四、多 寐
医案一
某男，72岁。初诊：1998年5月12日。患者近1个月来，精神不振、昏昏然，但欲寐，呼之精神略振，醒后又睡。原有原发性高血压病及脑动脉硬化症史，刻下嗜睡，伴神疲懒言，动则自汗，畏寒喜暖，手足欠温，腰膝酸软，小便清长、入暮则频多，大便溏泄、日2～3次，舌质淡而体胖，苔白滑，脉沉细无力，辨证：脾肾阳虚，治则：温肾暖脾，益气醒神。处方：制附子6克，炙甘草15克，上二药同先煎1小时，淡干姜3克，党参15克，生黄芪20克，炒白术10克，熟地黄10克，山茱萸10克，怀山药10克，云茯苓10克，补骨脂10克，陈皮10克，石菖蒲10克。7剂，每日1剂，水煎2次，饭后分服。复诊：药后精神好转，诸症均有改善，仍宗前方，续进14剂。随访，手足温暖，精神振奋，二便正常。
【按】 本例患者，年逾古稀，脾肾阳虚，见证脉沉细无力，但欲寐，符合《伤寒论》之少阴病阳虚之特点，以四逆汤法加减。组方选四逆汤、异功散、理中丸、肾气丸诸方之精华，组成温肾暖脾之方，使脾肾阳旺，则神有所养，四肢百骸得温，肾与膀胱气化正常，肠道温润运化有力，诸证得以缓解。
引自《臧堃堂医案医论》
医案二
栾某，男，42岁。主诉：长期精神萎顿，四肢倦怠无力。遍体虚浮，嗜睡，静坐片刻即呼呼入睡，有时乘车亦会入睡，呼之则醒，醒后复睡。平素畏寒而不怕热，大热天亦很少出汗。诊查：纳谷不振，大便溏薄。体型矮胖。脉沉迟，苔白腻。治则：治拟温阳化湿，导痰开窍。处方：半夏6克，陈胆南星6克，石菖蒲6克，苍术9克，川厚朴6克，陈皮6克，补骨脂9克，附子9克，益智6克。以上方加减，连续服药2个月后，浮肿消退，大便转实，精神得振，胃纳亦佳，嗜睡症获得治愈。
【按】 阳主动，阴主静，阳虚阴盛，故而嗜睡。中医学理论认为：“脾气虚则怠惰嗜卧”，脾胃受湿，沉困乏力，怠惰嗜卧”。患者体格丰肥。体肥者多湿，脾恶湿喜燥，湿困脾阳，脾阳不振，运化无权，临床可见：纳呆，便溏，身重，嗜睡等症。苔白腻，脉迟缓，系痰湿内阻所致。脾主四肢肌肉，脾气虚弱，水湿内停，溢于肌肤，故而遍体虚浮，精神疲乏。方中苍术、川厚朴、陈皮，取平胃散之意，以燥湿健脾；半夏、胆南星、石菖蒲，化痰降逆开窍；命火式微，故不怕热，但畏寒，拟以附子、补骨脂、益智，温壮真阳，益火之源，以运脾阳，脾运得健，诸症均解。全方宗温阳化湿、导痰开窍之法，连续服药60余帖，临床症状消失而愈。
引自《中国现代名中医医案精华》朱锡祺医案
医案三
孟某，女，42岁。初诊：1984年3月5日。主诉：2个月来，每晚在7时左右出现嗜睡，不能自制，沉睡1小时左右便醒，醒后一切如常。每次不管是谈话，还是干活，均可和衣坐着而睡，时间从未错过戊时。患者曾试图趁嗜睡证发作之前早睡，以作纠正，但取卧位后反不能入睡，导致彻夜难眠。亦曾服过治疗嗜睡证的单方、验方，都未取效，于3月5日由人介绍，请予施诊。诊查：察其形体略胖，舌淡红瘦瘪，脉沉实稍微。询知有大便干燥史，几个月前曾有一段时间感到胸闷，余无异常。处方：生地黄9克，熟地黄12克，当归9克，白豆蔻6克，枳实9克，陈皮9克，甘草6克，炒杏仁6克，红花6克，升麻6克，生姜3片。水煎服，下午2时服，每日1剂。1剂药进后，当晚未发作嗜睡，仅在7时许稍有困意，但已能自己抑制。药进4剂，嗜睡症基本痊愈，困倦感亦向后延至9时左右。察舌质如前，脉滑稍数。前方去白豆蔻，加白芍9克，细辛1克。服法如前。二诊：3月15日。上方药服3剂，嗜睡、困倦等证均已消失。患者追述过去经常数日不大便，是无便意，大便虽较硬而不是大便困难，胸部时有满闷感。前方加理肺降气药。处方：生地黄9克，熟地黄12克，当归9克，炒杏仁9克，升麻3克，枳壳6克，红花6克，炙甘草6克，紫菀9克，紫苏梗6克，生姜2片。上方药共服4剂，痊愈。(www.xing528.com)
【按】 此方滋阴养血，升降气机，颇具新意。
引自：《中国现代名中医医案精华》李克绍医案
医案四
刘某，女，66岁，住北京市丰台区。初诊：1994年1月19日。病人继往有原发性高血压、脑血栓病史，左侧肢体活动不利，头晕头痛。一日晨起后，突然变得双目呆滞，表情淡漠，神志时明时昧，呼之则精神略振，须臾又恍惚不清，言语含糊，不知饥饱，不知大便，时常在衣裤内屙出。到某医院做脑CT检查提示：海绵状脑白质病，诊断为“老年性脑痴呆”。其人腹满下利，日行2～4次，小便色清，夜尿频多，畏寒喜暖，手足不温，周身作痛。舌苔滑，脉沉细无力。此为少阴寒化之证，急温犹宜，处方：附子12克，炙甘草10克，干姜10克，党参14克。服药3剂，患者精神大增，神志明多昧少，言语不乱，能答复问题，仍手足逆冷，腹满下利，再以四逆汤与理中汤合方振奋脾肾之阳。服药近20剂，手足转温，腹满消失，二便正常，渐至康复。
【按】 《伤寒论》中说：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”。仲景仅举一脉一证即揭示了少阴病的基本病理变化特点是以阳虚为主。本案但欲寐而见小便清长，四肢不温，恶寒下利，为少阴阳虚寒化之证，仲景云：“若小便色白者，少阴病形悉具，小便白者，以下焦虚有寒，不能制水，故令色白也。”（《伤寒论》第282条）今心肾阳虚，阴寒内盛，神失所养，故见神志昏昧不清的“但欲寐”证候。脉细者，为阳虚损及于阴。治当急温少阳为法，故用四逆汤回阳。加党参者，在于益气生津，于回阳气之中兼补少阴之阴也。
《刘渡舟临证验案精选》
医案五
吕某，男，45岁。初诊：1992年7月13日。自述春节期间酗酒后嗜睡，现每日昏昏欲睡，时有低热，反应迟钝，面色暗浊，大便不畅，舌红苔白而腻，脉濡数。辨证：湿阻热郁，气机不畅。治则：芳香宣化，宣展气机。处方：蝉蜕6克，片姜黄6克，炒栀子6克，前胡6克，紫苏叶6克，僵蚕10克，淡豆豉10克，藿香10克，佩兰10克，大腹皮10克，槟榔10克，大黄1克。服药7剂后，嗜睡减轻，发热未作，再以上方去藿香、前胡加防风6克，白豆蔻4克。服药20余剂，嗜睡愈，精神爽，饮食二便如常。
【按】 酗酒后出现嗜睡，必与嗜酒相关。酒乃谷物酿造而成，其性湿热大盛。凡嗜酒之人多湿热壅盛，湿热蒙闭，气机不畅，神明失聪，故昏昏欲睡矣。今面浊，舌红苔白腻，脉濡数，皆是湿热之征。治用升降散疏调气机，加前胡、紫苏叶宣展肺气，气化则湿邪亦化；藿香、佩兰芳香化湿；大腹皮、槟榔、淡豆豉发越陈腐，疏利三焦。服之气机展、三焦畅，湿热去，则热退神清矣。
《赵绍琴临证验案精选》
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