汗证治疗效果显著-内科临证医案

四、汗　证

医案一

罗某，男，45岁。1995年11月7日初诊。夜寐盗汗有2个月。寐则汗出，寤则汗止。曾服“六味地黄丸”“枣仁安神液”等药弗效。汗出多时，沾湿衣被。并见胸痛，头晕（血压160/100mmHg），五心烦热，口干，睡眠不宁。发热为37.2℃，大便偏干，小便略黄。视其面色缘缘而赤。舌红苔薄黄，脉来洪大。辨为阳盛阴虚，阴被阳逼，营不内守之证。治当泻火滋阴止汗，方用“当归六黄汤”加味。生地黄20克，当归20克，黄芩4克，黄芪14克，熟地黄12克，黄柏10克，黄连4克，知母10克，鳖甲16克，煅牡蛎16克。服药14剂，盗汗停止，血压降至120/80mmHg，诸症皆随之而愈。

【按】 当归六黄汤是治疗发热、盗汗的代表方剂。其病机不仅是阳盛阴虚，营不内守，而且汗出表弛，也有卫外不固之情。《素问·阴阳应象大论》中说：“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也。”就充分说明了阴阳相互支持的这种关系。若营阴亏虚，不能滋养卫阳，则卫阳失济而不固。卫外不固，津液外泄，汗出量多，所以本型盗汗程度往往较重。方用当归、生地黄、熟地黄、滋阴清热；“三黄”则泻火坚阴；配黄芪之温益气固表以止盗汗。

引自《刘渡舟验案精选》

医案二

骆某，男，50岁，干部，河北玉田人。1971年8月某日就诊。时届盛暑仍着棉衣棉裤。据云极畏风寒，自汗时时，汗出畏风愈甚，脱去棉衣即感风吹透骨，遍身冷汗，因而虽盛暑亦不敢脱去棉衣，深以为苦。其人平素纳食少，乏力倦怠，尚无其他症状。辨证：正气虚弱，营卫失调。治法：调和营卫。处方：桂枝汤。5剂。5天后来复诊，骑自行车而至，已不畏风，且脱去棉衣改穿夹衣，汗亦减少。又嘱服3剂。约半个月后带一病人来，进门即说：“我就是夏天穿棉袄的人”。当时已着单衣裤，并且说已不畏风也不自汗。

【按】 此案系祝氏在早年于河北玉田县带学生实习所治者。病者自汗恶风，表虚卫气不足以固表；食少纳呆，营卫失源而虚弱。虚人病表，当建其中。祝氏以桂枝汤原方投治，滋化源，健脾胃，充营卫，不数剂而愈。药到病除，深悟仲景制方之旨。

引自《祝谌予临证用方选粹》

医案三

张某，女，44岁。患头晕证，1972年10月14日自山西来求诊。诊其脉虚弦，症状：头晕、耳鸣、时时呕吐，常发作，诊断为内耳眩晕症。认为是肝虚郁湿，投以加味抑肝散，先服7剂。复诊：郁湿见去。继投养肝之剂，用治头晕。炒酸枣仁9克，山药9克，五味子9克，当归9克，龙眼肉9克。嘱服多剂，持方而去。1973年春季患者来函述说服药经过。前方共煎服20剂，内耳眩晕症基本痊愈，惟现有自汗不止，恶风，经常感冒，咳嗽，认为她是久病体弱，“表虚自汗”，寄以玉屏风散方：生黄芪120克，白术180克，北防风60克。共为粗末（注意不要碾细，细则不宜煎服），每服9克，煎2次，早晚服。嘱服完1料，以观后效。1973年7月18日，患者来北京复诊。述内耳眩晕症已半年多未犯。在服玉屏风散后，自汗痊愈，今隔2个月，又复劳累自汗，但较前轻，现在感冒、咳嗽，予桑菊饮，嘱其咳愈后，仍服玉屏风散一料，以固表止汗。

【按】 这个方剂出自危亦林《世医得效方》，治风邪久留不散及卫虚自汗不止。王肯堂《证治准绳》中名白术黄芪汤，治风虚汗多。我往年尝以玉屏风散作汤用，大其量，治表虚自汗，3～5剂后，即取得汗收的效验。但不日又复发，再服再效，再复发，似乎此方只有短效而无巩固的长效作用。后见我院蒲辅周老医师治疗这种病证，用散剂，每日服9克，坚持服到1个月，不独汗止，且疗效巩固，不再复发。我才恍然悟到表虚自汗，是较慢性的肌表生理衰弱证。想以药力改变和恢复生理，必须允许它由量变达到质变，3～5剂汤剂，岂能使生理骤复？即复，也是药力的表现，而不是生理的康复。因之现在每遇表虚自汗症，惟取散剂持续治之，比较长期的服用，结果疗效满意。又蒲老用玉屏风散，白术量每超过黄芪量。考白术是脾胃药而资其健运之品，脾健则运化有权，慢性病注重培本是关键问题。此方加重白术用量是有其意义的。

引自《岳美中医案集》

医案四

陆某，女，44岁。1975年7月3日初诊。1972年流产之后，汗出恶风兼腹中鸣响，自觉时有冷风入侵并作抽痛，饮食尚佳，形瘦乏力，经多方治疗至今未愈。舌质红，苔薄腻，脉细，经行甚少。此属气血俱虚，脾胃虚弱，卫阳不固，外风易侵。治以益气健脾，固表敛汗之法。处方：党参12克，白术9克，炙甘草6克，桂枝3克，白芍9克，淮小麦130克，糯稻根30克，煅龙骨30克，木瓜6克，陈皮6克，大枣5枚。6剂。7月10日二诊，服前方6剂后，汗出恶风及腹中鸣响抽痛等症状均明显减轻，舌质红，苔薄腻，脉细。再予前法。患者即返外地工作，原方带回嘱再服6剂。

【按】 本例因流产之后，营卫俱虚，腠理不固，风邪乘虚入侵而起病。汗出恶风，腹内觉冷抽痛，经久不愈。自汗多属气虚，故以四君子汤补养中气，充实营卫，配糯稻根、煅龙骨以增固表敛汗之力；并用桂枝汤以调和营卫，治表虚自汗而恶风；白芍、甘草又能缓急而止腹痛，桂枝兼能温通经脉，配木瓜养肝舒筋以为辅：患者形体消瘦，舌红脉细，乃因汗出已久，阴血亦伤，白芍兼有保护营阴的作用；再用甘麦大枣汤养心安仲。以助脾胃之运化。由于配伍得当，相辅相成，故一举而收效。

引自《黄文东医案》

医案五

李某，男，69岁。病历号：5212453。7年前曾患夜间多汗，晨起床褥印有人形之湿迹，平素最易感冒，当时转战各地，亦未多加治疗。解放后在京任职，夜汗未现。4个月前，因感冒服阿司匹林，汗出甚多，此后每于晨间3、4点钟时即出汗如洗，醒后遍身冰冷，不敢再睡。2个月来不能安眠，精神疲倦，苦恼异常。饮食、二便如常。舌苔薄白，舌胖有齿痕，六脉芤大，沉取无力。辨证立法：阳气者卫外而为固。今阳虚不能卫外，汗液易泄，遂成多汗，拟补气固表为治。处方：炙黄芪30克，五味子、五倍子各6克，炒防风3克，云茯苓、云茯神各10克，生龙骨、牡蛎各12克（同打先煎），野白术10克，炙甘草6克，浮小麦30克。二诊：前方服4剂，服至第2剂汗即减少，4剂则汗止，夜汗即除，睡亦通宵安然，精神焕发，希予常服方，以资巩固。处方：炙黄芪30克，炒防风3克，怀山药30克，白薏苡仁30克，五味子、五倍子各6克，野白术10克，生龙骨、牡蛎各12克（同打先煎），米党参10克，云茯苓皮10克，炒远志6克，浮小麦30克，炙甘草6克，乌梅肉5克。另：龙骨、牡蛎各60克，五倍子、五味子各15克，研为细粉，擦身止汗。

【按】 多汗一证，出自《内经》之脉要精微论等篇。指无天热、运动、服药等引起出汗的正常因素而汗出异常者。多由机体功能低下，表虚固摄无能所致。施师以玉屏风散增强机体抗病能力，防其风寒之邪侵袭，伍用龙骨、牡蛎、五味子、浮小麦收敛止汗，“汗为心之液”，多汗易于伤及心液，故以茯神、茯苓、薏苡仁养阴强心而治其本。

引自《施今墨医案解读》

医案六

房某，女，50岁。1987年6月14日初诊。该患者自汗多年，反复发作，曾服用中药治疗，病情时轻时重，近2个月加重。出汗前周身烧灼感，面部烘热，心烦，体倦乏力，口干渴，舌质红，苔无，脉数。综观舌脉症，中医辨为火热内扰，阳加于阴，阳盛阴虚，表虚不固。治宜泻火滋阴，兼以固表。处方：当归15克，黄芪50克，黄柏10克，黄连10克，生地黄15克，熟地黄15克，五味子15克，龙骨20克，牡蛎20克，麻黄根15克，白芍20克。6月28日二诊：服上方12剂，出汗时间缩短，余症同前，前方加牡丹皮15克，枸杞子15克，乌梅15克。服上方15剂后，自汗愈，诸症消除。停药观察，亦未复发。(www.xing528.com)

【按】 本案为张琪治疗汗证验案之一。《素问·阴阳别论》中谓“阳加于阴谓之汗”。汗证有自汗与盗汗之别。一般认为自汗属阳虚，为腠理不固，治当益气固表；盗汗属阴虚，为虚热内扰，灼伤阴津，阳蒸阴分所致，治宜滋阴清热。但汗证病机错综复杂，临床诊治不可思维定势，一概而论。《景岳全书·汗证》中谓：“阳证自汗或盗汗者，但察其脉有火或夜热烦渴，或便热喜冷之类，皆阳盛阴虚也。宜当归六黄汤为第一”。可见当归六黄汤既治自汗亦治盗汗，而病机关键为阳盛阴虚。本案患者自汗多年，反复发作，伴有体倦乏力、面部烘热，可考虑为气虚不摄、阴火上冲之象，然周身烧灼感，心烦，口干，口渴，舌红，苔无，脉数等，皆为火盛阴虚之证。其病变关键为火热内扰，阳盛阴虚，阳蒸阴分，治法首当泻火存阴，如不泻火则阴津更伤。此类自汗决不可单用益气之法，亦不可纯用滋阴之品。故治以当归六黄汤，用黄柏、黄连清热泻火，釜底抽薪，邪去则正安；用生地黄、熟地黄、龙骨、牡蛎滋阴潜阳；用五味子、白芍酸敛气阴；以黄芪、当归益气养血固表；龙骨、牡蛎、五味子、麻黄根又能敛汗止汗。全方补泻并施，阴阳同调，标本兼顾，而自汗得止。

引自《古今名医医案赏析》

医案七

简某，男，43岁，某院创伤科医生。初诊（2004年5月7日）。主诉：汗多约7年。近来加重，以头面部为主，进餐、活动或情绪稍有波动时尤为明显，近来颈、胸及上肢多有汗出湿衣，就诊时不时以毛巾擦汗，伴小便量少，日排尿次数减少，余无其他不适。舌淡红，苔薄白，脉浮数。证属膀胱气化失司，予五苓散加味以化气利水，处方如下：桂枝10克，茯苓20克，猪苓20克，白术15克，泽泻10克，白芍10克，车前子12克。3剂。每日1剂，水煎2次取汁约200毫升，晚间1次顿服。二诊（2004年5月11日）：服药后小便次数与尿量明显增加，而汗出减少，只有活动时头部少量出汗，余无不适，舌脉如常。为水走常道，只宜调理善后，乃以桂枝龙牡汤加味，5剂调理阴阳。桂枝6克，白芍12克，大枣10克，生甘草6克，干姜6克，煅龙骨、牡蛎各20克，车前子12克。5剂。每日1剂，水煎分3次服。五苓片，5片，3次/日，口服。

【按】 古人有云：“汗者，水也，肾之所主也。内藏也为嘻液，上升则为津，下降则为尿，外泄则为汗。”可见体内津液转化重在脏腑气化。本案中汗多而尿少，膀胱失气化之机，肾失蛰藏之职，水液不循常道所致也，五苓散之用正是所对之方，加白芍、车前子和阴以配阳也。复诊时续以桂龙汤，则是以调和阴阳为主了。

引自《戴裕光医案医话集》

医案八

朱某，男，6岁。初诊：2001年11月4日。周身汗出，恶风，时寒时热，四肢酸楚。舌苔薄白，脉浮缓。证系营卫不和。治宜调和营卫。方选桂枝汤。桂枝5克，白芍5克，甘草3克，大枣3枚。3剂，水煎服，每日1剂，煎汁300毫升，分3次顿服，每次服100毫升。二诊：药后自汗减，寒热消失。舌苔薄白，脉浮缓。守方再进2剂，煎服法同前。三诊：又连服2剂，自汗已3日未出。停药，粥食自养。

【按】 本案本《伤寒论》之营卫不和，风寒表虚证而治。《伤寒论》中第12条曰：“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者热自发，阴弱者汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”文中阳浮，指卫阳浮盛于表，与邪抗争。阴弱，指营阴不能内守，与卫阳相对而言，叫做阴弱。“阳浮而阴弱”者即营卫不和之意，治当用桂枝汤调和营卫，营卫和，自汗当愈。

引自《谷清溪临证验案精选》

医案九

曹某，男，56岁，干部。初诊：1980年3月22日。病史及辨证：患者近1个月以来每于夜间寐中出汗，醒后即止，伴头稍昏痛，睡眠差，两腿发软无力，大便偏干，舌质暗红，苔薄黄，脉弦。曾检查有脑动脉硬化，原发性高血压，可疑冠心病。今寐中出汗，此为心火伤阴，阴虚盗汗。治则与方药：治予泻火滋阴，益气止汗。当归六黄汤治之。处方：生地黄12克，熟地黄12克，黄芪15克，当归10克，黄连4克，黄柏10克，黄芩10克。每日1剂，水煎服。复诊：1980年3月30日，上方6剂服完，盗汗已止，唯下肢无力，食欲减少，头昏，稍咳，舌质暗红，苔薄黄，脉弦。恐“三黄”之苦寒，“二地”之腻滞影响脾胃运化，导致纳减腿软，故减之。虑其素有脾肾亏虚之征，予以滋补脾肾之法。处方：黄芪15克，淮山药15克，莲子15克，薏苡仁20克，山楂12克，甘草6克，麦芽15克，茯苓10克，山茱萸10克，枸杞子15克，砂仁6克，何首乌15克。每日1剂，水煎服。1980年5月4日：患者出差检查工作，将上药带在旅途中服完，已回单位，今来复诊，现食欲增进，脸及下肢水肿已消，头昏好转，下肢较前有力。唯食后稍感腹胀，舌苔薄白黄，脉弦缓。治予原方再进6剂，以资巩固。

【按】 盗汗为阴虚火扰，津液外泄之候。当归六黄汤是治疗盗汗之妙方也。不用三黄之苦寒，则火不降，不以归地之养血育阴，则阴液难复，病必不愈。故无需顾忌苦寒与滞腻影响脾胃运化，只管抓住主要矛盾，大胆用药，病必立愈。若汗止而有纳呆之症，又可助脾益胃。本例服当归六黄汤6剂盗汗即止，竟又出现食欲不振，下肢无力等症，遂改用补脾益胃之法，服后病乃痊愈。余常用当归六黄汤治疗盗汗一症，屡用屡验，无怪乎先贤称本方为治盗汗之神方。

引自《胡毓恒临床验案精选》

医案十

刘某，60岁，女，已婚，干部。1961年2月9日初诊。主诉去年秋后旅居湖南，适逢淫雨10余日，因此感觉身重身酸，困乏无力，头重，有浮肿及夜汗出，口不知味，经服中西药未见效果，旋往两广、福建等地，入冬返京，似觉好些，但2个月来夜间汗出更多，以头及上半身为主，每夜汗出如洗，下肢无汗，汗后觉背冷腹热，并有脸腿浮肿，血压偏高，常波动在150～184/90～100mmHg，时有头晕、心慌、胸闷、烦躁、睡眠不佳，食欲差，口不知味，有黏痰，不咳嗽，大便正常，小便赤黄短少，经中药治疗数月，浮肿已基本消失，但夜汗未止。脉右寸尺沉弱、关弦，左寸细数，左关弦数，左尺沉数，舌质暗，苔厚秽腻，其本体属阴虚肝热，感受暑湿而病，因久服滋阴止涩之剂，以致湿遏郁而化热，湿聚热郁，三焦失调。治宜清热利湿，疏利阳明太阴为主，兼平肝热。处方：菊花二钱，桑叶二钱，蒺藜三钱，焦栀子一钱，香豆豉三钱，大豆黄卷三钱，香薷一钱，郁金一钱五分，建神曲二钱，香木瓜一钱五分，石斛三钱，白通草一钱。服3剂。2月14日二诊：服药后夜汗已大减，入睡后已无汗，醒后头部微汗、头微痛、有疲乏感、血压仍波动，食纳较差，口仍乏味，大便正常，小便赤色减仍量少，脉转弦缓，舌苔已减退，口仍不知味，但脾胃为湿热所困已久，初步好转，宜继续调和胃气，兼清湿热。处方：蒺藜三钱，大豆黄卷三钱，石斛三钱，建神曲二钱，白通草一钱，香木瓜二钱，广陈皮二钱，北茵陈三钱，赤小豆三钱，白扁豆衣二钱，谷芽二钱，荷叶二钱。服5剂。同月22日三诊：服药后上部汗又减，下肢亦能有微汗（已不限于头及上半身），汗后已不恶冷，睡眠转佳，头痛已基本消失，食欲稍差，口仍乏味，尚有黏痰，大便正常，小便仍黄，脉转缓，舌质正常，苔薄白，湿热渐化，三焦渐和，治宜和胃为主，再清余热。处方：蒺藜三钱，大豆黄卷三钱，建神曲二钱，白扁豆三钱，荷叶二钱，茵陈三钱，通草一钱，滑石块（布包）三钱，松节三钱，薏苡仁四钱，法半夏二钱，橘红二钱，竹沥二钱。服3剂。同月27日四诊：服药后夜间略有微汗，口已知味，黏痰亦减，下午有胸腰部闷热感，大便正常，小便仍黄而略少，脉势渐趋正常，舌质正常无苔，宜再清余热，兼和胃利水。原方去蒺藜、法半夏、竹沥，加石斛三钱、猪苓一钱五分、大腹皮一钱五分。服4剂后汗止，食欲增进，一切俱正常而愈。

【按】 本例汗证，素体阴虚肝热，此次得病，由于秋后在潮湿地带，遇淫雨绵绵，连日不晴，由此感受暑湿，遏郁化热，湿热久羁，三焦失利，以致营卫不调，湿热郁蒸，迫使津液上凑，成为上有汗而下无汗，脉、舌均非纯属阴虚肝热之征。其本属阴虚肝热，其标则为暑湿遏郁，在治疗方面，舍本从标，所以用香薷、大豆黄卷、豆豉、桑叶、菊花、滑石、茵陈等祛暑利湿、表里两解之药，祛暑利湿为主，以调脾胃为佐，兼顾肝阴，使郁滞之湿热祛，郁热得解，则三焦得利，胃气得和，营卫得调，而汗自敛。故先服滋阴益气止汗药不效者，因湿热未去之故。由此可证，湿热之邪黏滞，虽在冬末之际，犹潜伏不解，所以治病必明其因，实为临床之重点。

引自《中国百年百名中医临床家丛书-蒲辅周》

医案十一

王某，男，54岁，工程师。左半侧头部、肢体时有汗出，已2年之久。进食或稍事活动，则汗出溱溱。平素不耐风寒，极易感冒，疲乏倦怠，夜不得寐，舌淡，苔白，脉浮虚无力。证属脾肺气虚、心气不足之自汗。治以益气健脾，固表止汗，佐以安神之剂。处方：黄芪12克，党参12克，白术12克，茯苓12克，五味子8克，白芍12克，炒酸枣仁12克，生牡蛎12克，生龙骨12克，浮小麦12克（炒），炙甘草5克，大枣3枚（剖）。卫气固则能摄汗，方用黄芪、党参、白术、炙甘草、大枣平补肺脾，益气固卫，卫气足而汗自收；白芍、五味子、生龙骨、生牡蛎咸涩敛液止汗；浮小麦有养心止汗之力；茯神、炒酸枣仁养心安神而治不乐。二诊：服药3剂，自汗减轻。偶因不慎又复感冒，恶风寒，鼻塞头痛。拟益气解表治之。处方：黄芪12克，党参12克，防风8克，菊花10克，陈皮8克，桔梗10克，甘草5克，生姜3片。方用黄芪、党参补气扶正，正气足则邪退；防风解表祛风，伍黄芪而止汗；菊花治风热之头痛；桔梗宣肺气而祛邪；生姜散体表之风寒；陈皮、甘草调中和胃理气。三诊：服上方2剂，头痛稍轻，不畏风寒，仍时时汗出，夜寐欠安。此正气不复，心液不藏也。再投益气固表、敛汗安神之剂治之。处方：黄芪12克，党参10克，当归12克，白芍12克，麻黄根12克，白术12克，浮小麦15克（炒），炒酸枣仁12克，生牡蛎12克，生龙骨12克，炙甘草5克，大枣3枚（剖）。四诊：服上方5剂，左半身汗出已止，精神转佳，夜寐甚安，脉已和缓较前有力。病虽已瘥，然半身汗出之症仍属可虑。经云：“汗出偏沮，使人偏枯。”良有以也。嘱其多用食补，谨慎风寒，以防中风之患于未然。

【按】 《素问·宣明五气》中云：“心为汗。”《素问·评热病论》中云：“汗者，精气也。”此言汗为心之液，精气之所化，所以不可过泄，泄则为病矣。汗之为病，其有数端，今只指其自汗与盗汗两种。《医学正传》中云：“夫自汗与盗汗者，病似而实不同也。其自汗者，无时而汗出，动则为甚，属阳虚，胃之所司也；盗汗者，寐中而通身如浴，觉来方知，属阴虚，荣血之所主也。大抵自汗宜补阳调卫，盗汗宜补阴降火。”此论虽简，但论盗汗自汗之机制、症状、治法，颇得要领。此案属自汗，由气虚阳弱所致，治宜补肺健脾养心敛汗，方用归脾汤加减。阳虚自汗，脉虚缓，奄奄不起，惺惺不寐，此方即是对证要药，故此汗出2年之病人，亦得痊愈。

引自《中国百年百名中医临床家丛书-许玉山》