十一、肠 痈
医案一
王某，男，50岁，干部。初诊：1980年3月15日。①病史及辨证：患者右下腹部经常隐痛不适，时轻时重，经某医院检查诊断为“慢性阑尾炎”。因患者不愿手术，乃来就余诊治。现症为右下腹部疼痛，阑尾部压痛明显，有反跳痛，不发热，其他无特殊不适，大、小便无特殊，舌苔薄白黄，脉弦。此系肠胃湿热蕴积，气血凝滞所致。②治则与方药：治予祛湿清热，行滞活血，解毒止痛。处方：败酱草20克，蒲公英15克，鸡血藤20克，川楝子10克，冬瓜子30克，柴胡10克，赤芍10克，甘草6克，薏苡仁20克，金银花15克。每日1剂水煎服，共服5剂。1982年11月间适逢患者问及其病，谓一直未复发。
【按】 慢性阑尾炎属于中医学腹痛范畴，若急性发作，又可属于肠痈。本病发病原因多由于饮食不节，寒温不适，劳伤过度，跌仆损伤等，导致湿热结滞肠内，气血蕴积，聚而成本病，如《外科正宗》中指出：“肠痈者……饥饱劳伤……或生冷并进，以致气血乖违，湿动痰生，多致肠胃堵塞，运化失常，气血凝滞而成。”《冯氏锦囊》中云：“肠痈是膏粱积热所致。”《外科医镜》中亦云：“登高蹲下，跳跃挫跌，致瘀血凝阻肠中，而成肠痈。”以上都说明了饮食、劳伤对本病有一定的关系。此外，与寒温失调，七情失节，或妇女经行产后等因素，均可因气滞血凝，产生气血凝聚而导致本病。本例患者虽属尚未成痈，但如不及时治，势必有成痈之可能，不少慢性阑尾炎急性发作患者，因化脓穿孔而引起腹膜炎，造成严重后果，故须消患于未形。中医中药对本病有较好的治疗效果，不少急、慢性阑尾炎患者不用手术，经中药治疗已愈。
引自《胡毓恒临床验案精选》
医案二
余某，男，15岁，学生。初诊：1974年11月18日。腹痛持续近旬，伴恶心呕吐、发热，于2天前加剧，且固定于右下腹，发热怕冷，体温一度达39。C。腹部检查发现右下腹肿块6厘米×7厘米，压痛明显，伴肌紧张及反跳痛，溲赤便干。苔黄腻舌红，脉滑数。证由湿热交阻肠道，气血凝滞为患。治拟通里攻下、清化湿热。大黄三钱后入，鸡血藤一两，蒲公英一两，败酱草一两，牡丹皮三钱，白花蛇舌草一两，地锦草一两，生薏苡仁四钱，桃仁三钱，生甘草钱半。2剂。静脉滴注，加四季青钠盐30毫升。半卧位。二诊：11月21日。药后腹痛减轻，右下腹肿块缩小。苔黄腻部分已化，脉滑。邪毒渐退，湿热渐化。再拟原方续进。原方，4剂。三诊：11月25日。腹痛已止，肿块已消。再进原方。原方，4剂。四诊：11月29日。由于患者年轻好动，邪瘀未除根，过分活动，患处受牵掣后，昨起右下腹又触到条索状块物，且有轻度压痛。苔腻质红，脉滑。邪热未净，又有反复。再拟清化湿热、和营消肿为治。鸡血藤五钱，蒲公英五钱，黄柏三钱，败酱草四钱，生薏苡仁四钱，当归四钱，赤芍三钱，桃仁三钱，赤苓四钱，泽兰三钱，生甘草一钱。4剂。五诊：12月2日。服上药后，腹痛已消，压痛亦轻，局部未能触到肿块。为巩固疗效，处方5剂，出院带回服用。当归四钱，赤芍三钱，桃仁三钱，泽兰三钱，黄柏五钱，红漆一两，生薏苡仁四钱，制大黄三钱，生甘草一钱。5剂。
引自《外科经验选》
医案三
李某，男，28岁。2001年7月13日初诊。昨起少腹疼痛，呈持续性，不很剧烈，仍坚持工作，自服止痛药，不能缓解。低热，面色黄白，舌苔薄黄，舌边尖红，脉弦滑略数。体温37.2℃，查血白细胞11×109/L，右下腹轻度腹肌紧张，压痛较明显，并有反跳痛。西医诊断：阑尾炎（卡他性）。辨证：热毒蕴结阑门，发为肠痈。治法：解毒消痈，活血化瘀。处方：枳壳10克，黄芩10克，黄连6克，蒲公英15克，败酱草20克，桃仁10克，酒大黄6克，牡丹皮10克，冬瓜子10克。7剂。医嘱：如果病情有发展，及时去医院。效果：服药3剂，低热退，腹痛明显减轻，继服3剂而愈。
【按】 此例患者起病较急但症状不甚重，未至必须手术治疗的程度，当属肠痈初起，方用清热燥湿、解毒理血之品；同时注意通腑泻热，祛邪止痛，标本兼治。方中枳壳理气；黄芩、黄连、蒲公英清热燥湿解毒，败酱草、冬瓜子解毒排脓，牡丹皮、桃仁活血祛脓；酒大黄以通腹泄热散结。此方乃以大黄牡丹皮加减，辨证去芒硝，酌加败酱草以助排脓清热，枳壳以理气。
引自《周耀庭临床经验集》
医案四
杨某，女，14岁。患者于唐山地震时腹部受伤，腹痛腹胀。高热呕吐。3天后，由南京医疗队在河北省玉田县诊断为肠穿孔，弥漫性腹膜炎，行手术肠切除。术中证实回肠末端穿孔，并发现腹腔有大量大便。术后交替用过氯霉素、庆大霉素等，切口愈合良好，但高热始终不退，腹腔残留脓肿，由唐山转至南京治疗。入院后先后使用“青霉素链霉素、氨苄西林及小檗碱（黄连素）、肠杆霉素”等3～5天以上无效，体温38～39.5℃，左下腹可触及包块。入院第4天，穿刺脓培养：产碱杆菌。极敏：链霉素、新霉素、庆大霉素；中敏：氯霉素、合霉素；轻敏：卡那霉素、红霉素、四环素；不敏：青霉素。第7天超声波检查：左下腹见有包块进出波，面积3厘米×4厘米，深度离皮下1～3厘米，增益开大，内有1厘米的液平反射。第8天血查白细胞总数12600/mm3，中性粒细胞84%，淋巴细胞14%，嗜酸性细胞2%。乃邀本院中医外科会诊。
初诊会诊：病史温习如上。目前患儿左下腹部有一肿块，大如掌心，质地较硬，压痛明显，而无波动。并伴高热不退，朝轻暮重（体温38.5～39.5℃），两便通畅，形体较瘦，精神、食欲较差。脉滑数，舌偏红苔少。谅由热毒内蕴，气血凝滞所致。治以清热解毒，活血化瘀法。冀其高热渐退，才有吸收希望。①金黄膏敷左下腹包块处，每日换1次。②败酱草15克，紫花地丁30克，半边莲15克，桃仁10克，牡丹皮10克，连翘10克，金银花15克，赤芍10克，鸡血藤30克，冬瓜子15克，黄芩6克，川楝子10克，延胡索10克。3剂。二诊会诊：左下腹包块虽未缩小，而疼痛压痛已减，高热亦渐下降（体温38℃以下），精神、食欲皆有好转。惟脉数不静，舌质偏红。还系余毒未净，气血瘀滞之局。仍以原法踵进。①外用药同上。②内服药原方去金银花、川楝子，加当归10克，生薏苡仁15克。3剂。据某医院病程日志载：第2次会诊后第4天，体温即恢复正常，左下腹包块开始缩小，压痛明显减轻，精神大有好转。共服中药21剂，左下腹包块及疼痛压痛完全消失，白细胞总数及分类正常。以后停服中药，以西药调理，痊愈出院，返回唐山。
引自《许履和外科医案医话集》
医案五
陈某，女，21岁。患者3年前曾患急性阑尾炎，因畏惧手术，经用抗生素等保守治疗缓解，以后曾有2次复发，均用抗生素控制，此次复发已3天，左下腹疼痛，体温正常，舌苔淡黄，舌暗红，脉弦细。查右下腹有压痛，腹肌紧张及反跳痛。西医诊断：慢性阑尾炎急性发作。中医辨证：热毒不尽，瘀结阑门。治法：解毒消痈，活血化瘀。处方：枳壳6克，青皮10克，黄芩10克，连翘10克，蒲公英15克，紫花地丁10克，赤芍10克，牡丹皮10克，桃仁10克，红花10克，制穿山甲6克（代），大黄炭6克。10剂。效果：10剂后症状消失，继服7剂以资巩固。
【按】 此例患者病程日久已成迁延。此次发病，下腹疼痛，体温正常，参以舌脉，当知病主在血在瘀，而非以“脓”为要。故方中枳壳与青皮以疏肝理气止痛，黄芩、连翘清热，蒲公英解毒，紫花地丁、赤芍、牡丹皮、桃仁、红花、穿山甲（代）重在理血祛瘀排脓毒，稍加大黄炭通腑泄热兼以理血，故辨证清晰，急缓明辨，因病程已久故药服10余剂以巩固疗效。(www.xing528.com)
引自《周耀庭临床经验集》
医案六
南濠徐氏女，经停数月，寒热减食，肌肉消烁，小腹之右下达环跳隐痛微肿。医者或作怯弱，或作血痹，俱云不治。余诊其脉，洪数而滑，寒热无次。谓其父曰：此瘀血为痈，已成脓矣。必自破，破后必有变证，宜急治。与以外科托毒方，并丸散，即返山中。越二日，天未明，叩门甚急，启视，则徐之戚也。云脓已大溃，而人将脱矣。即登其舟往视，脓出升余，脉微肤冷，阳随阴脱。余不及处方，急以参、附二味，煎汤灌之。气渐续而身渐温，然后以补血养气之品，兼托脓长肉之药，内外兼治，两月而漏口方满，精神渐复，月事以时。大凡瘀血久留，必致成痈，产后留瘀及室女停经，外证极多，而医者俱不能知，至脓成之后，方觅外科施治。
引自《洄溪医案》
医案七
潘某，女，25岁，干部。（病历截取）患者郁闷，痛经。初诊：1963年9月3日。
主诉：慢性阑尾炎1个月，现小腹右侧经常隐痛，喜热按，食少大便干燥。查体：苔薄白，脉紧数。检查：少腹凉，麦氏点有压痛和反跳痛。化验：1963年9月3日。血红蛋白13.7克，白细胞7900/mm3。
辨证：久郁化热，湿热下注以致肠痈。立法：和荣消痈。处方：桃仁三钱，冬瓜子四钱，金银花三钱，杭白芍三钱，云茯苓二钱，薏苡仁三钱，败酱草二钱，甘草一钱，大黄一钱，牡丹皮二钱，连翘二钱。1剂。二诊：1963年9月4日。化验：白细胞6150/mm3。主诉：痛轻，腹胀，大便不畅。查体：苔中心黄，脉滑数。处方：桃仁三钱，冬瓜子四钱，金银花三钱，木香一钱，杭白芍三钱，云茯苓二钱，薏苡仁三钱，败酱草四钱，槟榔三钱，甘草一钱，大黄二钱，牡丹皮二钱，连翘二钱，厚朴二钱，枳壳一钱。1剂。三诊：1963年9月5日。主诉：痛止胀轻。治法：再进前法。处方：桃仁三钱，冬瓜子四钱，杭白芍三钱，甘草一钱，云茯苓二钱，薏苡仁三钱，木香一钱，槟榔三钱，枳壳一钱，牡丹皮二钱。2剂。四诊：1963年9月10日。主诉：痛又轻，大便欠畅。查体：苔薄黄。化验：白细胞已下降至5000/mm3。
【按】 患者平素不够开朗，以致营卫气机阻塞聚于肠间，郁久化热而成慢性肠痈，经5次门诊已痊愈，唯大便不畅，土方加用瓜蒌一两以收全功。本病例给我们几点启发：一是情绪不佳，肝郁不疏，郁久化热下注会形肠痈，可见健康的情绪状态是“阴平阳秘精神乃治”的重要基础；二是病是千变万化的，拘泥于一方一法难以奏效，大黄牡丹皮汤作为治疗肠痈的基本方法是重要前提，更要依据每个病人出现的不同病状加以变化配方用药；三是本方对瓜瓣的应用可谓至重，瓜瓣就是冬瓜子，性味甘寒，功效清热利湿，滑疾通肠，消肿排脓，用于带下白浊、肺热咳嗽、肺痈肠痈等症，治疗湿热下注、带下白浊，常与黄柏、萆薢、苍术、土茯苓、车前子等同用；治疗肺热咳嗽，多与瓜蒌、黄芩、贝母等清肺化痰药配伍；治疗肺痈常与芦根、桃仁、薏苡仁等配伍，如苇茎汤；治疗肠痈常与大黄、牡丹皮等同用，如本病方中即是。
引自《高桂林医案医话经验方》
医案八
刘某，女，16岁，学生。（病历截取）患者平素少腹血瘀痛经。初诊：1963年10月28日。主诉：少腹右侧隐痛，经校医检查诊为急性阑尾炎。查体：麦氏点有压痛和反跳痛，白细胞总数12200/mm3，苔薄舌淡红，脉滑数。医嘱：卧床素食，以防突变。处方：大黄一钱，当归二钱，冬瓜子四钱，杭白芍三钱，牡丹皮二钱，桃仁四钱，广木香二钱，枳壳二钱，金银花四钱，连翘三钱，生薏苡仁三钱，延胡索二钱。1剂。（证明：休息3天）。二诊：1963年10月29日。主诉：未痛，检查右下腹压痛消失，白细胞7900/mm3，脉滑数。处方：上方减量，去延胡索加通草二钱，1剂。
【按】 患者病情依校医建议，应到医院进行手术治疗，后因其母素近中医，主张先服中药，而来我部进行治疗。经服药2剂症状消失，白细胞下降至正常，病情已转轻。此亦符合多、快、好、省原则，实为有利患者之一例也。肠痈多因饮食不节，或急走奔忙、寒温失调所引发。本例患者有少腹血瘀痛经史，更支持寒温失调的致病因素。这些病因均能导致肠络受损，致使气机痞塞，传导失职，糟粕积滞，引起阑尾腔内的致病菌郁积于内，蕴积成毒，热结不散，脉络瘀结，血腐肉败，化而成脓，积肠道而发为痈。经查体患者有压痛，化验可见白细胞高；无恶寒发生，脉滑数，属于肠痈的瘀滞期，向蕴热期发展。拟用大黄牡丹皮汤加减，休息治疗。用药次日疼痛即消失，白细胞总数下降，遂去延胡索加通草以清热利小便，排散余毒。
引自《高桂林医案医话经验方》
医案九
高某，男，35岁，复员军人，住靴子高铺胡同。初诊日期1952年8月15日：腹痛、高热2天，在同仁医院确诊为急性阑尾炎，嘱其住院手术治疗，患者因战伤多次手术治疗，甚感手术苦痛，拒绝入院手术，致卧床不起，腹痛呻吟，而多次找中医诊治，来者皆不开方而归。患者亲友在同仁医院的滕医师请胡老会诊。胡老诊其病人：腹痛甚，呻吟叫喊不休，高热体温40℃，身烫皮肤灼手而无汗，少腹剧痛，腹拒按，舌苔黄，舌质红，脉滑数。胡老当即认定，此是瘀血挟脓呈三阳合病，为大柴胡汤合大黄牡丹皮汤方证：柴胡八钱，黄芩三钱，白芍三钱，半夏三钱，生姜四钱，枳实四钱，大枣四枚，大黄二钱，牡丹皮四钱，桃仁三钱，冬瓜子四钱，芒硝四钱。结果：上药服1剂后，热退腹痛减，自己乘车到胡老诊所复诊，原方继服6剂痊愈。
【按】 该患者病急、病重，危在旦夕，如治疗不当，命若复卵。因此一般医者俱于责任谢绝出方。然若能看准其症结，认准其方证，就把握了疾病的转机，也就有鹰鹫之眼，猛虎之胆。胡老投一剂能转危为安，说明认证准确无误，用方药恰到好处。这里值得注意的是，胡老合用大柴胡汤，前面已提到：“肠痈者，少腹肿痞，按之即痛如淋，小便自调，时时发热……大黄牡丹皮汤主之。”单用大黄牡丹皮汤即可，为何还合用大柴胡汤呢？这是因为该患者有三阳合病之证，用大柴胡汤恰能方药对症，才能更好解热、祛瘀排脓，因而收效快捷。这是胡老的临床经验、用方药特点，但也是遵守了六经辨证规律。对于有高热者合用大柴胡汤，而无高热者也可合用。
引自《中国百年百名中医临床家丛书之胡希恕》
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