六、昏 迷
医案一
李某，男，61岁。初诊：2004年7月5日。患者自3个月前（2004年4月6日）邀友喝酒大醉被送往朝阳医院急救，次日酒醒回家，出现语言减少，思维、反应迟钝，健忘。4月25日自行外出，一夜未归，次日邻居发现其倒卧街头，不能言语，行走不稳，遂送至宣武医院急诊室以“原因不明性脑病”留观。4月29日头颅MRI检查未见明显异常。但病情逐渐发展成为昏睡，不能识人，完全性失语，吞咽困难，四肢强直，二便失禁。5月26日宣武医院MRI示：“双侧大脑皮质下白质对称性弥漫性病变”，诊断为：“弥散性脑病，中毒可能性大”。家属为求中医针灸治疗，于2004年6月25日转于我院。2004年7月5日邀请谢老会诊。刻下症见：患者表情呆滞，呼之不应，言语不能，鼻饲饮食，双下肢偶有不自主活动，二便失禁，低热，体温37.5～38.2℃，舌暗淡苔白，右脉小弦，左脉沉。中医诊断：“昏迷”。辨证：湿毒阻窍。治则：解毒利湿，醒脑开窍，补肾填精为法。处方：葛花解酲汤化裁。升麻5克，土茯苓15克，败酱草15克，马齿苋15克，川芎10克，石菖蒲15克，生蒲黄10克，羚羊角粉0.6克（代）（冲），葛花10克，山茱萸15克，何首乌20克，淫羊藿15克，巴戟天15克，生地黄15克，菟丝子20克，川羌活10克，枳椇子10克。7剂，水煎服。配合紫雪丹1.5克。每日2次，清热解毒开窍。服药4天体温已降至37.4～36.8℃，一周后意识逐步转清，可随呼唤移动目光。服药20天后意识状况进一步好转，仍失语，但可自主转动头部，偶有语音，可经口进食少量饮食（如200克西瓜等），查体有自主配合动作，排便常有示意。于2004年7月27日再邀谢老会诊，患者平卧，呼之有应，仍失语，右侧肢体活动不利，喉中有痰咳出不畅，大便3日未行。舌淡红苔厚，脉细小弦。拟解毒开窍，解语醒脑之剂。宗上方加减。处方：葛花15克，枳椇子10克，升麻5克，土茯苓15克，生蒲黄12克，石菖蒲12克，真牛黄0.15克（冲），羚羊角粉（代）0.6克（冲），制何首乌20克，菟丝子20克，黑桑椹30克，黑芝麻30克，川羌活10克，明天麻9克，淡鲜竹沥水20毫升。水煎服。1周后患者病情进一步好转，家属将其接回家中调养。
【按】 葛花解酲汤出自《兰室秘藏》，以葛花为主药，其别名为葛条花，最早记载于《名医别录》中，性甘，凉，入胃经，功擅解酒、止渴；木香、青皮、陈皮为辛香行气之品，能化浊醒脾开窍；酒液体阴性热，人参、干姜甘温之品，用于挟佐正气，暖胃散寒，令其服后取汗，使酒毒从汗而解；茯苓、泽泻、猪苓化湿利尿，给湿热之邪以出路；神曲、砂仁、白豆蔻健脾和胃，化湿宽中，调理善后。其方外解肌肉，内清阳明，内外分消，使胃中秽浊化清，人体自当泰然自和矣。
患者素有嗜酒及酒精中毒史。方中枳椇子甘、平，入心、脾经，解酒毒，利二便，平肝熄风，治疗醉酒，烦渴，二便不利等症，与葛花同用解酒毒；石菖蒲开窍豁痰，醒神健脑；真牛黄擅长清心开窍，豁痰定惊，清热解毒；羚羊角粉（代）能平肝熄风，清热镇惊解毒；明天麻以平肝熄风见长，“眼黑头旋，虚风内作，非天麻不能治”；淡鲜竹沥水清热化痰，升麻升清阳以开窍。诸药合用，相得益彰，清热解毒，平肝熄风，祛痰醒脑，宁神开窍。首方偏重祛邪，用土茯苓、败酱草、马齿苋等清热祛湿解毒之品；后方重在补益肝肾，何首乌、菟丝子、黑桑椹、黑芝麻填精生髓，益肾补脑。两方无论是清热解毒，还是祛湿涤痰，或为补肾健脑，最后的落脚点是醒脑开窍。本方独具匠心之处是羌活的应用，一味羌活，量少味轻，但寓意深刻，羌活气雄而散，味薄上升，行上焦而理上，能直上巅顶，作为动药，能将诸药活动开来，防止滋腻呆滞；羌活主上，能带药上行直达巅顶，使清阳之气贯注于脑。全方攻补兼施，结构严谨，配伍精当，故能收到较好疗效。
引自《谢海洲验案精选》
医案二
戴某，男，37岁，干部。初诊：夏月发热1周，热邪不解，神昏谵语，不省人事，壮热面赤，天吊露睛，头痛眩晕，四肢抽搐，牙关紧闭，颈项强直，烦躁不宁，大便秘结，小便短赤，舌绛苔黄，脉弦数有力。证属暑热内盛，热动肝风。治以清热镇痉、平肝熄风之剂。强进安宫牛黄丸1粒，然后灌服汤剂。处方：金银花30克，连翘12克，生栀子9克，黄芩10克，黄连5克，生地黄12克，大青叶12克，熟大黄12克，玄明粉6克（分2次冲服），羚羊角（代）3克（先煎20分钟），石菖蒲12克，钩藤12克，全蝎5克（炒），甘草5克，滑石12克。
语云：“热甚则生风，热解则风自解。”方用金银花、连翘以透热于外；栀子、黄芩、黄连、大青叶清热于里；熟大黄、玄明粉荡热通便，泄热于下；羚羊角（代）为镇痉之要药；钩藤、全蝎以熄风镇痉；石菖蒲清心开窍醒神；生地黄育阴清热，解渴生津；甘草清热解毒，调和药性；滑石配甘草名六一散，用以解暑之用。二诊：服药3剂后，邪热衰减大半，内风将熄，神志逐渐清醒，大便畅通，热势已退，余症渐已，仅偶有抽搐发作。仍以上方为主，酌加菊花10克，郁金12克，调治10余剂而愈。
【按】 昏迷一症，当首辨闭证与脱证。昏迷而有牙关紧闭、两手握固、面赤气粗、痰声如拽锯者，闭证之属也；昏迷而有四肢厥冷、汗出目合、口开鼾声、手撒遗尿者，脱证之属也。闭证又分热闭、痰闭、浊闭。本例昏迷，证属热闭，乃由夏季暑月，热邪亢盛，燔灼肝经，热入心包，致成此病。邪热鸱张，则见壮热久不退；邪热燔灼肝经，筋脉失于濡养而风动，故见四肢抽搐，颈项强直，目晴天吊，牙关紧闭；风阳上扰，故头痛眩晕，面赤；热入心包，心神被扰，则烦躁不宁；热邪闭塞心窍，则昏迷不省人事；邪入阳明，则大便秘结；舌质绛为热盛伤津，苔黄为热邪内盛；脉弦数有力为肝热阳亢之征。热闭昏迷，牙关紧闭，病情急，又难以施药，须急救之。首用安宫牛黄丸芳香开窍，熄风定痉，清热解毒，促其复苏。窍开神醒，继灌之以清热通下、熄风镇痉之汤剂，迨其热退风减，再慢予调理，俾危急之症，风定神清，霍然而愈。
引自《中国百年百名中医临床家许玉山医案》
医案三
吴某，女，35岁。夏受暑湿，至秋而发，高热持续，且曾便血，3周来用多种药物，病情未减。今面黄肢冷，咳嗽，呕逆，纳呆，口渴，便秘，两耳失聪，神志蒙昧，精躁扰，不能静卧，脉左软右伏，舌淡红，体温38.1℃。此病久邪闭，元气欲脱之危症。先用银针试刺内关、支沟、后溪三穴位，患者能知酸痛，病尚可为。急拟温阳固脱先救其逆。处方：桂枝3克，生白芍6克，炙甘草9克，生姜3克，大枣4枚，化龙骨12克，生牡蛎9克，麦冬9克，西党参9克，黑锡丹6克（研细灌）。1剂。二诊：药后神清，四肢温和，夜能安眠，脉转弦滑而数，苔黄白厚黏，体温38.7℃。此为元复邪达之兆。但咳嗽、便秘、欲呕之症尚存，慎防病情反复。治拟清热化痰降逆。药用黄连3克，黄芩9克，秦艽9克，银柴胡9克，生甘草3克，天花粉9克，薤白9克，瓜蒌皮、瓜蒌子各9克。前胡3克，北沙参9克。1剂。三诊：大便已行，呕咳俱减，夜寐亦安，能进薄粥，体疲肢软，体温39.2℃，脉弦滑大而数，舌红润，面转红活。正气渐复，病有转机。治拟表里双解。药用金银花9克，连翘9克，生牛蒡子9克，桔梗3克，炙甘草3克，川黄连3克，黄芩9克，制半夏9克，西党参9克，鲜石菖蒲6克，郁金6克。1剂。四诊：昨日药后，便解色黄，身热，舌苔灰黑干燥。仍须清解伏热。药用金银花15克，鲜淡竹叶9克，鲜芦根1.33米，葛根6克，冬瓜子9克，生石膏30克，玄参15克，知母9克，生薏苡仁15克，生甘草3克，麦冬9克。1剂。五诊：伏邪未清，苔黄厚腻，脉弦滑数，身热未减，体温39.8℃，纳呆微咳。治以前方增损。药用生石膏15克，黄芩9克，黄连⒈5克，淡竹叶9克，玄参12克，麦冬9克，茯苓9克，生薏苡仁15克，浙贝母9克，瓜蒌皮9克，苦桔梗1.5克，制半夏9克。2剂。六诊：热势已减，胃纳呆钝，脉象弦滑，舌红苔微黄。治拟清热养阴润肺胃。药用冬桑叶9克，枇杷叶（刷去毛）9克，瓜蒌皮9克，地骨皮9克，玄参9克，麦冬9克，秦艽9克，鳖甲9克，银柴胡9克，天花粉9克，鲜白茅根15克，炙甘草3克。七诊：阴液不足，肝火内炽，潮热，纳呆，尿后少腹不舒，脉弦滑，舌质红。治宜滋阴降火，调和肝胃。药用龙胆草3克，黄柏3克，知母9克，生地黄9克，淮牛膝9克，车前子9克，青蒿9克，秦艽6克，乌梅3克，淡竹茹9克，佛手片3克，生龟甲12克，生牡蛎9克。2剂。八诊：病后阴虚，尚有潮热，肝胃不和，时有嘈杂，泛吐清水，脉弦滑，舌红苔薄。治以养肝肾，退虚热善后。药用生地黄12克，茯苓9克，泽泻9克，牡丹皮3克，山茱萸9克，淮牛膝9克，车前子9克（包），玄参9克，生薏苡仁12克，银柴胡9克，秦艽9克，生牡蛎9克。2剂。
【按】 本例伏暑在请魏老治疗前曾高热便血，初诊时患者神志不清，脉伏肢冷，是内闭外脱之象。此与温病初起、邪热逆传心包及阳明热盛痉厥之证迥然不同。应按坏证论治，用仲景桂枝龙骨牡蛎汤加味，秘阳和阴，扶正达邪。《内经》中云：“得神者昌，失神者亡。”外感病尤重在神。今药后神清肢温，脉转弦滑，正气欲脱之危已解，而热象更著，此乃内闭之邪外达；治宜因势利导，透邪外出。续诊按温病学说立法处方，以辛凉苦寒清解邪热，兼顾其虚。五诊后以养脏阴清余邪为法，随症加减，灵活变化，直至病愈。由于本案初诊不惑，续诊有方，温清补泻，运用得当，故能短期收效。(www.xing528.com)
引自《中国百年百名中医临床家魏长春医案》
医案四
李某，女，（病历号404011）居台北县板桥市四川路仁爱新村某巷某号。初诊：1981年3月29日。今年正月，缘于洗涤手巾，举手向后檐下竹竿晾挂，不慎向后跌仆，症现昏迷，右半身不遂，送某医院治疗1个月，病未减轻，延师诊治。眼能活动，不能言语，右肢偏废，二便自遗，舌苔白腻，脉浮。此为湿邪内蕴之卒中之证，拟乌药顺气散加味，并配合针灸治之。处方：乌药6.5克，苍术6.5克，桔梗10克，川芎10克，浙贝母10克，枳实5克，橘红5克，白芷6.5克，麻黄3克，茯苓10克，九节石菖蒲6.5克，杏仁10克，红花3克，甘草3克，生姜2片。3剂。针刺合谷、曲池、肩颐、阳陵泉、足三里、行间、涌泉穴位。刺涌泉穴时，即能发出声音。4月2日复诊：神志及右肢活动略有进步，惟关节感觉疼痛。外寒诚已显露，湿痰化火须清。宜乌药顺气散合清热涤痰汤加减与之。处方：乌药6.5克，羌活10克，九节石菖蒲5克，川芎10克，防风10克，竹茹13克，麻黄5克，枳壳6.5克，细辛2.4克，茯苓10克，桔梗10克，广陈皮5克，法半夏10克，黄芩6.5克，天南星6.5克。4月6日三诊：服方4剂，已能开言，右肢略能活动，处方仍守前法。羌活6.5克，黄芩6.5克，麻黄5克，防风10克，茯苓10克，细辛2.4克，川芎10克，枳壳6.5克，法半夏10克，乌药6.5克，广陈皮5克，竹茹13克，桑白皮15克，天南星6.5克，鸡血藤15克，九节石菖蒲5克，甘草3克。4剂。4月11日四诊：右肢活动更显进步：手能略举，足一次能屈伸10余下。继进原方。5月2日五诊：关节疼痛渐轻，舌上白苔未净，改方如下：制天南星6.5克，羌活10克，广陈皮5克，川芎10克，黄芩6.5克，茯苓10克，苍术10克，竹茹13克，乌药6.5克，九节石菖蒲5克，枳实5克，防风10克，桑白皮15克，当归10克，白芷6.5克，甘草3克。5剂。5月14日六诊：上方服后病况日有进步，未更方继续服至5月13日。此时患者已能由人搀扶行走，语声虽甚清晰，然神志仍微有欠缺，时有语言发生错误，小溲较多，有时难于控制。师更方于后：西党参10克，姜半夏10克，黄芩6.5克，白术10克，茯苓10克，天南星6.5克，广陈皮5克，九节石菖蒲5克，乌药6.5克，枳实5克，羌活10克，防风10克，苍术10克，菟丝子10克，枸杞子10克，炙甘草3克。5剂。服上方患者康复甚快。
【按】 此案治疗堪称顺手，主要在于马师辨病因据舌苔白腻，关节疼痛，昏不知人，半身不遂，能切中外有寒湿，内有痰火之肯綮；遣方药诚具备治疗有序，棋着不乱之功力。师遵古法，初用乌药顺气散，且益苍术以祛湿散寒，增石菖蒲以开窍清脑，伍浙贝母、杏仁以化痰宣气，佐红花以活血和络；后参合清热涤痰，更加菟丝子、枸杞以益肾，药不立奇，取效迅速；终用六君汤加味调补，而上诸法威寓其中。攘外安内，循序而进，一步一印，连战连捷。
引自《中国百年百名中医临床家马光亚医案》
医案五
周高君，女，66岁，（病历号263893）居台中市中华路一段某巷某号。初诊：1986年10月23日。患原发性高血压已5年。1986年8月14日外出散步时，突然中风发作，左半身瘫痪，昏迷嗜睡。经彰化基督教医院电脑断层检查发现头右侧顶枕叶栓塞，治疗未改善；转往台中荣民总医院住院治疗1个半月，病情基本稳定，然神志不清，不能言语；于10月15日转至中国医药学院附设医院，接受中医治疗，由师主治。是日，师至附院第2大楼9楼29床，为之诊断。患者装鼻胃管及导尿管，并行气管切开术，意识不清，不能言语，两目开张，目睛右视，腹胀，痰多色白，有泡沫，常呵欠，大便失禁，小溲黄；脉象弦，唇红，口闭，无以诊舌。师断为痰火内发，拟清热涤痰汤加减主之。处方：竹茹12克，枳实4.5克，制天南星9克，姜半夏9克，川黄连4.5克，黄芩6克，石菖蒲4.5克，远志4.5克，天竺黄6克，茯苓9克，木香4.5克，麦冬9克，甘草3克。11月3日二诊：证情如前，继进原方。11月6日三诊：手足较灵活，神志未清醒，原方略予加减，另用牛黄清心丸，每日化服1粒。11月27日四诊：神志大有进步，可以张口看舌，舌质红，苔薄白，更方凉血清心之剂。处方：生地黄12克，何首乌9克，川贝母9克，麦冬15克，石菖蒲4.5克，远志4.5克，钩藤9克，川黄连4.5克，蛤壳粉15克，连翘9克，天麻9克，石斛9克，玄参9克，赤芍12克。另服牛黄清心丸，每日1粒。服上方后，神志更清，已能言语，血压渐趋稳定，然四肢运动仍欠灵活，舌质仍红，继投养阴降火活络之方，服用月余出院，回家休养，言语正常，惟双目失明，行动须人挟持。
【按】 本案马师凭神志不清，半身瘫痪，伴有唇红、口闭、溲黄诸症，虽症见痰多色白，却果断诊为痰火内发，及时予以清热涤痰；至日张察得舌红，既印证初诊正确，又辨明心火血热从中作祟，遂更方凉血清心；终据舌质仍红，四肢活动欠佳，继进方养阴降火活络。同时，马师并未停步满意现有疗效，他后来回思当时云：降火清热之药，固不可少，若加入镇降之品，如牡蛎、石决明、龟甲、龙骨之类，则收效必更速。马师辨证精细，法随机变，不言而喻；仁为医本，精进学术，难能可贵。
引自《中国百年百名中医临床家马光亚医案》
医案六
李某，男，75岁。初诊：1995年3月29日。代诉：发现慢性肾功能不全2年后，住院检查确诊为“多发性骨髓瘤”。反复多次用苯丁酸氮芥（瘤可宁）、长春新碱半量化疗。化疗期间出现白细胞、血小板减少。用小檗胺（升白胺）、维生素及中药健脾补肾、行瘀泄浊法结合治疗，结果骨髓象中瘤细胞由10%降至1%～3%，血清肌酐、尿素氮逐渐下降接近正常，白细胞基本维持于（3.7～4.1）×109/L、血小板（60～80）×109/L。出院期间因治疗中断，病情时有反复。再入院后，化疗用长春新碱2毫克静注后复查，白细胞降至1.6×109/L。用一种巨噬细胞集落刺激因子150微克皮下注射，次日出现骨痛、腹泻（1日4次，质稀，大便常规检查无红细胞、白细胞）、极度无力，当晚并出现严重低血压52/30mmHg（血压7/4千帕）。用多巴胺、间羟胺（阿拉明）等升压药维持。但升压药浓度稍一降低，血压即下降。遂请会诊。诊查：面色苍白，神情淡漠，少气懒言，汗出心悸，尿少便泄，肢末不温；舌质淡白；脉微而弱不应指。辨证：素体脾肾阳虚而夹瘀浊，受外来药物注入而骤然反应，症征合参为阳气暴脱之证。中医诊断：脱证（脾肾阳虚、阳气暴脱）。西医诊断：①多发性骨髓瘤。②药物反应；过敏性休克。治法：急予益气回阳、救逆固脱。缓以健脾益肾、温阳敛塞法续进。处方：①参麦针50毫升静推；50毫升加入250毫升葡萄糖盐水中静滴。②人参10克，淡附子10克，麦冬6克，五味子6克。急煎口服。③党参12克，生黄芪12克，炒白术9克，补骨脂9克，煨肉豆蔻9克，菟丝子9克，淫羊藿12克，煨益智10克，怀山药15克，炒白扁豆衣12克，炒薏苡仁15克，茯苓12克，焦山楂12克。经观察进服上药后，血压稳固，次晨撤升压药，患者精神恢复，大便1日2次。仍以参麦针50毫升稀释至250毫升/日，静滴；继健脾益肾、温阳敛塞法续进。5日后大便日行1次，已复元，复查白细胞2次，分别为5.7×109/ L和7.1×109/L。
【按】 该例系慢性肾衰竭患者，病因为“骨髓瘤”。临床表现证候属脾肾阳虚，内夹瘀浊。为控制瘤细胞生长，运用化学药物治疗，肾功能尚能得以纠正，然常引起白细胞减少，气血日益亏损。脾为气血生化之源，肾主藏精、温煦脾阳。脾肾两虚时，其正气必然不足，而正虚之人，加上高龄，御外与接受能力均较常人明显降低。采用药物之一是一种调节造血和白细胞功能所必需的蛋白质，本院其他病人在运用过程中未发生不良反应。但此例年老体弱患者，在全量化疗（事实上血浓度剂量较年轻人、肾功能正常者大）引起白细胞骤降、骨髓过度抑制、正气极度衰弱的状态下，接受不了较强的药物刺激，导致对异种蛋白产生了超敏反应。故在该药物注入机体后，发生了严重的不良反应：骨痛、腹泻、严重低血压、过敏性休克。出现阳气暴脱证候。虽用补液升压却不能稳固。乃至非大补元气、挟阳固脱所不能胜。急予参附之剂合参脉针，口服、静脉同时并进。又将口服中药易行瘀化浊法为温阳敛塞剂。终因抢救及时，中西医结合，辨证得法，迅速转危为安。
引自《中国百年百名中医临床家杨继荪医案》
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