内科临证医案：便血治疗效果显著！

十三、便　血

医案一

杨某，女，23岁。西安市某木器厂工人。便血伴少腹胀痛3个月余，曾在某医院行乙状结肠镜检，确诊为溃疡性出血性结肠炎。住院治疗2个月未见显效，转外科拟手术探查，家属及本人暂不同意，故于1978年4月8日找中医诊治。初诊：患者少腹胀痛，里急后重，便溏不爽，每日七八次，甚则10余次，往往伴有下血，但血量多少不一，除针药并治外，先后已输血2000m1。诊其六脉沉涩，舌黯苔薄。辨证：湿热日久，气滞血瘀。治法：和血止血，理气祛瘀。处方：槐花30克，地榆30克，丹参15克，当归10克，焦山楂30克，三七3克（冲服），枳壳10克，荔枝核15克，佛手10克，麦芽12克，五味子10克，肉苁蓉15克。服法：每日1剂，水煎分2次饭前服。上方加减共服14剂，便血已止，症状改善，惟觉胃脘不适，腹胀，五心烦热，月经不调。于4月25日收住入院，继用归脾汤、八珍汤等调理10天，诸症改善并再未便血。

【按】 本案为张学文治疗便血验案之一。便血原因甚多，病因必须查明。此例病人属西医溃疡性结肠炎出血，中医辨证为湿热瘀滞肠中所致。此时既有出血，又有少腹胀痛，里急后重，便溏不爽，脉沉涩，舌黯等气血瘀滞之证，症情错综复杂。若单一寒凉清泻湿热以止血，必致气血瘀滞更甚；若仅理气活血化瘀，必使出血不止。张氏标本兼顾，治疗以大量槐花、地榆清肠湿热止血；丹参、当归、三七养血治血、化瘀止血；枳壳、荔枝核、佛手行气消胀；焦山楂、麦芽以消导和中；肾司二便，故用五味子补肾固本，酸敛气阴，并防理气活血太过；肉苁蓉补肾润肠通便。全方标本兼顾，气血并调，故收显著疗效。此案足见张氏精于辨证、法从证出、灵活用药的临床经验。

引自《古今名医医案赏析·张学文医案》

医案二

屈某，女，57岁，教师。初诊（2004年6月5日）。主诉：反复大便带血4年余，加重半年。患者11年前因饮食不慎后出现大便解脓液，继而出现大便带血，色鲜红，量多，腹隐痛，时而腹泻。在当地服中西药物治疗后病情反复不愈。半年前症状加重，始而大便结燥，随后大便与血液混合而下，去当地医院治疗无效，4天前在我院消化科住院，诊断为溃疡性结肠炎。经抗感染、止血治疗仍无效。现症：胃脘烧灼感，知饥但食后腹胀，腹痛，小腹痛，大便带血，每日达10余次，血色鲜红，舌淡红，苔白腻厚，脉沉细。辅助检查：肠镜：溃疡性结肠炎。西医诊断：溃疡性结肠炎。中医诊断：便血（脾肾阳虚）。辨治：患者年已五十有七，反复便血4年，经久不愈，自然耗伤气血，最终损伤阳气。脾肾阳虚，肾阳虚则脾土不温，脾主统血，脾虚则血失所统，形成先便后血之远血证。脾虚失运化，故纳呆，脘痞。拟《金匮》之黄土汤加止血之药。伏龙肝30克，党参24克，炮姜9克，制川大黄9克，葛根15克，赭石15克，旋覆花12克，炙甘草9克，苍术、白术各15克，地榆12克，杭白芍24克，川黄连3克，全当归6克，荆芥6克，乌梅9克，吴茱萸4克，制附子（先煎）6克，大枣20克。10剂。每日1剂，水煎服。二诊（2004年6月21日）：患者服黄土汤后，大便带血有所减少，左胁及胃脘胀，食后脘痞，大便日数次，舌淡红，苔白腻，脉沉。脾胃为人体后天之本，气血生化之源，脾肾阳虚，脾不统血则便血。脾不生血，则血更虚，治疗需阴阳兼顾。前方加阿胶10克，麦冬3克。10剂。每日1剂，水煎服。三诊（2004年7月4日）：患者服药后大便已无出血，进食有增，仍感脘腹痞，大便日1～2行，成形，舌淡红，苔白腻，脉沉。此数年顽疾，损伤正气，兼因年老之人，正气本亏，当从脾胃着手，缓缓调理。脾胃健，后天之化生足。“正气存内邪不可干”矣。守方10剂。每日1剂，水煎服。

【按】 便血即自大便而下，或在便前，或在便后，或单纯下血，或血便混杂。便血的发生，多由胃肠湿热，或脾胃虚寒，胃肠脉络受损，以致血液下渗肠道所致。治疗宜：清化湿热，或益气补脾。患者早年因饮食不慎，湿热蕴结肠道，灼伤阴络，血渗肠中，病久则耗伤气阴，终致脾肾双亏。故以黄土汤温阳益气止血。用药中既温补脾肾阳气，又滋补肝脾阴血，温而不燥，止血而不留瘀。方中制附子、苍术、白术、甘草、吴茱萸、党参温补脾阳；当归、白芍、大枣养血生血；地榆、荆芥炭、炮姜止血；乌梅、白芍酸甘化阴；白芍、甘草缓急止痛；葛根升清；赭石、旋覆花降逆平肝；制川大黄凉血、清热、止血；反佐川黄连、吴茱萸清热温中，燥湿，还防药物温燥。中医用生大黄治疗消化道出血功效显著。二诊后加用阿胶、麦冬以加强益阴养血，多年之疾迅速见效。

引自《戴裕光医案医话集》

医案三

南某，男性，38岁，干部。1973年7月30日初诊：长期便血，劳则加重，腰痛，乏力，头晕。西医诊断为结肠息肉，大便常规化验红细胞（）、脓细胞（+）。脉沉虚，舌红苔灰黑。此属三焦湿热壅盛之证，尤以下焦为甚。拟用黄连阿胶汤、黄土汤合方加味治之。处方：黄连3克，黄芩9克，白芍9克，阿胶9克，鸡子黄2个，仙鹤草9克，白术9克，附子3克，甘草9克，生地黄9克，炒地榆15克，炒槐花9克。3剂，隔日1剂。1973年8月9日二诊：药后便血减少，便后下血为紫红色，脉洪无力，舌色紫暗。原方用伏龙肝120克煮水澄清煎药。3剂，隔日1剂。1973年8月23日三诊：药后便血停止，仍感腰痛，乏力，头晕，苔微黄。原方加石斛9克，玉竹9克，以助滋阴调养。

【按】 便血属阴络损伤，病在大肠的便血多属湿热。舌心苔灰黑，为湿热壅盛之象；便血日久，劳则加重，脉象沉虚，为元气内伤之候。刘老处方以黄连阿胶汤、黄土汤合方，加仙鹤草、炒地榆、炒槐花为治。黄连阿胶汤，治真阴欲竭、邪火炽盛之证，阿胶合黄连滋补而不腻，黄芩、黄连得鸡子黄清热而不燥，对于此证，最为适宜。黄土汤为治血证名方，初诊时，因伏龙肝不好找到，所以未列。生地黄、阿胶、黄芩入肝治血热，白术、甘草、附子挟阳补脾治本虚，也很适合本证。加味各药，皆止血之品。3剂以后，便血减少，脉象由虚转洪，舌色由灰黑变紫暗，所下之血紫红色，都说明此例便血是湿热所致。因血未全止，所以二诊时，继用原方，加伏龙肝120克，煎汤澄清后去渣，用其清水下药。3剂后，便血全止，仍感腰痛、乏力、头晕、苔微黄，系阴分亏损的原因，乃于原方中加石斛、玉竹各9克，用以滋补阴虚，结果疾病得安。

引自《刘星元医案医论》

医案四

倪某，男。作慢性痢治，其血量虽少，而总是不能根除。原来出血之因在痔，痔不能愈，血当不能止。油当归12克，棉花子12克，桑椹24克，仙鹤草18克，黑芝麻15克，制何首乌9克，炙甘草6克。

【按】 大便中经常杂有血液，并有后重感，作慢性痢疾治疗，又能取得一些效果，这原是临床上的一般诊治步骤。但久治不能根除，便需进一步检查，排除其他疾患，如痔、直肠癌、直肠息肉等。既经确诊为痔所引起，就当侧重治痔；痔愈则便血自止。先生当年在医案中总是时时引导后学在临证察病时，不要就事论事，应付了事，如果效果不好，就要多问几个为什么，从多方面考虑，深入探求病因，作出正确处理。这种辨证与辨病相结合的诊疗方法，是很可取的。处方中棉花子能补虚、止血，善治肠风下血、痔瘘、血崩、肠疾等症。

引自《章次公医术经验集》

医案五

萧某，男，68岁。初诊（1978年1月24日）。久有胃病史。近因情志悲忧，胃痛复发，便下黑血，并有低热，胁胀脘痞，嗳气较舒，舌红，脉弦。证属肝郁克土，血热离经。治宜疏肝解郁，平本止血。柴胡4.5克，牡丹皮9克，黑栀子9克，炒白芍9克，炙甘草3克，藕节炭9克，薄荷3克，紫苏梗9克，枳壳4.5克，地榆炭9克。7剂。二诊（1月31日）：便血已止，气郁较舒，胃痛不作，低热亦平，但大便转秘，唇口稍干。肝胃郁火还须疏解，高年用药当须轻清。全瓜蒌12克，柴胡4.5克，炒白芍9克，牡丹皮9克，黑栀子9克，紫苏梗9克，炙甘草3克，麻仁12克，川石斛9克，陈皮3克。7剂。服后诸症均安。

【按】 本例之出血，起于情志刺激，悲忧肝郁，气郁化火，木横犯土。故治以丹栀逍遥加减。方以柴胡、薄荷疏肝而顺其条达之性，牡丹皮、山栀子清热而平其内郁之火，白芍、甘草缓急止痛，枳壳、紫苏梗行气除胀，另加藕节、地榆二炭凉血止血。二诊仍步原法，略减疏解之药，而增以润降之品，遂应手获得良效。

引自《董延瑶医案》

医案六

黄某，男，33岁。1992年7月22日初诊。排黑便2天。病人于前天早上发现大便为黑色，油亮稀烂如柏油样。2天里排此样大便6次，总量约1000毫升。伴头晕眼花，乏力心悸，出虚汗等症。昨天曾到医院诊治，因惧怕打针治疗，故今天转中医医治。病前3个月有胃脘痛病史，但未做过相应检查。诊见面色苍白，精神不佳，舌质淡，舌苔白腻，脉虚细数。血常规：血红蛋白81g/L，红细胞3.02×10¹²/L。大便隐血（）。中医诊断为便血，证属脾胃虚弱，脾失统血。西医诊断为上消化道出血。治宜健脾和胃，活血止血。方用异功散加味，处方：党参15克，白术10克，茯苓15克，陈皮3克，炙甘草7克，百合30克，乌药7克，白芍10克，田七末3克（冲服）。3剂。水煎服，每日1剂。上药服用3剂后，大便颜色转黄，成形。复查大便隐血为阴性。继续守方治疗1周，在此期间2次查大便隐血均为阴性。(www.xing528.com)

【按】 便血的基本病理变化是血液不循常道，溢于血脉之外。出血之病证，既有出血，也有瘀血，治疗出血也应同时消瘀。不论是么原因引起的出血病证，林氏都善用田七来治疗，其谓田七一药，既可止血，善消瘀，还可养血，其性比较丰和，不动血，不耗气，不伤阴，是治疗出血病证的要药。导致便血的病因很多，证候各异。治疗出血除止血之外，辨别其不同的证候以治之。本于即为脾胃虚弱，使脾气失于统血，故治疗以益气健脾为主。方中用药如前述一样，坚持了宁血而不动血的原则。

引自《中国百年百名中医临床家丛书-林沛湘》

医案七

某女，33岁，住湖北省江陵县农村，教师。1971年10月某日就诊。发病半个月，大便下血，血色鲜红，全身乏力，少气，口唇淡，面色白，脉虚弱。乃络脉损伤，血出后阴。治宜养血行血止血，佐以益气。借用胶艾汤加味：生地黄18克，当归10克，炙甘草10克，川芎10克，白芍10克，炒白术10克，党参10克，干艾叶10克，炙黄芪10克，阿胶10克（烊化）。上10味，以适量水先煎前9味，汤成去渣取汁，纳阿胶于药汁中烊化，搅匀温服，每日2次。

【按】 《灵枢·百病始生》中说：“起居不节，用力过度，则络脉伤……阴络伤则血内溢，血内溢则后血。”阴络损伤，血溢络外，自后阴漏泄而出，是为大便下血。血虚少则无以华色，故口唇淡而面色白。血为气之府，有载气之用，血虚则气失其载，亦为之不足，故见少气而全身乏力。气血不足，则脉见虚弱。借用胶艾汤方滋阴补血，止血活络，导血复行于经络。《素问·生气通天论篇》中说：“阴者藏精而起亟也，阳者卫外而为固也。”加党参、黄芪、白术益气而同血，以血为阴而气为阳也。

引自《中国百年百名中医临床家丛书-李今庸》

医案八

王某，女，21岁，农民，五台县人。门诊号：67841。1973年4月29口初诊：大便下血已月余，先便后血，血色不鲜，全身无力，面色白，食欲欠佳，大便偏溏，小便尚可，月经忽前忽后不调，舌淡苔白，脉象沉弱。此属中焦虚寒，脾不统血，所谓“远血”也。治以健脾温寒，养血止血。仿《金匮》之黄土汤之意，处方：当归15克，乌梅3枚，白术15克，生地黄18克，阿胶10克，黑地榆10克，椿白皮12克，甘草6克，炒黄芩6克，伏龙肝120克。水煎服。5月2日二诊：上方2剂后，大便出血显著好转，偶然见血，量已很少，食欲、睡眠、精神均可，唯大便仍偏溏，脉沉弱。上方当归减为10克。继服2剂，诸症痊愈。1978年4月随访：治愈后，身体健康，再未便血。

【按】 便血一证《内经》中谓之“结阴”。《金匮要略》分为“远血”“近血”。张景岳指出：“血在便后来者，其来远，远者或在小肠或在胃”，“血在便前来者，其来近，近者或在广肠，或在肛门。”《金匮要略》中曰：“下血，先便后血，此远血也，黄土汤主之。”本案先便后血，又兼血色不鲜而黯，全身乏力，面色白，便溏，舌淡，脉沉弱等，皆为中焦虚寒，脾不统血之象。但无畏寒、神疲、肢冷等阳虚征象，故原方去附子之大辛大热。用大量伏龙肝，性温入脾，善于止血祛寒，合白术、甘草健脾行气，脾行统摄之权，则血不离经妄行。当归、生地黄、阿胶养血止血，地榆、椿白皮、乌梅固涩止血。药证相合，故4剂而痊。

引自《中国百年百名中医临床家丛书-张子琳》

医案九

陈某，男。一诊，6月22日。四日来泻血盈盆，心悸荡漾，眩晕昏花，如在云雾，心中嘈饥，腰酸如解，手指清冷不暖，脉虚细软涩，舌淡白而嫩。阳不温化，气不摄纳，血不归经，有此三者，脏血不藏而暴脱于下也。去血过多，势必气失依附，于是喘冒浮肿，皆不可忽。炮姜炭三钱，炙甘草二钱，潞党参三钱，白术炭三钱，当归炭六钱，甜肉桂三钱，大熟地黄六钱，荷叶炭四钱，陈艾叶炭一钱，侧柏叶四钱，牡蛎一两二钱。另：赤石脂一两二钱，禹余粮一两二钱，煎汤代水。2剂。二诊（6月24日）：脉濡细而涩，舌淡白而嫩，夫血为阴，气为阳，阴血统藏，须赖阳气固密。故大出血者，当急顾其阳，此要诀也。前服温阳益气，固涩大肠，便血已减。再参甘酸固纳。潞党参五钱，炮姜炭二钱，炒白术三钱，炙鬼箭羽二钱，当归炭六钱，荷叶炭四钱，陈艾叶炭二钱，山茱萸四钱，菟丝子四钱，大熟地黄六钱，鹿角八钱。另：赤石脂、禹余粮各一两二钱。煎汤代水，2剂。三诊（6月28日）：便血后，阳虚渐复，阴血难充，手足已转温暖，尚感头昏目花，夜寐神不守舍，肢体虚软乏力，舌淡脉细。以缓调为宜，从脾肾论治。潞党参五钱，大熟地黄六钱，当归四钱，鹿角胶四钱，菟丝子四钱，甘枸杞子四钱，山茱萸四钱，生白芍三钱，茯神五钱。5剂。

【按】 本案由于便血过多，引起阳虚气脱。“阳不温化，气不摄纳，血不归经”，是本案病机的三个主要方面。“有形之血，不能速生，无形之气，所当急固”。张景岳说：“血脱之甚，气亦随之，因至厥逆昏愦者，速当益气以固生机。”故提出用六味回阳饮温阳益气。本案宗其意而化裁之，在理中汤基础上加熟地黄、当归、肉桂，一面补益中焦阳气，一面温养营阴，又加上赤石脂禹余汤甘温收涩，固肠止血，也是经方活用的一个实例。处方严谨，深得景岳补法的要旨。

引自《中国百年百名中医临床家丛书-宋爱人》

医案十

苗某，女，58岁。患者大便后流鲜血，或无大便亦流大量鲜血。每次流血量约1～2茶碗之多，每日2～3次，已20余日。两少腹有隐痛，自觉头晕心慌，气短自汗，脸肿，饮食尚可，素有失眠及关节疼痛，月经已停止2年。脉沉数，舌微淡无苔，《内经》中谓：“结阴者，便血一升，再结二升，三结三升。”以阴气内结，不得外行，血无所禀，渗入肠间，今去血过多，治宜温养脾肾，方用《金匮要略》之黄土汤加味：熟地黄一两，白术六钱，炙甘草六钱，黑附子三钱，黄芩二钱，阿胶五钱，侧柏叶三钱（炒），黄土二两。用开水泡黄土，澄清取水煎药，服2剂。复诊时，服上方已有好转，昨日大便3次，只有1次流血，今日又便后流血1次，仍有心跳气短，已无头晕及自汗出，饮食尚可，眠佳，舌无苔，脉仍沉数，原方再服3剂。三诊便血已很少，心跳气短亦减，舌薄苔微黄，脉如前。此证血虽渐止，但日久伤血，中气亦伤，仍宜益气滋阴补血以资善后。处方：生黄芪五钱，当归二钱，干地黄四钱，东阿胶三钱，甘草二钱，生地榆二钱，侧柏叶二钱（炒），枯黄芩一钱五分，炒槐花二钱，地骨皮二钱。5剂。3个月后随访，未再便血，心跳气短亦较前为佳。

【按】 古之所谓结阴，即今日所谓便血。《金匮要略》中曰：“下血，先便后血，此远血也，黄土汤主之。”黄土性温入脾，合白术、附子以复健行之气，血得温即循经而行；又用阿胶、地黄、甘草，滋肾以益脱竭之血。又虑辛温之品，易致出血，故又以黄芩之苦寒制之，本例采用全方再加侧柏叶，增强止血作用。善用经方者，常能应手而效。

引自《中国百年百名中医临床家丛书-蒲辅周》

医案十一

周某，女，42岁。初诊：1991年11月7日。代诉：因黑便3天于11月1日入院，入院前排柏油样大便3次，每次约750克，质稀，解大便后感头晕乏力。入院时检查：面色苍黄，胃脘部略有压痛，肝脾未及，肠鸣音略亢，舌质红，苔黄腻，脉细数。血色素61g/L，血沉3mm/h，血糖4.7mmo1/L，谷丙转氨酶正常，白蛋白2.1，球蛋白2.8，乙肝三项系阴性。心电图示：轻度T波改变。入院诊断：上消化道出血，胃、十二指肠消化性溃疡（？）；中医诊断：血证，远血（湿热蕴结肠胃）。给予氨甲苯酸、酚磺乙胺（止血敏）静脉注射，雷尼替丁、氨苄西林、氯唑西林静脉滴注，706代血浆及输血400毫升，并用中药苏木合剂加味煎汤服用。入院3天中未排大便，但继之发热，体温39.6℃，上腹部压痛，昨日1次排大便800克左右，质稀、色黑，排大便后昏厥约1分钟，经旁人抬至床上平卧后清醒。因黑便、晕厥伴发热，请杨氏会诊。诊查：面色苍白如纸，神情淡漠，上腹部有压痛，舌质淡白、苔黄而腻，脉细数。心率128次/分，血压75/45mmHg（10/6千帕），体温38.6℃（汗出），血色素28克/升，白细胞3.3×10⁹/L，血小板56×10⁹/L。辨证：气不摄血，留瘀热蕴。中医诊断：①血证、便血（气虚夹瘀热）；②脱证（气不摄血、热迫血溢）。西医诊断：①上消化道出血（糜烂性出血性胃炎）；②失血性休克。治则：补气固脱，清热祛瘀。处方：人参20克急炖120毫升，大黄8克泡汁60毫升，和匀分2次1日服完。同时做胃镜检查，输血800毫升，备血400毫升。胃镜示：出血糜烂性胃炎（胃窦部为主），贫血性胃黏膜改变。经综合处理后便血渐止，血压稳定，次日体温下降至正常，继以人参3克另炖，白及粉7克吞服，每日2次。续服5日。复诊：5日后。大便正常。色转黄，日行1次。舌质红、苔净，脉细。血色素80克/升。继以益气养血调理。处方：太子参30克，炒白术9克，麦冬15克，炒当归9克，生黄芪15克，海螵蛸18克，浙贝母15克，陈皮9克，川石斛18克，阿胶珠12克，蒲公英30克，鸡内金9克。7剂。

【按】 患者上消化道出血，血色素降至28克。经西药止血等处理，出血虽止，但因肠道积血未能及时清除，尚有热蕴留瘀，故又迫血外溢。由于出血量大，气随血脱而出现脱证。急用人参独参汤益气摄血固脱，佐大黄清热去瘀生新，本标并施，又结合输血等综合治疗，故能迅即血止，病情转危为安。

引自《中国百年百名中医临床家丛书-杨继荪》