内科临证医案：不寐，脾气不足，血脉失荣

三、不　寐

医案一

王某，31岁。初诊：2002年10月14日（霜降）。病史：8年前因学习紧张，经常熬夜，生活没有规律，出现头晕，失眠多梦，精神抑郁，气短乏力，心悸易惊，影响正常工作，在某医院诊断为“神经衰弱”，给予谷维素片、地西泮（安定片）、维生素B₁片及中成药等药物治疗，效果欠佳，多方求治，未能治愈，故来门诊求治。刻下症见：失眠多梦，入睡困难，纳谷不香，神疲乏力，寡言少语，四肢怕冷，头晕头痛，记忆减退，心悸易惊，小便色黄，大便不畅。检查：舌黯红，有紫斑，苔薄白，脉弦细。血压100/70mmHg，心率72次/分，神志清晰，精神抑郁，颜面灰暗。辨证：本案患者失眠多梦，气短乏力，记忆减退，舌黯红，有紫斑，苔薄白，脉弦细为气虚血瘀；脾气不足，健运失司，不达四肢，则纳谷不香，四肢怕冷；头晕头痛，记忆力减退系气虚脑失所养；气虚肠道推动无力，则大便不畅；心气不足，血脉运行瘀滞，则颜面灰暗，心悸易惊；久病郁而化热，小便色黄。其病位在心脾。证属脾气不足，血脉失荣。诊断：不寐。气虚血瘀，脑脉失养证；神经衰弱。治法：补气化瘀，养心宁神。《医林改错》之补阳还五汤合《韩氏医通》之交泰丸化裁。处方：生黄芪15克，当归10克，黄连10克，肉桂3克，红花10克，桃仁10克，生地黄10克，生龙骨30克，生牡蛎30克，首乌藤30克，草决明30克，车前草30克，天麻10克，川芎10克，牡丹皮10克。结果：上方每日1剂，水煎分2次服。连服14剂后，头晕头痛减轻，入睡较前容易，怕冷减轻，精神好转，仍感眠中易醒，睡中梦多，心烦急躁，四肢乏力，舌淡黯，有紫斑，苔薄白，脉沉细，脾阳不足减轻，气虚血瘀之证仍在。故上方加仙鹤草、生白术、黄精补益心气；加三七粉、丹参、苏木活血通络；加珍珠母、琥珀粉镇静安神；头痛甚时，加白芷、僵蚕、蔓荆子；胸闷气短加全瓜蒌、薤白、葛根；大便干燥加莱菔子、草决明；记忆减退加益智、生杜仲、桑寄生；食欲不振加焦三仙（焦麦芽、焦神曲、焦山楂）、生鸡内金、木香。经加减治疗3个月余，睡眠好转，每晚入睡7～8个小时，偶见梦，不早醒，已恢复正常工作和生活。

【按】 本案失眠证属气虚血瘀。治则益气通络，养血宁神，方选补阳还五汤。方中重用生黄芪，配仙鹤草、生白术、黄精益气健脾；红花、桃仁、三七粉、丹参、苏木活血通脉；生龙骨、生牡蛎、珍珠母、琥珀粉镇静安神。本案特殊用药：①牡丹皮清肝泻热除烦；②川芎引药上行，车前草与草决明泻热通便，引邪外出，一升一降，调畅气机；③肉桂温通肾阳，引火归原，黄柏、知母清降相火，引肾水上承，黄连清降君火，相互配合达到心肾交通；④丹参、赤芍、红花，活血化瘀，改善脑部血液循环；⑤白芷、僵蚕、蔓荆子祛风活络止痛，为治头痛要药；⑥益智仁、生杜仲、桑寄生补肾健脑，安神定志。全方巧配，8年失眠得以恢复。

引自《沈绍功验案精选》

医案二

蔡某，男，32岁，干部。初诊：心烦不寐，头晕耳鸣，已半年有余，伴见五心烦热，口干少津，夜寐梦多，健忘怔忡，舌质红，脉细数。证属肾水不足，心经火旺。治以滋阴降火、清心安神之剂。处方：当归12克，生地黄10克，玄参10克，炒酸枣仁15克（捣），龙齿12克，川黄连5克，远志10克，珍珠母12克，竹叶8克，甘草5克，琥珀5克（研细末，分2次冲服）。方中当归、酸枣仁、龙齿养心安神；生地黄、玄参滋阴而制火；黄连味苦性大寒，可泻心火之盛；珍珠母、竹叶、甘草镇静安神以除虚烦；琥珀镇心而安魂魄；竹叶配酸枣仁入眠尤捷。二诊：服上方5剂后，夜寐较安，梦亦减少，头晕已消，耳鸣减轻。再服下方3剂以巩固疗效。处方：当归12克，白芍12克，生地黄10克，茯苓10克，炒酸枣仁12克，龙齿12克，天冬12克，远志10克，珍珠母12克，黄连3克，竹叶8克，甘草5克。

【按】 心属阳，位居于上，其性属火。肾属阴，位居于下，其性属水。心火须下交于肾水，以资肾阳，借以温煦肾阴，使肾水不寒，肾水须上济心火，以资心阴，俾其濡养心阴，使心阳不亢，而成水火既济、坎离交泰之象。今病者肾精亏耗，髓海空虚，故头晕、耳鸣、健忘；精亏液少故口干少津，五心烦热；舌质红、脉细数均为阴虚火旺之象。阴液虚亏，五志之火无制，而心火独亢，致水火不济、阳不入阴之候。欲降其火，宜滋其水，兼以潜镇，俾真阴递复，水火庶得相济，浮散之神内敛。故拟养心阴，滋肾水，合潜降治之，终得心肾相交，水火既济，夜寐酣畅，诸症悉除。

引自《中国百年百名中医临床家许玉山医案》

医案三

曾某，男，41岁。职业：工人。初诊时间：1975年11月14日。门诊号：802435。科别：中医内科。主诉：失眠6年，时轻时重，未能治愈。病史：患者失眠6年，经常每晚仅睡2～3个小时，曾住某医院，经西医治疗，并多服滋阴潜阳中药，证无改善。就诊时，梦多、口苦、头晕、耳鸣、心悸心烦、神疲乏力、食欲尚可、腰酸、夜尿次数多、舌质淡、舌尖红、苔薄白、脉沉细无力。辨证分析：失眠、多梦、口苦、心悸心烦、舌尖红，是火气上扰心神，心肝火旺的表现。然观头晕、耳鸣、腰酸、夜尿多，参之舌质淡，苔薄白，脉沉细无力，却是肾阳虚之象。肾阳虚、虚火上浮，扰乱神魂，是以失眠；外观表现出一派虚性亢奋征象，这便是虚火的由来。故证属肾阳虚的虚火证。诊断：失眠。治法：健脾益肾，潜纳浮阳，重镇安神。方剂：磁朱丸合肾气丸化裁。处方：紫石英30克（先煎），龙骨、牡蛎各30克（先煎），磁石30克（先煎），黑桑椹15克，枸杞子15克，菟丝子15克，熟附子6克，芡实15克，朱砂1克（冲服）。3剂。1975年11月21日二诊：患者相隔6日，才来复诊，复诊时，症无变化，又照上方续服3剂。1915年11月28日三诊：证无变化，仍照上方再服3剂。1975年12月8日四诊：自诉服药9剂后，睡眠已有好转，其他症状亦有不同程度的减轻。脉仍沉细无力，舌质淡，苔薄黄。照前方将熟附子改为4.5克，并加熟地黄12克，连服4剂。1975年12月24日五诊：自诉最近几天，每晚能睡5～7个小时，饮食、二便正常，其他症状续有减轻。舌质淡，苔薄黄，脉稍沉。照12月8日处方，将附子改为3克（熟附子用量逐渐减少），再服6剂。1976年1月21日六诊：睡眠较好，耳鸣、腰酸、头晕、心悸症状基本消失，只是夜间小便次数多。照12月24日方，再加桑螵蛸9克、黄精12克。又服6剂。1976年1月30日七诊：每晚保持睡眠7个小时左右，夜尿次数减少。遂嘱停药观察，并加强体育锻炼，以资巩固。

【按】 失眠发病原因很多，有因阴虚阳亢引起的；有因心脾气血亏引起的；有因心胆气虚引起的；有因痰火内扰或胃中不和引起的。本例失眠，则是虚阳上浮引起心神不安。故仿磁朱丸和右归丸之意，取附子合菟丝子、枸杞子、桑椹（代山茱萸）、芡实（代淮山药）、熟地黄，以补养肝肾，并用紫石英、龙骨、牡蛎、磁石、朱砂，镇心安神。连投数剂，始见端倪。假如当时不坚持用药，又改用滋阴潜阳之法，不免重蹈6年不愈之臼。本例辨证准确、坚定不移，连用附子方剂以治失眠，临床中用这样方法是不多见的。

引自《中国百年百名中医临床家赵棻医案》

医案四

张某，女，45岁，工人。门诊病历。初诊：1994年5月6日主诉失眠10余年，加重1个月。其于10年前因工作紧张，经常发生入睡困难，或早醒后不易再入睡，睡眠时好时坏，严重时每晚仅睡3～4个小时，需服大量安眠药。近1个月来因心情不畅而失眠加重，乃求治于祝氏。现每晚辗转反侧难以入睡，并感左侧咽痛、左侧肢体麻木汗出，咽燥不欲饮水。平素常腰酸腰痛，肠鸣便溏，进食生冷加剧。观其面颧有较深的黄褐斑，月经少而不畅，经来腹痛，舌紫黯，边伴数块瘀斑，脉弦。辨证：瘀血阻滞，肝脾失调，心神受扰。治法：理气活血，健脾除湿。处方：当归10克，赤芍10克，川芎10克，生地黄10克，桃仁10克，红花10克，柴胡10克，桔梗10克，枳壳10克，丹参30克，鸡血藤30克，紫苏梗、藿香梗各10克，白芷10克，生薏苡仁30克。每日1剂，水煎服。服药7剂，入睡明显好转，停服安眠药，咽痛、肢麻、汗出均消失。唯大便仍溏，舌边瘀斑减少，脉弦。效不更方，守方去丹参、鸡血藤加苍术、白术各10克，益母草30克。继服。5月27日复诊：自诉药后入睡极佳，月经时至且经量较前增多，大便已成形。又于原方加川续断15克，桑寄生20克，鸡血藤30克。服14剂而终。

【按】 清·王清任云：“不眠……用安神养血药治之不效者，此方《血府逐瘀汤》若神。”本案患失眠10年余，可谓病苦难言。祝氏依四诊，审证求因，认为系瘀血内阻所致。女子以肝为先天，肝藏血，主疏泄，血舍魂，为心之母脏。今病者血脉瘀滞，疏泄失职，气机不畅，神魂岂安？肝木不达，脾失健运，湿聚于内，故而肠鸣便溏；左阴右阳，左血右气，血瘀不畅，故左侧肝麻木汗出；腰为肾之府，冲任系于肾而主于肝，血瘀而肝郁，冲任不畅，故月经量少，腰酸腰痛生焉。是以祝氏择王氏血府逐瘀为主方治之，取桃仁、红花、当归、川芎、地黄、赤芍加丹参、鸡血藤活血祛瘀治病本；柴胡、枳实、桔梗理气治其肝，使肝气条达，气行血畅；又佐薏苡仁、苍术、白术、紫苏梗、藿香梗、白芷等健脾除湿、挟其化源，川续断、桑寄生助肾元以固根。瘀血祛，气机畅，脾运健，化源充而神得安矣。不治神而神自安，堪称“治病求本”之佳案。

引自《祝谌予临证用方选粹》

医案五(www.xing528.com)

邢某，女，34岁，工人。门诊病历。初诊：1997年9月22日主诉：失眠4年余。4年前因目睹邻居家中发生的持刀砍伤人事件后，受惊吓而出现失眠、胆怯，虽服各种中西安眠、镇静药物，屡经治疗未见好转。刻下症见：彻夜不眠或噩梦纷纭，心悸不宁，胆怯易惊，害怕黑暗，不敢独处，恶闻响声，烦躁不安，饮食一般，食后易脘腹胀，大便溏泄，日行1～2次，月经前期，初汛量少色黑，4～5日后经量渐多而有血块，带经淋漓，10余日方止，经前腰痛，小腹冷，口咽干。舌淡，苔白，脉沉细。辨证立法：气血两虚，心神失养。治以补气养血，宁心安神。方拟归脾汤合百合地黄汤加减。处方：黄芪20克，当归12克，太子参30克，炒酸枣仁15克，阿胶10克（化兑），熟地黄20克，百合12克，炙甘草10克，生龙齿30克，小麦30克，远志10克，大枣10枚。水煎，每日1剂，分2次温服。治疗经过：服上药后食纳稍增，睡眠未有明显改善，但配合针灸、安神丸后可稍睡眠片刻，仍时惊醒，心神不宁，自觉有气上冲，便溏，舌淡，苔根黄腻，脉沉细。此乃病重药轻，宜加强补益宁神之品，原方减当归、熟地黄，加赭石15克、生地黄20克，并嘱每晚于睡前用上药冲服1枚鸡子黄，续服。上药服用7剂后诸症即减，烦急消，大便成形，一日1～2次，入睡较快，但梦多，半夜时时惊醒，左侧偏头痛，腹胀，肠鸣，呃逆，舌暗淡，苔薄白，上方减赭石、大枣，加白术10克、防风10克，鸡子黄照前服用，再进。上方加减服用半年后，诸症平稳，烦躁已除，睡眠转佳，每日可安眠6～7个小时，但时有反复，气短，矢气较多，肠鸣，嗳气，月经来潮，量少色黑。改用益气健脾之法，方用参苓白术散加减：黄芪20克，白术15克，太子参30克，炒薏苡12克，炮姜10克，茯苓10克，莲子10克，益母草15克，白芍15克，远志10克，陈皮10克，当归10克。鸡子黄服用同前，继续服用3个月余告愈。

【按】 不寐证，病因繁杂，景岳以“有邪、无邪”概括之。本案因惊扰而起，惊则气乱，阳气不得入阴，故而彻夜不寐；久病不愈内耗阴血，心肝血虚，致胆怯易惊、心悸烦躁、经血量少而延期；脾虚不运，则食后脘胀、便溏；舌淡脉细，心脾两虚；气血虚少不能充灌于下，冲任虚寒，故小腹冷、腰酸、经血多块。初受惊扰，当以镇静宁神为法，但久病内耗，心脾两虚，故用归脾补益养心为主，百合地黄滋阴以合阳，使阴宁阳入则神自安守。初诊服药未效，乃病重药轻，故仿黄连阿胶汤之意，加鸡子黄1枚，即见显效，因知烦躁不寐乃虚极之象，舌脉可证。

引自《高忠英验案精选》

医案六

王某，女，45岁。初诊：2001年11月29日。主诉：素体尚健，1年前因爱人病故，抑郁寡欢，先是胃纳欠馨，继之不饥少纳，尔后夜难入寐。刻下日进食不足3小碗，且均为糜粥稀饭，纳后亦无不适。所苦者，暮夜难以入眠，甚则通宵不能合目，或稍寐即寤而乱梦纷纭。形体羸瘦，原体重51千克，现仅41千克。面色萎黄，神疲乏力，口苦，善太息。大便干，七八日始一临圊。往昔汛水先期，量较多，病后经量日少，今则错后四旬余而犹未潮。脉象细而数，不弦，舌正红，苔薄白。患者大姐谓其素性温和，乃病后火气特旺，动辄骂诟云。前此曾迭进参苓白术散、异功散、半夏秫米汤、交泰丸、归脾汤等方罔效。目前，每晚服艾司唑仑（舒乐安定）始能半入梦乡。余揆度奇恒后，一反前服和胃健脾，交通心肾宗旨，毅然从柔肝体、疏肝用着手，方用四逆散加味，参一贯煎意。处方：醋炒柴胡、甘草各3克，杭白芍15克，江枳壳、川楝子、佛手各6克，甘枸杞子、当归身、黄郁金各10克，牡丹皮5克，玫瑰花1.5克。7剂。并嘱心胸开阔，怡情养性，晚餐后不饮浓茶、咖啡等。12月6日复诊：胃不和则不饥而少寐，然本例胃之所以不和，实由于肝气不疏所致。经谓治病必求于本，予柔肝疏肝之品，果然不治胃而胃已和，而日渐思食，夜渐能寐矣。再参治其中，以土为万物之母，若中州久羸，则气从何来，血自何生，肝何由养耶？前方去枸杞子、牡丹皮、川楝子，加潞党参、麦冬各15克，云茯苓20克。7剂。三诊时诸恙悉蠲，仿归芍六君，肝脾并调。四诊时自述眠食已若常人。嘱服逍遥丸以作预防用。越2个月，2002年春节后，与该患者途遇，她高兴地告诉我，病愈后迅即康复，现体重增至49.5千克。

【按】 本例可资讨论处有二：①关于诊断：“运化在脾，纳谷在胃”，此乃清代理胃大师叶氏名言，既然胃主纳谷，则恙初胃纳欠馨，进而不饥少纳，纳食后脘部亦无脾运不及而胀满之象；此刻责之胃不和，似无欠妥之处。《内经》豫有“胃不和则卧不安”之说，因而多日不思纳谷之后继以不寐，亦属顺理成章之事；乃迭进参苓白术散、半夏秫米汤等方而罔效。面对诊断无误，治疗无功之病例，诚为费解。此其一。其二，患者罹病经载，眠食俱废，形体羸瘦：疲惫不堪，多方求医未见好转。考虑到常法无效，不妨求之变法。伏思胃为阳土，五行中唯木能克土，患者为一中年女性，女子不足于血而有余于气，加之丧偶抑郁戕肝，亦在意料之中。现患者虽少弦劲之脉，缺胸痞之症，却有气郁太息之征，又不时骂诟，此肝郁化火喜怒之象，况口苦多日，《尚书·洪范篇》中云：“火曰炎上，炎上作苦。”基此，采用“隔二”之法，从肝诊治。实践证明有者求之，无者求之，腑病治脏法，行之有效。②关于治疗：恙由肝郁而起，法当疏肝。“疏肝不忘和胃”，此乃治疗学上宝贵经验的结晶。反之，和胃也要疏肝，这也声一定不易之理。前贤认为，“肝为刚脏，非柔不克”。可见在疏肝用的同时，还应柔肝体。在确定体用并调的前提下，选用了四逆散。这是按照《内经》中“肝苦急，急食甘以缓之”，“以酸补之”，和《金匮要略》中“夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药以调之”的原则，选四逆散取方中芍药之酸，甘草之甘，二味以补肝、缓肝，芍药与甘草同用，则成“酸甘化阴”，更能滋养肝阴。又四逆散中白芍与柴胡同用，则一收一散，一柔一疏，体用并调，既具有协同功用以增强疗效，又有拮抗作用收相反相成、互制互济之功。再因患者体虚已显，故以性和顺之枳壳，以易性猛悍之枳实，以免破气。从用四逆散柔肝体与疏肝用并举这一思路出发，本例处方中还取一贯煎意用枸杞子、当归、川楝子，再参郁金、佛手、玫瑰花等性平或偏凉而不燥之品，另选一味牡丹皮以降火。在一、二诊取得效验的基础上，转从肝脾同治，遣益中气之党参，资生血气以竟全功之意。

引自《中医临证求实》

医案七

智某，女，40岁，汉族，山东省成武县伯乐乡缝纫厂工人。初诊：1974年4月。主诉：连续失眠1个月余。病史：2月前因家务事生气，此后忧思过度，影响睡眠，逐渐增重。曾到公社医院就诊，医生诊断为神经衰弱，曾开些镇静安眠药（具体药物不明），开始似乎有效，后来加大药量亦不显效。1个多月时间，从无困意，日夜端坐，悲观厌世，心烦欲死。治疗经过：治疗1个多月，中西药均不生效。现在症状及治疗：体质一般，精神尚好，唯目直似呆，面无表情，饮食少，二便正常，彻夜不能入睡，心中烦乱，悲观失望，脉沉细而微，舌质绛，苔白。此为思虑过度，肝气郁结所致。宜用《金匮要略》之酸枣仁汤加百合、紫苏叶、龙骨、牡蛎治之。处方：酸枣仁24克，川芎10克，知母12克，云茯苓12克，甘草10克，百合30克，紫苏叶6克，生龙骨15克（先煎），生牡蛎15克（先煎）。水煎2次服，每日1剂。4剂后，略有困意，但仍不能入睡。遂嘱其改变环境，转地治疗。乃迁至城里，令其夫骑自行车带她满街走而不息，上午8时至12时，下午2时至6时，午间令其不睡，晚饭后服药睡觉。每天如此，逐渐好转，半个月后已能自然入睡。

【按】 重症失眠，古称不得眠、不得卧或不寐。《内经》《伤寒论》中多以“阳不入阴，阴不敛阳”立论。《金匮要略》中讲：“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。”此证起于愤怒之后，或思虑过度。肝为将军之官，谋虑出焉。谋则耗阴，怒则伤肝，肝血不足，不能营养肝脏。肝本藏魂，肝既虚而魂不归舍，故不寐。犹如家贫断炊，人必外逃以谋生而久不归者。欲使之归，先充其家，家园富裕则自还。同理，要使魂归其舍，必须先补肝以藏血，血充足，肝得所养，自然招归而安其生。酸枣仁汤又名招魂汤即是此意。尤在泾曰：“人寤则魂寓于目，寐则魂藏于肝。虚劳之人，肝气不荣，则魂不得藏，魂不藏，故不得眠。酸枣仁补肝敛气，宜以为君，而魂既不归，其必有浊痰燥火乘间而袭其舍者，烦之所由作也。故以知母、甘草清热滋燥，茯苓，川芎行气化痰。皆所以求肝之治而宅其魂也。”陆渊雷认为：“虚烦不得眠，亦神经衰弱之一种证候。人之睡眠，须血液流向下部，使脑部比较地贫血，方能入寐。所谓入卧则血归于肝也。病虚劳者，因营养不足而神经衰弱，于是神经常欲摄血以自养，虽睡眠时，脑部仍见虚性充血，故虚烦不得眠。”尤、陆之说，虽有古今之殊，但其义理无二。余宗此理论，用此方治之。又加百合、紫苏叶、龙骨、牡蛎，取其引阳归阴之理，特别是龙骨、牡蛎又有收敛招纳之功，故取得疗效。

改变环境，转地治疗，日间周游，使患者由疲乏转入倦怠而入睡，多方开导也是治疗过程中不可缺少的一环。愈后随访2年多无复发。

引自《李凤翔临证经验集》

医案八

黄某，女，21岁，大学生。初诊：（2004年3月19日）。主诉：心烦，失眠半年。患者述半年前因学习紧张致心情烦躁，继而出现失眠，难以入睡，睡中易醒，导致第二天乏力，头晕，精神萎靡，注意力下降，被校医诊断为神经衰弱，给谷维素、天麻素、地西泮（安定）等无效，现为进一步治疗来我科就诊。现症：入寐难，易惊醒，心烦，头晕，乏力，注意力下降，纳呆，二便调，舌淡红，苔白，脉弦。西医诊断：神经衰弱。中医诊断：不寐（心阴不足，阴阳失调）。辨治：现代社会生活节奏快，工作紧张，心理压力大可导致身心疾病发病率明显上升。本患者即因学习紧张，思虑过度致心阴不足，心阳失养，阴阳失调。方用《伤寒论》之柴胡加龙骨牡蛎汤加减化裁，治疗各种“阴阳错杂，浊邪填胸，神明内乱，治节不行”之证。拟用之针对人体气血阴阳失调，以燮理阴阳，疏调气血。处方：柴胡12克，黄芩12克，龙骨、牡蛎各30克，党参15克，半夏12克，甘草9克，淡干姜9克，大枣12克，川芎9克，白芍15克，川桂枝9克，丹参15克，五味子9克，酸枣仁15克，浮小麦30克，合欢皮12克，首乌藤30克。6剂。每日1剂，水煎服。二诊（2004年3月25日）：服前方睡眠稍有改善，但易反复，且月事刚过，量一般，色红，伴心烦，口不渴，夜间紧张则多尿，舌淡，苔薄，脉沉。服药后睡眠有改善，加之月事刚行，阴血又亏，阴不含阳，故心烦、失眠。所谓“阳入阴则寐”，给予二至丸补肝肾之阴，甘麦大枣汤养心阴，益心气。柴胡加龙骨牡蛎汤调理阴阳。处方：柴胡12克，黄芩12克，龙骨、牡蛎各30克，党参15克，半夏12克，甘草9克，淡干姜9克，大枣15克，川芎9克，五味子9克，酸枣仁15克，浮小麦30克，女贞子12克，墨旱莲12克，茯苓12克，麦冬12克。6剂。每日1剂，水煎服。三诊（2004年4月2日）：自述稍紧张则睡眠差，易醒，口干苦，夜尿频，头昏，口腔生溃疡，纳可，大便日一行，唇红，舌淡红，苔薄，脉沉。患者本次月经仅行3天，量较少，加之失眠，心烦。脾虚化源不足则气血亏虚，月事自然量少，气血不足，又心神思虑过度，心神失养故不寐。拟归脾汤化生气血，调补心脾，兼补肝肾，少佐清肝。处方：黄芩9克，白术12克，党参15克，半夏12克，甘草9克，龙眼肉12克，黄芪15克，当归6克，大枣15克，远志6克，酸枣仁15克，广木香3克，仙鹤草30克，蜂房12克，川黄连4克。6剂。每日1剂，水煎服。益精灵口服液20毫升，3次/日，口服。四诊（2004年4月12日）：月事正行，量多，色鲜红，无血块，无腹痛，心烦，时有眠差，纳可，二便调，舌淡红，苔白，脉沉。经前培补心脾与肝肾，月经量有所增加，此乃气血恢复之象；劳心思虑过度伤神，当以天王补心丹补之。处方：黄芩12克，党参12克，当归6克，大枣12克，远志4克，丹参15克，酸枣仁15克，五味子9克，天冬9克，麦冬12克，生地黄12克，茯苓12克，柏子仁9克，石菖蒲6克，桂枝6克。6剂。每日1剂，水煎服。五诊（2004年4月19日）：患者服前方睡眠明显改善，偶感紧张则夜尿频，尿无灼热疼痛，纳可，舌淡红，苔薄腻，脉沉细。前方针对读书紧张，耗伤心脾，给予天王补心丹有效，加益智益阳缩泉。处方：党参12克，当归9克，远志4克，玄参12克，酸枣仁15克，五味子9克，天冬9克，麦冬12克，生地黄15克，柏子仁12克，石菖蒲9克，益智9克，桔梗9克。6剂。每日1剂，水煎服。六诊（2004年4月26日）：睡眠已改善，每日安睡8小时，夜尿1～2次，纳可，无头昏与多梦，舌淡，苔白，脉沉小弦。经过燮理阴阳治疗后，以归脾汤养心安神重在治本，调理收功。处方：党参12克，丹参15克，当归9克，远志6克，玄参12克，酸枣仁15克，五味子9克，天冬9克，麦冬12克，生地黄15克，柏子仁12克，石菖蒲9克，益智6克，桔梗9克，大枣12克，琥珀4克。7剂。每日1剂，水煎服。

【按】 不寐，以经常不能正常睡眠为主要特征的一种病证。临床表现有轻有重，轻者入寐困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，严重者彻夜不能入寐。病因乃为思虑劳倦，损伤心脾，心伤则阴血暗耗，不能藏神，脾伤则精微不化营血无以养心，故心神不安而成不寐。或因体弱，心胆亏虚，善惊易恐，心神不宁或暴受惊骇，致心虚胆怯，神不内守，形成不寐。或因情志抑郁，肝气不舒，郁滞化火，火炎于上，扰动心神。或因饮食不节，脾胃受伤，宿食停滞，运化失职，酿成痰热，壅遏于中，胃气不和，痰热上扰，所谓：“胃不和则卧不安”。辨证重在辨明虚实。虚证：多属阴血亏虚，重在心脾肝肾；实证重在肝郁化火，食滞痰浊所致，重在肝胃。治疗以补虚泻实为原则。

此患者学习紧张，思虑过度，肝郁气滞日久，耗伤心阴，致心神失养，选经验方：小柴胡加龙骨牡蛎汤合甘麦大枣汤加减。疏调气机，燮理阴阳，使肝气条达，先治其标。方中柴胡、黄芩疏肝平肝；白芍、甘草柔肝养肝；龙骨、牡蛎重镇潜阳。党参、半夏、淡干姜、大枣健脾和胃；川芎、川桂枝、丹参养血安神；浮小麦、合欢皮、五味子、酸枣仁、首乌藤养心安神。随后根据女子以肝为本，以血为本，加入二至丸调补肝肾，归脾汤、天王补心丹补养心脾，以治其本。方中天冬、麦冬、生地黄滋阴补肾；当归、大枣养血安神；丹参、远志、酸枣仁、柏子仁、五味子安神；党参、茯苓健脾；石菖蒲开心窍，反佐黄芩清心火；桂枝温运。

引自《戴裕光医案医话集》