病求本之计。本方取小柴胡汤之主药柴胡、黄芩，直入少阳，既能清解少阳经中之邪热，又能运转肝胆脏腑气机，使少阳气郁得达，火郁得发，俾郁开气活，而使枢机和利为目的。合犀角地黄汤清营凉血止衄，其方歌曰：“犀角地黄芍药丹，血热妄行火邪干，斑黄阳毒均堪治，或益柴芩乃伐肝。”刘老用犀角地黄汤与小柴胡汤接轨，甚得古人之法。

引自《刘渡舟验案精选》

医案二

一般鼻衄按肺热胃火辨治多能取效。但临床上也有些老年人衄血，量多盈碗，反复发作不止，诸法罔效者。凡遇此种情况，余应用“秘红丹”（大黄、肉桂、赭石）加味治疗，每取捷效。曾治一老年鼻衄患者，初出血如涌，颜色紫红，血出结块，延余诊时已4日矣。曾服药多种，并经五官科用油纱条填塞鼻腔，纱条取出仍衄血如旧。诊见面色苍白，便秘色黑，舌质黯淡紫色，苔黄褐腻而干，脉弦硬纡曲，血压190/130mmHg，血红蛋白8克。处方：大黄10克，肉桂5克，赭石30克，鲜白茅根30克，侧柏叶炭15克。水煎，每日2剂。服药3剂血止。

【按】 秘红丹为清末名医张锡纯所制之方，载于《医学衷中参西录》。其曰：“治肝郁多怒，冒郁气逆，致吐血、衄血之证，屡服他药不效者，不论因凉因热，服之皆有捷效。”盖肉桂善平肝，引火归原；大黄善降胃，凉血止血。二药并用，则寒热相济，性归和平，降胃平肝，兼顾无遗。更加赭石重坠以辅之，则力专下行，其效更捷。益以白茅根、侧柏叶，以其清肺止血为专擅也。临床可依证情寒热轻重的不同，适当调节大黄、肉桂之用量。无便秘者，可用大黄炭。各种证型的鼻衄，以此方为基础治疗，多能收到满意效果。

引自《名老中医医话》

医案三

时某，女，19岁。2年来牙龈经常出血，时发鼻衄，两腿均现出血点，月经量多，经期不定。近期头晕而痛，心跳气短，全身乏力，来诊时曾化验血小板8万/立方毫米。经某医院诊断为原发性血小板减少症。舌质淡，脉沉弱。辨证立法：牙龈、鼻腔经常出血，癸水量多，两腿时现瘀瘢，均是血不归经之象，源于血燥心火过盛，迫血妄行，出血愈多，营分益亏，转而心阳不振，故心跳、气短、头晕等症遂现，舌质淡，脉沉弱，是气虚血亏之故，拟养心益气摄血法治之。处方：生地黄炭、熟地黄炭30克，陈阿胶10克（烊化兑服），紫丹参10克，龟鹿二仙胶10克（另烊化兑服），炙黄芪24克，侧柏叶炭12克，漂白术6克，朱茯神、麦冬各10克，川杜仲、川续断各10克，沙蒺藜、蒺藜各10克，祁艾叶炭10克，当归身10克，炒远志10克，炙甘草6克。二诊：前方服20剂，除出血减少外，余症无大进退。近日睡眠不良。前方去祁艾叶炭，侧柏叶炭，加仙鹤草15克，五味子10克，生酸枣仁、熟酸枣仁各10克。服2日，停1日，再服20剂。三诊：自从视诊以来，共服汤剂40剂，月经量大减，只来4日即净，2年来无此佳象。牙龈出血停止，鼻出血只见1次，量亦少，两腿出血点已消退。头晕、心跳、气短均好转，检查血小板数仍为8万/立方毫米，未恢复正常。处方：老紫草10克，酒当归10克，龟鹿二仙胶12克（另烊兑服），陈阿胶10克（另烊化兑服），小蓟炭10克，朱茯神、麦冬各10克，炙黄芪24克，漂白术10克，西党参10克，仙鹤草12克，炙甘草10克，生地黄、熟地黄炭各18克。引：米醋60克入药同煮。四诊：前方服14剂，检查血小板已增至14万/立方毫米，饮食睡眠均好。精神旺健。要求常服方。三诊方加5倍，研细末枣泥为丸，每日早、晚各服10克。

【按】 血小板减少性紫癜是一种自身免疫性疾病。急性型多见于儿童或青年，以往无出血史，常于感染（细菌或病毒）、服药（抗生素、磺胺等）、接种疫苗后突然发病，有畏寒、发热，继之皮肤和黏膜出现紫癜，口腔血疱多见。血小板计数明显减少，大多低于20×10⁹/立方毫米，血小板寿命缩短（1～6h），形态正常，骨髓中巨核细胞正常，体积小，分类以未成熟者居多，无血小板形成。慢性型为成年人和妇女较多，病程长，一般在半年以上，缓解和发作交替出现。出血以皮肤、黏膜为主，表现为瘀点、瘀斑，四肢、躯干都有，常有牙龈出血、鼻出血、月经过多。血小板严重减少时，口腔黏膜可出现血疱。施师每遇此症，每以当归补血汤加龟鹿二仙胶，陈阿胶合紫草、仙鹤草、生地黄、熟地黄，治之多见显效。于丸方或膏方中再加入大枣，效果更佳。

引自《施今墨医案解读》

医案四

黄某，男，19岁。初诊：2003年8月15日。连年来，经常鼻中流血，发热，汗出，口渴，咽红肿热痛，鼻干燥疼痛，出血鲜红，大便干燥，咳嗽痰少。舌苔薄白而干，脉象浮数。证系风热壅肺鼻衄。治宜疏风清热，通便止血。方选桑菊饮合三黄泻心汤加减。桑叶15克，野菊花15克，薄荷10克，连翘10克，白茅根30克，大黄8克，黄连6克，黄芩10克，芦根30克。3剂。水煎服，每日1剂，煎汁600毫升，分2次服。二诊：服1剂鼻血止，2～3剂服后大便通畅，风热壅肺诸症皆消。

【按】 风热壅肺鼻衄，为风热郁于肌表，上扰鼻窍所致。其发热不恶寒，且见鼻腔干燥、咳嗽、咽红咽痛、口渴、脉浮数等肺热症状，鼻衄后热仍不退为其特点。治当辛凉解表，清热凉血，通便止血。所处方剂，桑菊饮辛凉解表，三黄泻心汤通便泻火止血，加白茅根凉血止血，芦根清泄肺热，生津止渴。鼻衄属于肺热迫血妄行者，应注意清泄大肠，大便通畅则血自宁，因肺与大肠相表里，上病治下则自愈。

引自《谷清溪临证验案精选》

医案五

李某，男性，14岁，学生。1971年5月14日初诊：鼻衄病已3年，双侧鼻孔流血，牙龈亦出血，全身皮下有散在出血点。又有头痛头晕，心烦不舒感。西医诊断为脾大，血小板减少。脉弱，皮肤血泽不足。治宜清补肝肾，润肺止血。拟用知柏地黄汤加味治之。处方：生地黄12克，牡丹皮6克，大蓟9克，小蓟9克，杭白芍9克，白茅根15克，苎麻根6克，石斛9克，茯苓6克，泽泻4.5克，山药9克，知母4.5克，黄柏4.5克。2剂，每日1剂。1971年5月17日二诊：服药以后，鼻衄、齿衄均停止，皮下散在出血点亦减少，饮食增进。但夜间咳嗽，脉沉弱，外耳轮颜色污黑。5月14日处方加仙鹤草9克，菟丝子6克，女贞子6克。3剂，每日1剂。1971年5月24日三诊：服药5剂，效果良好，脉沉弱。5月17日处方。3剂，隔日1剂。1971年5月31日四诊：鼻衄、齿衄一直未犯，自感头身轻松，脉缓静。原方继服，巩固疗效。3剂，隔日1剂。

【按】 此例患者鼻衄和齿衄已3年余，中医辨证属于肾阴大亏，不能摄血所致。所以初诊刘老拟用处方采用知柏地黄汤，大补肾阴为主，加石斛、杭白芍清胃经虚热，养肝经阴血为辅，大蓟、小蓟、苎麻根、白茅根止血为佐。二诊时，食欲增加，外耳轮污黑，是肾虚表现，夜间咳嗽亦属肾咳。所以再加菟丝子、女贞子补肾气以止咳；皮下出血未痊愈，加仙鹤草以止血。三诊病势基本消除，故用二诊处方，继服3剂。四诊时，又继用3剂，巩固疗效。

引自《刘星元医案医论》

医案六

陈某，男。形瘦而见鼻衄。其衄久不止者，往往为肺病之前驱。午后微有潮热，此非外感可比。银柴胡5克，炙鳖甲24克（先煎），阿胶珠9克，青蒿9克，白芍9克，大生地黄15克，侧柏叶炭9克，女贞子9克，墨旱莲9克，仙鹤草12克，白茅根30克。

【按】 鼻衄多因肺胃之热，久不止，则肺阴必伤。此病人午后潮热，即见一端。方用生地黄、女贞子、墨旱莲、阿胶、白芍以养肺肾之阴；银柴胡、鳖甲、青蒿、白茅根以清肝肺之热。白茅根功擅清热凉血，为鼻衄要药。

引自《章次公医术经验集》(www.xing528.com)

医案七

刘某，男，5岁。成都市某厂职工之子。病史：1948年春，其父背来就诊时说：“小儿一人在家，中午忽发现他鼻出血不止，倦怠无力，躺在椅上，面色苍白。曾频频用凉水冷敷，流血反而加剧，急请范老诊治”。初诊：患儿精神萎靡，四肢逆冷，唇舌淡白。此为少阴寒证，阳气衰微，不能摄血，阴气较盛，势必上僭。徒止血，岂能止？法宜壮阳驱阴，温经摄血。急投四逆以救其里。处方：附子30克，炮姜30克，炙甘草20克。1剂。嘱急火煮半小时许，先取少量服之；余药再煮半小时，续服。患儿父亲将处方拿回家中，其母见之，大吵大闹：“从古到今，未见鼻流血用干姜附子片！”。其父仍坚持服用。一剂未尽，血立止。傍晚，患儿在院内玩耍如常。

【按】 鼻衄一证，现代医学认为，鼻腔疾病与全身性疾病均可引起。中医学认为，与肺、胃、肝、肾等脏腑，关系尤为密切。通常外感风邪，肺郁化热；过食辛辣厚味，胃火上逆；暴怒气逆，肝火妄动；肾阴耗损，虚火上炎等，均可热伤脉络，迫血妄行，治则常以清热凉血为主。但临证确属虚寒，因血失统摄而致衄者，亦非罕见。后者若误用凉药每成偾事。范老对虚寒型鼻衄，治验颇多，今选病例，以资参考。

引自《范中林六经辨证医案选》

医案八

周某，男，4岁。1999年7月20日初诊。主诉：鼻衄2年余，加重4日。自1岁半起因注射疫苗后出现鼻衄、身起瘀斑，儿研所诊为“压力性紫癜”，此后只要情绪激动、上火则易作鼻衄，儿童医院诊为“干燥性鼻炎”。此次因4日前挨父亲“骂”又致鼻衄。出生时曾患溶血性黄疸。刻下症见：鼻衄，血色红质稀，纳食呆少，汗出较多，不安，睡眠不实，大便初硬不爽，形体瘦高。舌淡红，苔白，沉细。实验室检查，血常规（-）；血锌、钙、镁、铁均低。辨证立法：脾虚肝旺，血热上溢。治宜平肝凉血，降逆止衄。处方：生地黄15克，白芍10克，生赭石20克，黄芩10克，茜草10克，白术10克，砂仁10克，怀牛膝10克，陈皮10克，百合10克，白茅根10克，甘草10克。水煎，每日1剂，分2次温服。医嘱：忌过分施加压力，慎食辛辣刺激之品。治疗经过：服药一剂半鼻衄即止，继服至5剂，鼻衄亦未发而停药，观察2周仍未作鼻衄，进而要求转调脾胃。

【按】 小儿为稚阴稚阳之体，易虚易实，变化较快。虽说小儿少七情六欲，但本案之鼻衄与“情志”密切相关，肝失疏泄，可郁热上冲致血热上溢，表现出出血色红，烦躁；可影响脾胃运化致脾虚，表现为体瘦、纳呆、汗多、眠不实、大便初硬等。故治疗时以平肝凉血止血为主，兼以补脾和中，收到较好的效果。

引自《高忠英验案精选》

医案九

肖某，女，44岁，干部。既往史：月经失调，超前而至，行经期情绪波动，易怒。现病史：经后2天突发鼻出血，血势如涌，血色鲜红，立即去医院耳鼻喉科，采取无菌棉球塞鼻压迫止血。2天后取去棉球，仍出血不止。1998年7月15日来诊。症见：面色苍黄少华，舌质绛红、少津，脉弦滑而细数，伴头昏、心慌、不寐、神疲乏力。证系素体阴虚内热，热伤阴络，冲任不回；故月经先期而至；经后暴衄出血为气火上冲，血随气上，火犯阳经，迫血上溢，循经于肺窍，血热妄行；血去阴伤则头昏不眠；膏干少津，面色无华，脉弦滑而细数，乃火旺阴虚血热之象。诊为：鼻衄、衄血。治则为泻火降逆止血，养阴抑阳，使火清气降则血自安。取泻心汤、两地汤化裁加减。处方：大黄5克，黄芩10克，黄连10克，牡丹皮10克，赤芍10克，墨旱莲25克，三七粉5克（分3次冲服）、生地黄25克，地骨皮25克，白芍15克，玄参25克，赭石25克，怀牛膝25克。水煎，每日2次，分早、晚服，忌辛辣食物。方义：火源于心，故取泻心汤泻其亢盛之火。大黄顺胃气，黄芩降肺气，黄连清心气，使气不上奔，血不上溢，衄血自止；与牡丹皮、赤芍、墨旱莲、三七为伍，可清热凉血止血；配两地汤合用，补水养阴，使水足火自清、血自安；加赭石、怀牛膝降冲逆之气，引热下行，使气平火降，血不妄动，衄血则止。7月21日二诊复查，服药4剂，鼻血减少不上涌，塞鼻之棉球已取出，症状明显好转，但仍胸中烦热、头昏不眠，此乃鼻衄失血致营阴耗损之象。仍守前方加焦栀子7.5克，清三焦之火，以安神志，继服5剂。7月28日三诊复查，鼻衄停止，诸症显著改善，但体力虚乏，心悸汗出，口干头晕，脉沉细。此乃失血后背阴耗伤，气血亏虚，下元不足。法当补气血、和营卫、益下元以恢复体力，以善其后。采取当归补血汤合生脉散、大补阴丸化裁。处方：当归15克，黄芪50克，西洋参7.5克，麦冬25克，五味子7.5克，熟地黄15克，知母10克，黄柏7.5克，炙龟甲15克，白芍15克。方义：取当归、黄芪大补气血；生脉散益气阴、养心肺；大补阴丸填真阴、补肝肾、益下元、清虚热，以防阴虚内热而动血。继进6剂，以收全功。8月6日复查，诸症平复，精神振，体力复，寝食俱安。随访1年，月经调和，衄血未发。

【按】 血不循经，血随气上而衄血。血之妄行，无不因热因火而诱发，如：气盛迫血妄行；五志过极则动血；阴虚内热，扰动营血，血不安经，火犯阳经血上溢。凡清窍出血，多由于火热之因。通治大法为：①止血（初期）以塞其流。上者抑之，使气不上奔、血不上溢而止血。首取泻下止上血，邪去正安为要。但炭涩止血虽有止血一时之效，但随止随发，并有凝血之弊，病因不去而涩补，安能止血，终为后患。②理血（中期）以澄其源。血止后欲使血得安血不潮动，当调理血分为务。③补虚（末期）以复其正，扶正固本以收功。补法提示：邪不去不能补，补则关门留寇；瘀不去不能补，否则助贼为殃，补宜慎重为要。

引自《中国百年百名中医临床家丛书-查玉明》

医案十

李某，男，23岁，农民，五台县人。门诊号：86495。1971年6月21日初诊：鼻衄已10余年，每至夏天即衄。经西医反复检查，血象基本正常，未发现血液病的征象。但用止血药，只能暂时收效，所用中药多为凉血止血、清热泻火之品。今年病情有增重趋势，1月份大衄一次，一般止血药均效果欠佳。近来头热而憋痛，精神不振，体倦无力，出血频频，面色白，唇甲无华，食欲尚好，二便如常。舌淡苔白，脉沉而弱。此出血时久，不仅亡血，而且元气亦伤。故治宜补气养血，凉血止血。处方：生地黄24克，生白芍10克，炒栀子10克，白茅根30克，仙鹤草15克，藕节15克，牡丹皮10克，侧柏叶10克，白糖参5克，牛膝10克，阿胶10克（冲服）。水煎服。6月30日二诊：服上方2剂后，出血已止，精神稍振，患者远途就诊，要求巩固疗效。病人出血虽止，但气血尚未复元，面色淡黄，脉仍沉弱。上方去焦栀子、藕节，白糖参5克改为台党参10克，加当归10克，补气益血，以资巩固。1978年4月随访：患者继服药4剂后，出血再未发作，体质渐强，已参加农业劳动。

【按】 鼻为肺窍，胃足阳明之脉上交鼻颏，故肺胃邪热循经上攻，迫血妄行，血溢肺窍而为鼻衄，此鼻衄之常也。本例患者，衄血多年，遍延当地中西医治疗，屡用清热凉血之品，而不能根治者，药未对证也。“血为气之配”“气为血之帅”，失血之后正气必虚，其人精神不振，体倦乏力，面色白，脉沉细弱，此亡血伤气之证，故用白糖参以补气摄血，阿胶、生地黄、白芍以补血，仙鹤草、藕节、牡丹皮、侧柏叶凉血而止血，栀子、白茅根清热凉血，牛膝引血下行，即引血归经之意。全方合用，补气养血，凉血而止血，故见效颇捷。而后以气血双补之剂善后收功，获得满意疗效，可见治病求本之可贵。

引自《中国百年百名中医临床家丛书-张子琳》

医案十一

唐左，15岁。鼻衄证，左手脉象弦数，右手三部稍平，证由阴虚火旺，遍血沸腾，宜养阴法治之。生地黄、熟地黄各二钱，云茯苓一钱五分，栀子一钱二分，知母一钱五分，淮山药一钱五分，牡丹皮一钱，麦冬三钱，川黄柏一钱，山茱萸一钱五分，泽泻一钱二分，侧柏叶炭八分，白茅花一钱，京墨少许。二诊：上方服后效显，宜阴虚鼻衄丸巩固之。处方：熟地黄一两，牡丹皮五钱，黄柏五钱，栀子一两，山药一两，泽泻五钱，知母五钱，当归五钱，山茱萸一两，云茯苓一两，杭白芍五钱，玄参一两，泛蜜丸，每日早晚空腹服二钱，开水下。

【按】 《景岳全书·衄血论治》中明训：“衄血虽多由火，而惟于阴虚者为尤多，正以劳损伤阴则水不制火，最能动冲任阴分之血。”本案少年正应“阳常有余，阴常不足”之句，发为鼻衄。治用知柏地黄丸滋阴降火，佐以白茅花、侧柏叶炭、京墨凉血止血以治标，并用知柏地黄丸久服固本，步步稳实。

引自《中国百年百名中医临床家丛书-徐恕甫》

医案十二

史某，男，11岁。1972年3月25日。病史：患儿每至春季则鼻衄已有5年，近2日来每天数次，色鲜红，量多。衄后头晕，无冷热，无汗。眠食一般，大便稍干，溲黄，烦急，口干思冷饮，无外伤史。诊查：望之面色精神正常，舌尖赤，苔薄白，目赤。鼻孔内棉球已被血浸透。切脉滑数。辨证：鼻衄。证属春阳上升，阳盛则热，升腾上炎，迫血妄行致衄。治法：凉血行血，引血下行。处方：生地黄15克，赤芍、白芍各10克，当归5克，阿胶珠10克，川牛膝10克，藕节15克，白茅根15克。水煎服，2剂。二诊：1972年3月29日。药后鼻衄1次，量少，舌边尖微红，脉滑稍数，效不更方，上方继服3剂而愈。

【按】 一年四季有春生、夏长、秋收、冬藏及春温、夏热、秋凉、冬寒之变化。春属肝木，为生发之季，肝血不藏，疏泄失职，阳盛则热，火热之邪使血流加快，甚至导致迫血妄行之证，又每呈现阳亢之象。此例之治疗，既未用大队苦寒釜底抽薪药，亦未用“炭”类药物单纯止血，而是在四物汤中以凉血止血之生地黄易熟地黄，且加赤芍、川牛膝、藕节、阿胶等，使其具有凉、养、活、补、引、止血之功，使其止血而不留瘀也。综观本例，用药仅8味，服方仅5剂，5年之疾痊愈。“用药如用兵，兵不在多而在精。”此之谓也。

引自《中国百年百名中医临床家丛书-谢海洲》