治疗痰饮从肺脾肾入手，结核性干性胸膜炎的确诊及处理

五、痰　饮

医案一

曹某，男，18岁，农民。10多天来咳嗽、气短，咳时牵胸胁疼痛，尤以左侧明显，只能向左侧卧，走路则喘，口干不欲多饮，食欲不振，二便尚调。舌苔薄、浅黄，脉象沉细数。西医学检查：左胸叩诊实音，心浊音界消失。心脏右移，在胸骨右侧才可听到心音，未闻杂音。胸部X线透视：左侧渗出性胸膜炎、左胸腔积液，纵隔被迫右移。四诊合参，诊为悬饮。治以消饮逐水之法，用源堤归壑汤稍事加减。处方：全瓜蒌30克，川花椒9克，桑白皮12克，葶苈子9克，广橘红9克，泽泻12克，猪苓15克，茯苓15克，车前子12克（布包），杏仁9克，枳壳9克。水煎服，5剂。二诊时，诸症略减轻，上方去橘红，加桂枝5克，冬瓜皮30克。15剂。服药后，小便显著增多，自云曾有一夜排尿一大盆，5剂药服完后，已不咳不喘，能平卧及向两侧卧，心脏听诊已复位。又服5剂，诸症消失，食欲增加，每日可吃500克，已能干农活。仍投第二诊方，前后共服10剂。2个月后X线胸透：胸水完全消失。以后追访，体健，正在干农活。

【按】 一般来说，痰饮源于肾、动于脾、贮于肺，治疗痰饮要从肺、脾、肾入手。治肺是“导水必自高源”，治脾是“筑以防堤”，治肾是“使水归其壑”；所以要顺气、化湿、利水。对于水饮结积久者，还要兼用消饮破痰之剂攻之。前人有“治饮之法，顺气为先，分导次之，气顺则津液流通，痰饮运下，自小便而出”的经验。又有“及其结而成坚癖，则兼以消痰破饮之剂以攻之”的主张。《金匮要略》中虽有治悬饮的十枣汤，但因其药有毒性，攻力猛峻，不适于常服及体弱者。笔者根据其多年临床经验，参《医醇义》之椒目瓜蒌汤方，加重其用量增减其药味，组拟成源堤归壑汤。方中用川花椒、瓜蒌、葶苈子、桑白皮，逐水消饮；以杏仁、枳壳、橘红顺气、降逆、化痰；茯苓、冬瓜皮，利湿健脾；又以泽泻、猪苓、车前子，导水下行自小便而出。《金匮要略》中指出，治疗痰饮“当以温药和之”，故又加桂枝助阳化气以导利水饮从膀胱气化而出，实践证明，于方中加入桂枝后，患者的小便量明显增多。本方采用了“导水必自高源”的精神，从治肺（顺气、消痰饮）入手，结合利水（治肾）、化湿（治脾），并运用“以温药和之”的经验，屡用于临床，均取得了满意的效果。

引自《树德中医内科》

医案二

王某，男，27岁。1965年3月24日初诊。患者有结核病史。1964年春，曾有右胸侧腋下部剧痛发作，深呼吸时疼痛加剧，伴有低声咳嗽。经某市人民医院确诊为结核性干性胸膜炎。给予异烟肼配合镇痛药，治疗数月后诸症悉平。又继服异烟肼3个月停药。1965年3月初，患者又感胸侧部疼痛，右背部亦有引痛，发热、咳嗽又作。近1周来，发热明显，兼见恶寒，肢冷，汗出，体虚肢乏，精神萎顿，食减，并略感呼吸急促。右胸侧位X线片，显示有中等量以上的胸腔积液，纵隔位置尚未见明显改变，诊断为结核性渗出性胸膜炎。该院医师建议抽胸腔积液并住院治疗。因限于条件，患者对频抽胸腔积液又有顾虑，遂请余氏疏为治。诊见面色微现青黯，右胸肋间隙饱满，叩诊：胸腔积液体征。肝上界未能叩出。呼吸34次/分，脉搏102次/分，体温38.9℃。其脉双手弦数，舌体胖嫩，苔薄白微黄。病属悬饮，治当以逐饮为大法。方用破积导饮丸（《杂病源流犀烛》方）加减：木香4.5克（打），槟榔15克，青皮、陈皮各6克，黑牵牛子、白牵牛子各9克，枳实、三棱、莪术、半夏、川楝子、防己、干姜各9克，神曲、茯苓各15克，泽泻12克，甘草9克。每日1剂，水煎服。先连服10剂，休息1～2天后，继服10剂。4月中旬二诊：用上方后，排尿量有明显增多，或泻稀便，量亦较多，体温于服药半个月左右退至正常，胸、背部疼痛明显减轻，咳嗽亦见好转，自觉呼吸较前爽利畅快。胃纳较差，有时仍感胸闷不适。脉象微弦，苔薄白。本着效不更方的原则，以上方去防己、川楝子，加谷芽、麦芽各9克，怀山药12克。再服20剂（服法同前）。5月上旬三诊：服上方后，诸症续见减轻，偶有右胸部微痛发作。前天去医院作X线检查，仅遗留少量积液。投下药以善后：木香18克，槟榔36克，青皮、陈皮各21克，枳壳、三棱、莪术、半夏、神曲、麦芽、茯苓、干姜、泽泻各30克，黑牵牛子、白牵牛子各36克，甘草24克，巴豆15粒（去油）。共研细末，水泛为丸如梧桐子大，每服6克，每日2次，温开水送服。后接患者来信云：服上述丸药2料后，诸症悉痊，体力亦渐恢复。经医院胸透复查，除胸膜显稍厚外，胸腔积液已全部吸收。后劝患者接服异烟肼1年，未见再发。

【按】 本案为余瀛鳌治疗痰饮验案之一。悬饮一证，相当于渗出性胸膜炎，临床以结核性最为多见。汉·张仲景以十枣汤治之。但十枣汤、控涎丹辈，药力峻猛有毒，用之不慎，可能造成流弊。清·沈金鳌《杂病源流犀浊》的破积导饮丸，主治“饮水成积，胸胁引痛，沥沥有声”，从证候分析，当属悬饮。此案用该方只是略作加减，而未变其法。初以汤剂治疗时，未用巴豆，是考虑患者胃气弱、食减，恐不胜药力。复诊调整处方时，加入健脾开胃之品，末以此方加减，水泛为丸治之。“丸者缓也”，症势轻缓，可改丸剂收功，方药组成大致与沈氏原方同，其中巴豆用量略减，在制法上强调“去油”，使其毒性大减。是故丸方虽有巴豆，而全方药性并不峻猛，对继续驱除胸腔积液，巩固疗效，实有裨益。此案可见余氏运用前人方剂，灵活变通之经验，颇有实用和借鉴意义。

引自《古今名医医案赏析》

医案三

刘某，女，24岁。初诊：素患痰饮证，近因感受外邪而加重，在某医院X线拍片确诊为“自发性气胸”，住院月余，经穿刺抽气配合抗生素点滴等疗法未效，转而求治于中医。患者呈慢性病容，症见胸脘满闷，呼吸困难，昼夜不得平卧，外形微肿，心悸失眠，小便不利，食纳不佳，时而作呕，精神疲惫，头晕疼痛，目眩，查舌质淡，苔白厚腻，舌边有齿痕，脉弦细。辨为痰饮，证属脾虚湿盛，支饮阻肺，肺气不利。治宜健脾利水，泻肺逐饮，仿《金匮》之法，投以苓桂术甘汤合葶苈大枣泻肺汤加味：茯苓20克，桂枝6克，炙甘草6克，白术12克，葶苈子12克，党参30克，半夏10克，陈皮9克，大枣10枚。水煎服，10剂。二诊：服药后喘息稍平，睡眠转佳，饮食增进，但因贪食油腻食物过量，又致脘腹胀满，嗳腐吞酸，呕恶不思食，气短不得息，予前方加减治之：山药20克，薏苡仁20克，焦三仙30克，茯苓20克，莱菔子10克，白术20克，桂枝6克，葶苈子15克，半夏10克，陈皮10克，党参15克，木香6克，砂仁10克，连翘10克，大枣5枚。水煎服，8剂。服药后查舌苔薄白，脉象和缓，诸症悉平，精神健旺。经X线透视检查，未见气胸病灶，左侧胸膜肥厚，其他尚可。嘱服香砂六君子丸1个月善后，随访1年，未见复发。

【按】 本案患者素患痰饮，因感后触发，水停心下，水气凌心，故心悸气短，不得眠；支饮阻于胸膈，故肺气不利而呼吸困难，不能平卧；饮积于胃而胃失和降，故时作呕恶；脾虚湿滞，运化失司，故肢体微肿，食欲不佳，倦怠乏力，小便不利；清阳不升，湿浊上扰，故头晕痛而目眩。仲景治痰饮主张“以温药和之”，今仿《金匮要略》中“夫短气有微饮，当从小便去之，芩桂术甘汤主之”，“支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之”之法，故取芩桂术甘汤与葶苈大枣泻肺汤合香砂六君子汤，三方合用，具有温饮泻肺，健脾祛湿等功效，师古变通，复方妙用，故疗效甚佳。

引自《肖进顺医案医论与祖传方药》

医案四

康某，女，52岁。住本院传染科106病房，1980年1月23日诊。宿有喘疾，入冬必发。近因天气骤冷，喘咳加甚，吐白沫痰，日夜倚坐，不能平卧。门诊以结核性胸膜炎、肺气肿收住。20天来，几经抽水、吸氧、雾化吸入、输液、抗痨药应用等，胸腔积液虽有减少，但渐至饮食不进。本来体瘦肌削，今更越发支离。诊其脉细微若无，舌苔薄白，面色萎黄，气息奄奄。病因痨瘵所致，肺病及脾，土虚不能行水，纳运失其功能。治当重用培土生金之法，以期转危为安。处方：太子参30克，山药30克，白扁豆30克，茯苓20克，炒白术20克，鸡内金12克，杏仁12克，厚朴12克，半夏15克，百部12克，毛橘红10克。水煎服。上方4剂。二诊：咳减痰少，已思饮食，此胃气将复，治之有望。然夜眠欠安。原方加酸枣仁15克，枸杞子30克，人参10克，山楂10克，炒莱菔子12克。加减出入，连服20剂，诸症均平，已能外出活动，X线摄片提示，右侧胸腔积液全部吸收，两肺无活动性病变。遂带药出院。此后随访2年，面润肌丰，强过往昔。

【按】 本例悬饮，乃土虚不能行水所致，故西医单用抗痨、消炎、抽水，一味攻伐，不能奏效，盖因其形瘦神衰，难任峻逐之剂。张老以补土生金立法，用药以人参、白术、茯苓、山药、白扁豆大补脾肺，崇土制水；以杏仁、半夏、橘红、厚朴平喘利气，化痰止咳；佐以百部抗痨；鸡内金助运。表面看，虽不利水，但水自利，故药后饮去喘平，加上胃纳已复，脾土渐旺，终致形体日复，疴疾得愈。

引自《张鹤一医案医话集》

医案五

田某，女，27岁。初诊（1977年4月12日）。患者为胸膜积液，胸闷咳嗽，右胁胀满，吸气牵痛，饮食尚可，二便如常，二脉软滑，舌苔厚腻。痰浊阻积，病属悬饮。陈皮4.5克，半夏9克，白芥子6克，杏仁9克，竹茹9克，茯苓9克，炙甘草3克，全瓜蒌12克，旋覆花9克，桑白皮9克。7剂。二诊（4月19日），胸闷较舒，胁胀亦减，吸气仍痛，纳和便调，脉滑数，苔薄润。饮浊盘踞，尚须通络化痰。陈皮3克，橘络4.5克，芥子9克，丝瓜络9克，冬瓜子9克，杏仁9克，茯苓9克，浙贝母9克，郁金9克，半夏9克。7剂。三诊（4月26日），西医检查胸膜积液已去其半，胸胁胀痛初和，惟嗳气时痛，二脉弦滑，舌苔薄润。上方见功，仍宗原法。上方去除陈皮、郁金，加瓜蒌皮9克，竹茹9克，炙甘草3克。7剂。四诊（5月3日），诸症大减，咳嗽已除，胃纳一般，脉细而弦。仍步原法治之。陈皮3克，橘络4.5克，芥子9克，丝瓜络9克，冬瓜子9克，杏仁9克，茯苓9克，浙贝母9克，半夏9克，竹茹9克。7剂。药后检查，积液已消，再经调理而安。(www.xing528.com)

【按】 胸膜积液，病属悬饮；症见胸痛发热、咳嗽气短，中医谓其饮聚胁下、痰热蕴结论治。故初方即以二陈合小陷胸汤加减之法。方中陈皮、半夏、芥子化痰行饮；瓜蒌、竹茹、旋覆花利气开结；桑白皮、杏仁止咳化痰，茯苓、甘草渗利和胃。服后即见初效；但久病无速功，续用化痰通络。以上方去桑白皮、旋覆花，加入橘络、丝瓜络通络化痰，冬瓜子、浙贝母化痰止咳，郁金疏气解郁。基本上宗此为法，使积液全消而愈。

引自《董延瑶医案》

医案六

魏某，男，56岁。患者咳嗽痰多，脘部胀满作痛，大便时溏，舌苔薄白，脉象缓细，中阳不足，饮邪内滞。脾为生痰之源，肺为贮痰之器。水积于阴则为饮，饮凝于阳则为痰。故仲景云：病痰饮者以温药和之。拟温养脾肺以化痰饮。蜜炙桂枝八分，炒白术二钱，炒党参三钱，半夏二钱，炒紫苏子三钱，陈皮一钱五分，杏仁三钱，五味子八分捣，干姜一钱，茯苓四钱，旋覆花二钱（包），炙细辛五分。二诊：前方服后，脘腹胀痛已除，咳嗽、气逆均平，舌苔薄白微腻，脉缓小，再宗原法出入。米炒党参三钱，炒白术二钱，清炙甘草一钱五分，仙半夏二钱，五味子八分，淡干姜六分，款冬花三钱，炒紫苏子三钱，陈皮一钱五分，茯苓四钱，杏仁三钱，煅赭石五钱。

【按】 本案为脾虚中阳不足之痰饮。史氏遵仲景病痰饮者当以温药和之的准则，以苓桂术甘汤合细辛、干姜、五味子温养脾肺，通阳蠲饮，药后咳嗽、气逆顷即平复，二诊改为健脾温中，化痰降气法，符合叶天士“外饮治脾”之旨。

引自《中国百年百名中医临床家丛书-史沛棠》

医案七

某女，37岁，住湖北省枣阳市农村，农民。1950年4月某日就诊。发病2日，全身振振动摇欲倒，不能自持，小便黄，脉沉。乃寒饮内结，正阳受阻，治宣温阳利水，拟真武汤加味：附子10克（炮），白术10克（炒），茯苓10克，白芍10克，生姜10克，细辛6克。以水煎服，每日2次。

【按】 脉沉为阴。《伤寒论·平脉法篇》中说：“沉潜水蓄。”水饮邪气蓄结于内，正阳被遏不能外出，故脉见沉象。阳不化气，则小便黄。寒饮阻遏阳气，阳欲通而不能通，不能通而又欲通，正邪交争于体内，故身体振振动摇而欲倒，《伤寒论·辨太阳病脉证并治中篇》中说：“……头眩身晌动，振振欲擗地者，真武汤主之。”真武汤方温正阳以化寒饮，加细辛散寒以助之。药服一剂而病愈。

引自《中国百年百名中医临床家丛书-李今庸》

医案八

曹某，男，70岁。1997年1月4日初诊，住院号68691。老年痰饮，初见其症为咳喘、气促、黄脓痰，面色潮红，舌红而紫少津，脉弦而小数，下肢浮肿，胸胁饱满，心悸不适。西医诊断：慢性支气管炎继发感染，肺心病。我们在治疗过程中，因见其痰黄而脓，脉数弦滑，舌红等热性症象，认为水饮壅肺煎熬成痰，痰热壅肺为标，肾阳虚气化无权为本。标本各异，治法迥然，犹豫不定。审脉论证，认为舌质虽红，但体胖有津，脉虽弦数，但弦中有沉，结合下肢浮肿，胸胁支满，心悸，尿少等症状，认明是肾阳不足，气化无权而致水气上凌于心。《金匮要略》中云：“水在肾，心下悸；水在心，心下坚筑，短气，心下有痰饮者，胸胁支满。”皆与本病相符，患者虽有痰热之象，但其根本仍在肾阳亏损，当守温化之法，冀水气得化，诸症可除。张介宾谓：“善治阳者，必于阴中求阳；善治阴者，必于阳中求阴。”以少量清化痰热之药中迭投济生肾气、局方黑锡丹及利水药同用，下肢浮肿消退，咳喘症状减轻，舌质由红转淡，光润有津。患者经温化痰饮后舌苔津液增多，其原因即温运水湿加强气化。所谓气化，殆指脾、肺、肾三经功能的生化，肾为先天生化之源，肾气不足于下，脾肺失却其本，治节不行，气机不化，水必不利，水饮积聚于下，故舌上津不足，下焦之真气得行，津液转化。下焦真水得其位，清浊分消，而愈水肿，识乎此，守法有据，处方不致彷徨。

引自《中国百年百名中医临床家丛书-颜德馨》

医案九

周右，27岁。一向脾胃不强，食少作心，清水常上溢，头晕目昏，腿浮，面少血泽，六脉沉细。此乃胃虚停饮，拟香砂六君子加减以温补之：贡于术三钱，炒潞党参二钱，白云茯苓四钱，化橘红一钱五分，法半夏三钱，西砂仁一钱五分，川厚朴一钱五分，川芎一钱五分，明天麻二钱，广木香一钱三分，甘草一钱，大枣三枚，生姜五片。二诊：上方服3剂，诸症俱减，唯天水周年未见，腹中如敌，不胀不痛，无痞块，时见作心，腹中常有水声，脉仍沉细。此脾虚湿胜之象。宜崇土胜湿以治之，不能投通经之方：焦苍术、白术各二钱，广陈皮二钱，白云茯苓四钱，豆蔻一钱五分，明天麻二钱，甘草一钱，法半夏三钱，川厚朴一钱五分，川芎一钱五分，广木香一钱三分。三诊：上方服3剂，作心止，清水不上泛，唯脉仍细濡，舌白口淡，仍宜香砂六君子加味以治之：野于术三钱，白云茯苓四钱，法半夏三钱，川厚朴一钱五分，建神曲二钱，薏苡仁四钱，炒潞党参二钱，化橘红一钱五分，西砂仁一钱五分，广木香一钱五分，木防己二钱，甘草一钱，干姜一钱，大枣三枚，冬瓜皮三钱。四诊：服方3剂，他症俱愈，谷食增加，唯天水仍未通，拟四物加味治之：全当归二钱，干地黄二钱，贡于术二钱五分，香附子三钱，桃仁二钱，广木香一钱五分，川芎一钱五分，酒白芍二钱，白云茯苓三钱，肉桂一钱，牡丹皮二钱，甘草一钱。五诊：上方服2剂，月水已通，血色亦正，唯正气尚避，仍宜香砂温补，并嘱休养一时为宜：野于术三钱，炙黄芪二钱，砂仁一钱五分，法半夏二钱，广木香一钱二分，川芎一钱五分，炒潞党参二钱，白云茯苓三钱，化橘红一钱五分，藿香梗二钱，天麻二钱，甘草一钱。

【按】 此痰饮之作，为脾胃虚弱，阴盛阳衰，津液凝滞，不能输布而成。若真元充足，胃强脾健，饮食不失其度，运行不停其机，何饮之有？故用温药蠲饮再诊获效。病女一向脾胃不强，而天水周年不至，或因痰湿阻滞，经络不通者耶？古有“血不利则为水”，血气不通，犹可导致津液停聚而成饮，先生深知也。遂于第四诊时以四物加味专事月事，活血调气胜水，又安有不通之理！

引自《中国百年百名中医临床家丛书-徐恕甫》