面瘫可分为核上性、核性及核下性面瘫三类（图1-23）。
（一）核上性面瘫
图1-23 三类面瘫的病灶部位
病灶位于面神经核以上的神经通路中，多在内囊膝部。由于管理面上部各肌如额肌、皱眉肌、眼轮匝肌的面神经背侧核受双侧皮质和皮质核束管理，而支配面下部各肌如颊肌、笑肌等口周围肌的面神经腹侧核只单独接受对侧皮质和皮质核束支配。所以核上性面瘫，仅表现为病灶对侧面下部表情肌的意识性运动障碍，即鼻沟唇变浅、口角下坠，而面上部表情肌无障碍。发病多为脑血管疾病（如内囊出血）、脑肿瘤，常同时伴有病灶对侧的偏瘫或上肢瘫等其他症状和体征。
（二）核性面瘫
病灶位于面神经核。面神经核的损害，表现为病灶同侧的面上部和面下部表情肌瘫痪。多为脑桥的疾患，如肿瘤、出血、炎症等。常伴有附近结构受累的表现，如损害锥体束可出现对侧偏瘫，结合面瘫而呈典型的交叉性瘫。还可出现三叉神经、展神经、感觉传导束等损害的临床表现。
（三）核下性面瘫
核下性面瘫（图1-24）病灶位于面神经核以下的神经通路中，主要包括脑桥小脑三角损害和面神经管内损害。
1．脑桥小脑三角损害 常见于听神经瘤、脑膜炎等。由于面神经运动根、中间神经、前庭蜗神经的密切毗邻关系（图1-18），三者常同时受累。除面神经运动根、中间神经受累表现外，还有耳鸣、眩晕等前庭蜗神经受累的临床表现。
图1-24 不同部位损害的核下性面瘫临床表现
2．面神经管内损害 面神经连同其神经外膜和血管在面神经管内走行长约3cm，处于不能扩展的狭长空间，一旦风寒侵袭、病毒感染等因素导致神经挤压、肿胀，必然形成神经供血不足、静脉回流受阻的恶性循环，最终造成面神经麻痹。面神经管管壁甚薄，且常有多处缺裂，加之与中耳鼓室的密切毗邻关系，因此中耳炎或中耳手术时，可受到损伤。据临床统计，90%的面瘫发生在面神经管处。由于面神经在管内不同部位发出岩大神经、镫骨肌神经和鼓索，因此，管内不同水平的损害，其临床表现有所不同。
（1）膝神经节处损害：多为单纯性疱疹病毒感染，除同时累及运动根、镫骨肌神经，引起周围性面瘫、听觉过敏，累及中间神经引起泪腺、鼻腭部黏膜腺、下颌下腺、舌下腺分泌障碍和舌前2／3及腭、咽部味觉丧失之外，还会出现外耳皮肤的感觉减退、疼痛和外耳皮肤出现带状疱疹。
（2）镫骨肌神经处及其与膝神经节之间的损害：除累及运动根引起周围性面瘫，累及膝神经节以下的中间神经引起舌前2／3味觉消失和下颌下腺、舌下腺分泌减少等表现外，还会出现听觉过敏。
（3）鼓索处及其与镫骨肌神经之间的损害：除累及运动根引起周围性面瘫外，还累及镫骨肌神经以下的中间神经和鼓索引起舌前2／3味觉消失、迟钝以及味觉倒错和下颌下腺、舌下腺分泌减少。(www.xing528.com)
3．面神经运动根的损害 面神经运动根内主要为支配面部表情肌的运动纤维，因此，主要为周围性面瘫。临床表现为额纹消失，睑裂闭合不全、鼻唇沟变浅、口角下垂并被牵拉向健侧，不能鼓腮、吸吮、吹口哨（图1-25）。
图1-25 右周围性面瘫
（1）额纹消失：额部皮肤平坦，不能耸额，由额肌瘫痪所致。令患者皱眉时，患侧眉不能向中线靠拢，眉间的纵向皱纹消失，是因皱眉肌瘫痪。
（2）睑裂闭合不全：闭眼无力，睑裂变大，形成“兔眼”。是因为眼轮匝肌瘫痪，而具有提上眼睑功能的提上睑肌（受动眼神经管理）和具有开大睑裂功能的Müller肌（受交感神经管理）的作用相对增强。主要表现如下。
①Bell征阳性：正常眼轮匝肌收缩，在闭合睑裂的同时，作为协同肌的下斜肌也随之收缩，引起眼球向外上方转动。正常时这一协同表现由于睑裂闭合而观察不到。当眼轮匝肌瘫痪闭眼时睑裂不能闭合而下斜肌（受动眼神经支配）的协同作用依然存在，由于眼球转向外上，于是在不能闭合的睑裂的内下份可以见到大部分“眼白”。该临床表现为Bell征阳性。
②角膜反射减弱或消失：检查者用柔软的棉毛轻触角膜外下部，引起眼轮匝肌收缩而瞬目，称为角膜反射。实现该反射的反射弧为：角膜触觉感受器→三叉神经第一支眼神经→三叉神经脑桥核→脑桥网状结构→双侧面神经核→面神经→眼轮匝肌。由于面神经麻痹和眼轮匝肌瘫痪，角膜反射弧中断，导致该反射减弱或消失。
③睑缘外翻：尤其是下睑睑缘外翻。眼轮匝肌睫状部的肌纤维可使睑缘紧贴眼球，该部纤维瘫痪，导致肌张力下降，尤其下睑由于重力作用更多见外翻。
④泪液外溢：简称泪溢，可有2种解剖学解释：一种是正常眼轮匝肌泪囊部收缩时可扩张泪囊形成负压，舒张时泪囊复原。如同“泪泵”一样，既有利于泪液进入泪囊，又有利于泪液排入鼻泪管到下鼻道。眼轮匝肌泪囊部瘫痪后这种“泪泵”的机制消失了。另一种也是最重要的，正常时上、下2个泪小点都紧贴于球结膜，靠虹吸作用将泪液经泪小点引流至泪小管、泪囊。当眼轮匝肌睫状部瘫痪时睑缘外翻，导致泪小点离开球结膜，虹吸泪液的作用消失了（图1-26）。
图1-26 泪器
⑤角膜干燥、角膜溃疡：角膜没有血管和淋巴管，其营养靠房水和角膜缘的血管。角膜表层覆盖有一层由结膜腺、泪腺和睑板腺分泌形成的泪膜，对角膜具有重要的滋润和保护作用。泪膜需要通过反射性瞬目才能把各种分泌物“涂抹”在角膜表面。当眼轮匝肌瘫痪时，反射性瞬目消失，睑裂不能闭合，角膜失去泪膜的滋润和保护，加之长时间暴露可导致角膜干燥、暴露性角膜炎、角膜溃疡，溃疡愈合形成瘢痕导致角膜云翳而失明。
（3）鼻唇沟变浅，口角下垂：鼻唇沟的形成靠口周围肌上组的肌肉如提上唇肌、提口角肌、颧肌的维持，瘫痪时张力下降导致鼻唇沟变浅。维持口角正常位置的口周围肌瘫痪后，口角因重力作用而下垂，没有瘫痪的肌力正常（相对增强），因此常被拉向健侧，尤其在露齿、咧嘴时更加明显。
（4）不能鼓腮、吸吮、吹口哨：鼓腮、吸吮、吹口哨时漏气，这些动作主要靠口轮匝肌和颊肌来完成，瘫痪后不仅做上述动作时漏气，而且常出现唾液从患侧口角流出。颊肌收缩时使面颊紧贴于牙，可帮助口腔前庭内的食物经牙列间挤入固有口腔，该肌瘫痪后导致食物常滞留于患侧口腔前庭内，患者常须通过器具或手指的帮助才能将食物掏出。
（陈金源 孟庆勇）
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