慢性局灶性肾小球肾炎及十二指肠球炎医案

十四、尿　血

医案一

高某，男，40岁，干部。因体检发现：尿隐血（），尿蛋白（+），血压165/ 100mmHg，B超提示：左肾结构欠规则。膀胱镜（-），结核（-），GFR降低，西医认为“肾小球肾炎”可能性大。给予“激素”及“潘生丁”等西药，兼服中药，然血尿始终不消，病经1年有余。请刘老会诊时，尿隐血（），尿蛋白（±），伴有心烦不寐，口干，五心烦热，腰痛，下肢痿软无力，小便频数，量少色黄。视其舌红绛而苔薄黄，切其脉细数。脉证合参，刘老辨为少阴热化之证。为肾水不足，心火上炎，心肾不交。治当滋阴泻火，养血止血，交通心肾为法。方用：黄连10克，黄芩6克，阿胶12克（烊化），白芍15克，鸡子黄2枚，当归15克，生地黄15克。医嘱：勿食辛辣肥腻之食品。上方服药7剂。检查：尿隐血（），红细胞0～10，心烦与不寐均减，仍有多梦，小便黄赤，带有泡沫颇多。舌质仍红，脉来弦滑。反映了药虽对证，尚未全面控制病情，因阴中伏火不能速解也，继用上方加减出入，约1个月余诸恙悉退，随访已无复发。

【按】 本证为少阴热化证。热则伤阴动血，此已必然之事也。辨证关键在于心烦少寐，舌红脉来细数。《伤寒论》中曰：“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。”本证的心中烦，不得卧，与栀子豉汤的虚烦不得卧不同，栀子豉汤是邪火扰于胸膈，舌上有黄白相兼之苔。治宜清透郁热；本证为阴虚阳盛，除心中烦，不得卧外，舌质红绛而干燥少津，脉细数，纯为水枯火炎之象，治宜滋阴降火。

引自《刘渡舟验案精选》

医案二

邓某，男，28岁，已婚，工人。1987年7月23日入院，病历号7816。主诉右中上腹痛2年，右侧腰痛1年半，肉眼血尿5个月。经治疗无效，请北京协和医院及北医二院肾病科会诊，确诊为“慢性局灶性肾小球肾炎”。胃镜检查确诊为“十二指肠球炎”。于9月13日请祝氏诊治。症见头晕、乏力、面色灰暗，双眼睑浮肿，午后腰膝酸胀，右上腹痛，空腹时较甚，不反酸，饮食欠佳，多梦，右侧腰痛，右下腹痛，尿道不适。尿化验蛋白（），红细胞、白细胞满视野。舌质淡暗，脉细弦。辨证：脾肾虚损，热伤血络。治法：滋补脾肾、清热凉血。处方：生黄芪、生地榆各30克，党参、白术、川续断、山茱萸、柴胡、升麻、瞿麦、茜草、生艾叶、阿胶各10克，生地黄、生侧柏叶各15克，三七粉3克（冲服）。水煎服，连服42剂。10月25日复诊：其头晕、浮肿基本消失，右上腹及右侧腰痛有所减轻，饮食增加。尿化验：蛋白（），红细胞、白细胞满视野。处方：知母、黄柏、牡丹皮、生地黄、山药、山茱萸、泽泻、干姜、石韦、生荷叶、海螵蛸各10克，茯苓、大蓟、小蓟各15克，白茅根、花蕊石各30克，三七粉3克（冲服）。11月23日三诊：上方服28剂后自觉各症状基本消失，偶感乏力。舌质转淡红，脉弦细有力。尿化验蛋白（+），红细胞20～30/高倍视野。拟补中升清、凉血益阴法，补中益气汤加减。处方：生地榆、生黄芪、生侧柏叶、白花蛇舌草、白茅根、花蕊石、益母草各30克，党参、苍术、白术、阿胶、柴胡、升麻各10克。服药10剂，尿化验：蛋白（-），红细胞、白细胞（-）。上方又服10剂，连查尿常规4次均正常。于1988年1月5日治愈出院，随访1年半未复发。

【按】 肾炎，多属于中医“水肿”范畴，若以血尿为甚，亦可列中医血证之“尿血”中。本案二者皆备，以尿血为甚。青壮之人，饮食失节，摇体劳苦，而脾胃受损，是以先患有胃肠疾病（十二指肠球炎），继之脾病及肾，所谓“邪之所凑，其气必虚”，致脾肾两损。脾胃后天之本，气血生化之源，其虚日久则生化匮乏，中阳不振，血失所统，故现胃脘疼痛，头晕乏力，尿血等症；肾为先天之本，主藏精，腰为肾之府，肾精不足，阴虚内热，是以血阴受灼，亦病尿血，且腰痛腿软。脾主湿，肾主水，水液之代谢则赖脾之运化、肾之气化，若二脏受损，则水湿内停，溢于肌肤而为肿矣。祝氏深谙其机，故从脾肾论治，以补中益气、六味地黄二方先后天并治，加瞿麦、茜草、阿胶、侧柏叶、荷叶、白茅根、大蓟、小蓟、三七、益母草、花蕊石等凉血、化瘀、止血之品疗其血尿；其中瞿麦、益母草、白茅根，与白术、茯苓、泽泻、生黄芪等相伍又能利水退肿。精血同源，水血并治，脾肾共补，故效若桴鼓。

引自《祝谌予临证用方选粹》

医案三

施某，男，53岁，印尼华侨。1962年4月16日初诊，患者述：2个月前，开始右侧腰痛，尿血，经某医院X线摄片检查发现，右侧输尿管相当于第3腰椎之下缘处，有约0.8cm×0.5cm之结石阴影，同年3月又进行泌尿系静脉造影，结石下移至骨盆腔，估计距离输尿管口约5cm，因来求诊，疏以猪苓汤治之。处方：猪苓9克，茯苓9克，泽泻12克，滑石18克，阿胶9克。水煎服。1962年4月25日二诊：前方服14剂，小便血止，尿转短赤，仍腰痛。1周前，腹部X线平片检查，结石位置未动，改服下方：金钱草60克，滑石15克，石韦12克，冬葵子9克，海金沙12克，车前子12克，泽泻12克，茯苓9克。水煎服。上方服近20剂，结石排出，诸症消失而痊愈。

【按】 本案为岳美中治疗尿血验案之一。为湿热型尿路结石所致尿血证，先投猪苓汤，虽尿血止，但湿热未除，结石未下。虑其血止阴复，宜当专力清热利湿排石，易石韦散加减主之，结石终得以排出，诸症消失而愈。岳氏论对泌尿系结石的论治，形体壮实皆以祛石为主，善用三金（金钱草、海金沙、鸡内金）、二石（石韦、滑石）、王不留行、牛膝等。体虚者，则攻补兼施。

引自《古今名医医案赏析·岳美中医案》

医案四

黄某，男。2日前曾尿血2次，尿血后小便次数增多，眠、食均受影响，动则气促。其病在肾与膀胱。生阿胶30克（3次烊冲），苎麻根60克，五味子9克，牡丹皮9克，菟丝子15克，蚕茧20只，桑螵蛸15克。二诊：前2晚尿中混有血滴，小便次数减少，睡眠食欲均较好，唯皮肤发痒难受。生阿胶30克（烊冲），潞党参12克，蚕茧20只，五味子5克，覆盆子12克，枸杞子12克，山药12克，桑螵蛸12克，菟丝子18克。三诊：药后14天，尿血已止，步行仍气促。脊椎不能挺直，据述已14年矣。肉苁蓉18克，黄芪12克，阿胶30克（烊冲），枸杞子12克，党参12克，五味子5克，覆盆子12克，山药12克，桑螵蛸12克，菟丝子18克。四诊：诸恙悉减，原方加杜仲9克，川续断12克，狗脊18克。持续服用一段时间。

【按】 尿血病在下焦，丁甘仁所谓“肾阴不足，君相之火下移小肠，逼血下行”。此病人尿频，腰酸行动气促，15年前脊背即不能挺直，其为肾虚无疑。眠食均差，则与心脾亦有关。初诊一面滋阴降火止血，一面固摄肾气。二诊则重在两补脾肾，其皮肤发痒是血虚不荣，不宜套用风药。三诊血止，各方面情况俱有好转，乃用党参、黄芪、山药补脾，脾旺始能统血；肉苁蓉、枸杞子、菟丝子、覆盆子、五味子、桑螵蛸补肾，肾气足则摄纳有权。四诊加杜仲、川续断、狗脊兼治腰脊。叶天士曾说“毋见血而投凉”，盖血证亦有虚实、寒热之分。此案为虚证，故以补益脾肾为大法，仅初诊用凉性之牡丹皮、苎麻根。至于蚕茧既善止血，又有治消渴、尿频之效，此例用之颇合。

引自《章次公医术经验集》

医案五

马某，女，22岁。回族，未婚，运动员，住呼市回民区，1980年5月25日初诊。主诉：尿血、淋漓涩痛2个月。病史：2个月前患者曾小便频数，淋漓作痛，治愈后又因赛球而突然尿血，腰部酸痛。化验小便：红细胞满视野，有白细胞、脓球及蛋白等。初步诊断为肾盂肾炎。治疗经过：从开始尿血即用青霉素、链霉素，每日肌注，内服消炎利尿药，治疗2个月，血尿不减。现在症状及治疗：腰酸痛而困，周身乏力，头晕目眩，面色无华，小便频数，且颜色鲜红如血。饮食尚可，大便正常。脉沉弱而微数，苔白。此为下焦湿热，内结膀胱，阴络伤损。由于久患，造成阴虚，故以育阴利水兼止血之猪苓汤加味治之。猪苓10克，泽泻12克，云茯苓10克，阿胶10克（烊化），滑石15克，生地黄12克，车前子10克（布包），墨旱莲10克。水煎2次服，共服6剂。服2剂后，血尿减少，腰痛亦轻，6剂尽，看不见血尿。二诊时，因月经来潮，未验小便，又依前方服6剂，化验小便，蛋白微量。6月7日三诊，一切均好，惟呕恶不欲食，改用小柴胡汤2剂而愈。

【按】 尿血在《内经》中早有记载，称为“溲血”或“溺血”。所谓尿血，即血如水下。血淋与尿血，同是小便带血，鉴别点是：血淋出于膀胱或尿道，淋则淋涩作痛，血尿出于肾脏，路经膀胱，虽尿血而不疼痛。其病因同是热结下焦。《金匮要略·五脏风寒积聚病篇》中指出：“热在下焦则尿血。”血淋之证，多因热蓄肾与膀胱所致。肾与膀胱为表里，经脉相通，互相影响。此病初起是热结膀胱，其血溺出时，有淋漓不通之象，乃为实证。实证治愈，又因劳倦伤及肾脏，故腰部酸痛。此证多由肾虚亏损，下焦结热，或内脏损伤，妄行之血渗入胞中所致。况且又日久血尿不止，已造成肾阴亏虚，故尿色虽鲜艳而如尿长流，绝无滞碍，阴虚阳浮，上扰清窍，故头目瞑眩。当清热滋阴，兼用止血之药，故采用猪苓汤育阴利水而配以生地黄、墨旱莲、车前子滋阴兼清热之品以治之。此方即五苓散去肉桂、白术加阿胶育阴，滑石清热，以治少阴之水热，寓育阴于利水之中，为利小便之润剂。专治因下焦蓄热而致的阴络伤损的尿血、血淋。淡以渗湿，寒能胜热。茯苓甘淡渗脾肾之湿；猪苓甘淡，化气行水；泽泻咸寒胜热，利水通淋而补阴不足，兼泄肾与膀胱之蕴热；滑石甘淡而寒，体重降火，火熄血自不妄行；阿胶甘平滑润，既能通利水道，使热邪从小便下降，又能止血；生地黄滋阴降火；墨旱莲凉肾止血；车前子通利膀胱兼补肾窍。如此热减而血渐止。随后因呕恶不欲饮食，而改用小柴胡汤2剂治愈。

引自《李凤翔临证经验集》(www.xing528.com)

医案六

吴某，女，37岁，教师。1999年7月29日初诊。主诉：尿血1天。3天前从烟台来京旅游，坐火车劳累，加之天气炎热，出现尿频、尿急，昨天又出现尿血，月经后错，量色可。1956年曾患泌尿系感染一次。刻下症见：尿频、尿急，小便色深如浓酱油色，尿时尿道口痛，伴小腹坠胀，纳眠可，大便调。舌淡红，苔白，脉滑数。实验室检查，尿常规：血尿（咖啡色），白细胞（WBC）＞100，红细胞（RBC）＞300。辨证立法：膀胱湿热，灼伤血络。治宜清利湿热，凉血止血。方用八正散加减。处方：小蓟20克，生地黄30克，瞿麦15克，白茅根25克，车前草20克，醋柴胡20克，黄芩10克，木通10克，五味子20克，炒栀子10克，琥珀末2克（冲），甘草10克。5剂。水煎，每日1剂，分2次温服。医嘱：忌食辛辣刺激之品，多饮水，勿劳作。治疗经过：服上药3剂后尿色转淡，7剂后尿清，小腹坠胀消，小便时尿道口微感不适，尿常规（-），高倍镜下可见白细胞为0～1。上方减瞿麦、白茅根、琥珀，加滑石10克，太子参20克，乌药10克。再进5剂后，诸症皆消。

【按】 尿频、尿灼痛、尿血、脉滑数均为下焦湿热之证，结合病因应属湿热淋之血淋范畴。故治用八正散合经验方“五车黄醋”（五味子、车前子、黄芩、醋柴胡）清利湿热，加小蓟、白茅根、琥珀凉血止血。5剂见效，10剂治愈，可谓收效甚速。

引自《高忠英验案精选》

医案七

潘某，男，69岁，常州市潞城镇水庄底农民。初诊1997年8月10日。腰周围寒冷，已经五载，今年尤甚，逐渐延及右脚足跟，酸软无力，不利上下楼，并出现低热，小便呈黄酒色，甚时见血色，纳谷、大便尚可，脉滑，苔薄腻，舌质晦暗。分析病情，肾虚膀胱热，似为易见，但以舌质看，尤其如此年龄，病非一般，暗藏危机！姑为壮腰清利安络。嘱去医院检查，进一步明确病情。独活15克，桑寄生15克，炒生地黄20克，赤茯苓15克，瞿麦15克，萹蓄15克，六一散20克（包），淮牛膝15克，蒲黄炭15克（包），土贝母15克，当归10克，贯众30克，白花蛇舌草30克，鲜车前草5株（打），5剂。又见血尿，小便涩，另用鲜牛膝草连根500克，鲜车前草250克，打汁，略温，一日服尽，连服三五日，利尿血止为效。二诊：上药连续服用。20剂，诸症平稳，要求改为丸方，便于农忙继服。丸方：独活100克，桑寄生150克，炒川续断100克，淮牛膝100克，大生地黄150克，当归100克，女贞子150克，墨旱莲100克，血余炭150克，蒲黄炭100克，牡丹皮100克，黄柏100克，赤茯苓100克，阿胶珠100克，飞滑石100克，莲须100克，太子参150克，麦冬150克，车前子100克，陈皮100克。上药共为末，另用白花蛇舌草、贯众各150克，煎浓汤泛丸。三诊：11月18日。上药服完，诸症见轻，低热亦退，小便亦无赤色，纳谷睡眠均可。医院检查：肾脏无明显异常，但确诊为膀胱癌。病人情绪尚稳定，为处煎丸二方。煎方：独活15克，桑寄生15克，炒川续断15克，炒生地黄20克，当归10克，生黄芪15克，赤茯苓15克，瞿麦15克，萹蓄15克，六一散20克（包），蒲黄炭10克（包），淮牛膝15克，炙杜仲15克，浙贝母（因无土贝母）15克，白花蛇舌草30克，石见穿30克，5剂。丸方：独活100克，桑寄生100克，炒川续断100克，牛膝100克，炙杜仲100克，川芎70克，当归100克，党参150克。上药共为末，另用野黑豆150克，焦神曲150克，煎浓汤泛丸。1998年7月25日，小便骤然见血，已连续两三天，来电询问是否病变了，如何处理？其余尚然平稳。嘱用牡丹皮20克，益元散包30克，失笑散30克，3种药浓煎另服，并以此汤送服丸药。后又尿清、血止。病人至今尚健在，没有恶化。1999年2月11日来函贺春节，录其一段话，很有意思，可知近况。“去年7月25日骤然小便见血，幸在电话中得到处理办法，那3种药（即牡丹皮、益元散、失笑散）真灵，当天煎服，4小时后即见奇效，小便清澈。共服8剂，小便完全恢复正常。从初诊到现在为止，煎药已经服用190剂；丸药已经泛7料，每料2.5千克。土牛膝草、车前草汁，服过1000多克。现时还在服用丸药，从不间断。腰周围寒冷症状，已经减去一半，小便（除有几次出血外）基本正常。膀胱部位亦无不适。身体状况，胃纳尚佳，睡眠充足，精神愉快，从未有过感冒发热等；惟在体力上较差一些而已”。2000年5月，家属来宁就诊，据述潘老尚在继续服用上药，生活起居亦可。

引自《中国百年百名中医临床家丛书-丁光迪》

医案八

周某，女，48岁。1981年11月29日初诊。血尿数天。患者解肉眼血尿已数日，伴小腹胀坠，检查尿常规，镜下满布红细胞。诊得舌质淡红，脉虚沉细。诊为尿血，证属气虚下陷。治宜升举中气，止血祛瘀。方用补中益气汤化裁。处方：党参20克，白术6克，黄芪20克，升麻10克，柴胡5克，大枣15克，阿胶10克（烊化），陈皮5克，田三七末3克（冲服），当归5克，炙甘草5克。水煎服，每日1剂，连服3剂。服药后血尿止，小肚胀坠消失，检查尿常规正常。1982年5月随访，未见复发。

【按】 尿血，尿道痛者为血淋，不痛者为溺血。夫血随气行，气行则血行，气止则血止，气虚则血脱。本例脉虚沉细，舌淡红，显系气血两虚而以气虚为主。在治疗上取补中益气汤以升补中气，使气不下陷，可使溺血止而小肚胀坠消除。辅以阿胶珠止血补血，田三七末止血消瘀，故能收效迅速。

引自《中国百年百名中医临床家丛书-林沛湘》

医案九

王某，男，21岁。初诊：1992年3月2日。主诉：发现血尿4天。1周前曾感冒，咽痒声嘶，服感冒药（具体不详）后，于4天前感腰部隐痛，尚无尿频尿急，但见血尿，尿检红细胞（）。5年前亦因感冒3天后出现血尿。尿检：红细胞。白细胞少许，蛋白痕迹。诊查：面色不华，咽部仍有不适感，腰酸隐痛，无尿频尿急，两肾区无明显叩痛；舌质淡红，苔薄黄；脉细。尿检：红细胞，白细胞少许。B超检查双肾、输尿管和膀胱未发现结石。辨证：外感风热之邪，热移下焦，蓄于肾及膀胱，热伤血络则尿血。中医诊断：血证（尿血、热移下焦）。西医诊断：血尿待查①尿路感染；②其他待排。治则：清热疏表，凉血止血。处方：金银花15克，连翘12克，蝉蜕6克，紫苏梗12克（后下），淡竹叶12克，白茅根15克，炒小蓟15克，鸭跖草15克，茜草30克，车前草15克，凤尾草20克，牡丹皮9克，炒陈皮9克，炒谷芽、麦芽各18克。5剂。二诊：表邪解，血尿亦止。尿检正常。寐况欠佳，有时腰酸、苔薄黄、根略腻。前意增损。上方去连翘、蝉蜕、紫苏梗、小蓟、茜草、牡丹皮，加炒黄芩12克，炒酸枣仁12克，首乌藤15克，炒狗脊30克，炒杜仲15克。14剂。三诊：2次复查尿液均正常，腰酸有好转，寐况亦改善，面色仍较苍白；苔薄白；脉细。继以益气健脾调理。处方：党参15克，炒白术9克，茯苓15克，生薏苡仁30克，炒白芍9克，制黄精15克，枸杞子9克，淡竹叶12克，神曲12克，炒陈皮9克，大枣10克。7剂。

【按】 本例5年中先后2次血尿，皆于感冒三四天后出现。其面色苍白少华。杨氏认为患者系正虚不能抗御外邪，邪热下注肾与膀胱灼伤血络而致尿血，故先予疏风清宣凉血之品以治外感邪热，血止后继用益气健脾补肾淡渗调理善后。

引自《中国百年百名中医临床家丛书-杨继荪》

医案十

林某，男，38岁，空军飞行员。初诊日期1966年2月19日：于1962年开始每5～6个月发作1次尿血，因别无所苦，未予重视。但自今年1月16日尿血加重，服止血药不见效，方到医院检查，但经协和、301、北医等医院行膀胱镜、肾盂造影等检查均未见异常。查尿为血尿，色鲜红，红细胞满视野，尿蛋白（），怀疑肾癌，但又通过其他检查，未能确诊。舌苔白，脉细弦。胡老以芎归胶艾汤合桂枝茯苓丸：生地黄一两，当归三钱，桃仁三钱，牡丹皮三钱，桂枝三钱，白芍三钱，茯苓三钱，泽泻三钱，阿胶三钱，艾叶一钱，生薏苡仁八钱。结果：上药服3剂，尿色变淡，而出现小血块。服7剂后，尿中血块消失，查尿蛋白（-），红细胞（-），因有效连续服30剂。4月10日来请教胡老今后治疗，胡老谓：即无尿血亦无症状，可停药，若有反复可再来诊。

【按】 此是无痛尿血，当首先怀疑癌症，但各项检查未能确诊，西医诊断确实不明。而中医辨证因无症状，也无从下手，曾问胡老何从辨证，胡老指示两点，一是尿血色鲜红多为热；一是尿血已久多为瘀，故拟芎归胶艾汤合桂枝茯苓丸加生薏苡仁补虚凉血、祛瘀活血一试。有者求之，无者求之。真乃医者，意也。

引自《中国百年百名中医临床家丛书-胡希恕》