红斑狼疮的发病特征与注意事项

红斑狼疮（lupus erythematosus）可分为系统性红斑狼疮和局限性盘状红斑狼疮两型。前者除皮肤及黏膜损害外，尚可累及肾、心等内脏器官，并常伴有发热、关节炎等全身症状。后者主要局限于皮肤或口腔黏膜，表现为盘状样损害，粘着性鳞屑及萎缩现象等。

一、系统性红斑狼疮

系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus简称SLE），又称全身性或播散性红斑狼疮。是反复缓解与加剧的多系统性疾病。临床表现极为多种多样，累及多个器官，出现不同的症状与体征，并以具有多种成分的自身抗体为特征。本病发病率有逐渐增多的趋势。这与诊断水平提高也有关系。本病女性发病率高，女:男为9:1，发病年龄在10～40岁。以中年妇女为多。3～15岁发病组，也称儿童期系统性红斑狼疮，男:女为4:1，则男性居多。本病年轻人发病率高而病情重，老年人则相反。部分患者可有家族史。临床根据病情与病程分有急性和慢性两型，也有按照临床症状的多寡和疾病的演变方式而分为恶性内脏型、单发型及中间过度型（亚急性型）。

（一）病因

病因至今仍不明确，近来多数认为系自身免疫性疾病。抗原-抗体复合物作用的证据增多，并且不断增加着。另外有的发病前常有链球菌感染病史，对链球菌的超敏性可能与细胞禁株的释放有关。也可对药物、疫苗、血清及病毒感染发生超敏性，超阈反应可引起血管炎而产生肾脏的“铁丝圈”及脾的血管炎。药物如肼苯哒嗪、磺胺类、四环素、普鲁卡因酰胺及抗惊厥剂等促发本病。日光照射为本病的激发因素。内分泌因素，如妊娠可能为促发因素。家族性发病提示了病因学方面遗传因子的可能性。其他还有诸如性生活、精神紧张、情绪激动，可使本病发作。

（二）临床表现

1.口腔损害

口腔黏膜损害率约为10%，然而儿童期系统性红斑狼疮口腔黏膜常被侵犯。损害表现临床上多种多样，我们试将其分为5种：

（1）红斑与水疱性损害。是本病的基本而常见的损害。在口腔黏膜各部位，可出现大小不一、形态各异的片状红斑，或水肿性红斑，在腭部黏膜可出现状似蝴蝶形的浸润性红斑（图8-1A）。水疱大小不等，一般为黄豆大小，通常出现几个，十几个者少见，疱壁较薄，疱液多为浆液性，易破裂。有时破裂口小，可见到萎瘪的疱皮。疱疹周围一般均有红斑或红晕，但少有疱疹周围完全没有充血表现。似乎说明，此类水疱不定量发生在红斑的基础上，水疱破溃后形成糜烂面，聚集区的水疱破溃后可引起广泛的片状糜烂面，此多见于本病的急性进展期。另外，我们曾见到过唇红部密集的绿豆大的小水疱，所以水疱分布无明显规律性。

（2）溃疡性损害。可出现痛性凹陷性溃疡，数量不多，大小不定，一般为1cm左右，边缘比较规则，表面有假膜覆盖，周围多有红斑或绕以宽带状红晕，有时溃疡有逐渐增大趋势，这与血管病变、血小板减少和继发感染有关。如组织坏死，则出现较深较大的溃疡，仅见于本病肾功衰竭的晚期患者（图8-1B）。

（3）紫癜性损害。口腔内可散在分布大小不等片状瘀斑及针尖大小瘀点。多见于紫癜型系统性红斑狼疮或血小板明显减少的患者，或本病伴发肾病综合征者。本损害似多见于软腭、颊及唇黏膜上。

（4）另一类表现如同盘状狼疮样损害。于唇红部出现暗红色伴鳞屑及糜烂的略呈盘状样的损害，演变较多，但无明显萎缩性改变。此类表现少见。

（5）继发性损害。病人可因长期应用皮质激素或免疫抑制剂，或者口腔护理不周而诱发白色念珠菌感染。急性感染者：口腔黏膜可见数目不一的白色凝乳状斑块而呈现典型的鹅口疮表现。如为慢性者，则表现淡白色薄膜状或白色绒毛状或似由白线状交织网状样损害，即为慢性白色念菌病。如细菌感染，通常为链球菌感染，表现为口内黏膜和牙龈均为弥漫性充血而呈鲜红色，咀嚼黏膜区可能有小的糜烂面，牙龈肿胀、松软、自发性出血多见，患者多诉“口痛”，口臭明显。此为急性链球菌性口炎。此外本病还可以出现颅神经损伤，三叉神经受累时，出现舌的半侧味觉障碍，感觉减退等，如第七对颅神经损伤时，则出现中枢性面神经麻痹。

应指出以上口腔多种多样的损害，多发生在本病的活动进展期，或治疗中的“反跳期”和严重的肾病阶段中。所以口腔损害，在相当程度上反应了病人的全身情况，因而，临床上应予重视。

2.皮肤损害

有86%患者有皮肤损害。面部皮疹占26%（Haserick）至56%（Dubois）。损害呈多形性，常为浸润性充血性暗红色红斑，以鼻梁为中心的二颧颊部扩展而呈典型的蝴蝶形或蝙蝠翼形分布，同时可见扩张的毛细血管，有的为播散性红斑或紫癜（图8-1C），其次为手、肘、前臂、腿及足，偶尔累及前胸V形区、臀部等磨擦部位。指趾端可有特征性浮肿或雷诺氏现象或网状青斑。偶有缺血性损害而有肢端坏死性溃疡或坏疽。皮肤暴露部日晒（特别是夏季）后，症状往往加重。

应当指出，皮肤损害显而易见，但无皮肤损害的系统性红斑狼疮并非少见，从而误诊为“关节炎”、“肾炎”有之。我们曾遇到一例误诊为“关节炎”的住院病人，予酒醋紫外线治疗第二天，即出现发热、典型皮疹、蛋白尿、管型尿等肾脏损害而确诊。另一例青年女性多次住院，诊断为“肾炎”、“肾病综合征”，5年之后，由他院确诊为“狼疮性肾炎”。所以临床应予注意这种“无红斑的红斑狼疮”。

4.全身症状

除发热、倦怠外，本病侵犯多种器官组织，症状多种多样。简介如下：关节症状：见于90%的病例，有急性、亚急性及慢性多关节炎表现等。肾脏损害：表现为肾小球肾炎、肾病综合征，根据蛋白尿估计，其发生率为50%～80%。肾脏病变常早期出现，但与皮肤损害等临床表现，无明显平行关系。然而严重的肾脏损害者，一般见于活动性红斑狼疮。狼疮性肾脏损害有4种病理类型：肾小球病变轻微型；弥漫性增殖性肾小球肾炎型（发生率最高达56%，预后也最差）；局灶性增殖性肾小球肾炎型；膜外性肾小球肾炎型（发生率为9%，病情最轻）。

消化系统有食欲不振、恶心呕吐、腹痛腹胀及便血等。Estes氏统计，发生率为48%。肝脏损害颇为常见。30%～40%病人有肝脏肿大，15%有脾脏肿大。

（1）肺部病变。有间质性肺炎、局灶性肺泡出血、支气管肺炎等，临床有咳嗽、咳痰和呼吸困难，然而咯血者少见。

（2）胸膜损害。为狼疮性渗出性胸膜炎，胸水中偶尔可找到狼疮细胞，并且抗核抗体滴度较高，发生率为40%。

（3）心脏损害。有心包积液（尸解病例中占80%）、心肌炎及心内膜炎的表现。

（4）血管损害。临床症状主要是雷诺氏（Raynaud）现象，约占20%左右，各部位可出现闭塞性脉管炎及静脉血栓形成等。当遇到发作性、游走性表浅静脉血栓形成或反复出现静脉炎时，应疑及本病。

（5）血液方面。绝大多数有白细胞减少。50%～70%的患者有显著的贫血（Hb低于10g/L）。一般为正色性或小细胞性贫血。巨细胞型或大细胞型贫血少见。溶血性贫血不到5%。血小板减少占14%～15%。但Dubois认为只有6.9%的病人出现血小板减少的临床症状。

（6）精神神经系统。精神症状：有类似精神分裂症，抑郁和狂躁交替出现以及精神错乱或为癔病样表现。发生率约10%～15%。这类症状可早期出现。神经症状：约40%有红斑狼疮性脑病，主要表现癫痫占15%。常大发作及呈持续状态，预后严重。也有表现为偏瘫或截瘫者，偶有舞蹈症样的异常运动。甚至出现一或几支颅神经的损害。

（7）视觉损害。主要是眼肌麻痹、视交叉病变或大脑皮质性失明等，另有视神经炎、角膜、脉络膜炎等。

（三）组织病理

主要变化有纤维蛋白样物质沉积和血管壁增厚等血管炎性变化，在口腔黏膜、皮肤、内脏器官均可清楚地见到。黏膜、皮肤均有表皮萎缩基底细胞液化变性，真皮水肿、毛细血管扩张。管周有淋巴细胞浸润。内脏器官还可发现苏木紫染色小体（haematoxylin staining bodies）。这些小体含部分解聚脱氧核糖核酸。据认为这些小体与含于狼疮细胞内的相同。

（四）诊断与鉴别诊断

典型皮损、肾脏受累、浆膜炎、关节炎结合病理组织及实验室检查进行诊断。

1.证实炎症的实验室指标

（1）蛋白、红细胞及管型最常在尿中发现。

（2）血沉增快，活动期最为显著。

（3）全血细胞减少，有小细胞性贫血，白细胞及血小板减少。

（4）血纤维蛋白增高。

（5）血清白球蛋白比例，通常倒置。蛋白电泳异常，α和γ球蛋白增高。红斑狼疮因子即属丙种球蛋白。

（6）免疫电泳常发现B1-A球蛋白的下降，与血清补体下降相平行。

（7）近1/3病人出现梅毒血清反应假阳性。

（8）梅毒的免疫荧光试验可能阳性，是一种特殊的颗粒状和非均质性外形，相反Nelgan试验阴性。

（9）抗链球菌溶血素和抗链激酶，可能有假阴性增多。

（10）类风湿因子试验和乳胶试验常呈阳性。

2.生物学检验指标

（1）抗核抗体。

1）狼疮因子和狼疮细胞。

2）间质免疫萤光法测定抗核抗体。

3）抗DNA抗体。

4）抗可溶性抗原的抗体。

（2）其他特异性免疫变化。

1）抗淋巴细胞抗体。

2）抗皮肤基底膜抗体。(www.xing528.com)

3）抗RNA抗体。

（3）非特异性免疫学变化。

1）高丙球蛋白血症。

2）某些抗病毒抗体滴定度增高。

3）血循环中B淋巴细胞绝对数均明显下降而巨细胞相对增高，T淋巴细胞相对减少。

4）补体系统的变化。活动期间总补体和C3、C4和C9等下降。

5）免疫复合物的测定，如DNA和抗DNA复合物。因测定方法的敏感性和稳定性都不够，故不能作为常规检查。

3.其他检查

（1）LE红斑狼疮细胞血块法。是一般采用的较简单的方法：抽取病人静脉血2～5mL，放入消毒试管，在37℃温箱中孵育两小时，取出后倒在洁净的培养皿内，将血块捣碎，倾斜培养皿使血块沉淀，然后，将混合血细胞的血清取入红细胞容积测定管内，在离心器中，以每min 2　000转速度旋转5min，取出测定管，吸取浅表的血清层并弃去，再小心吸取存在于血清与沉淀红细胞之间的棕黄层（白细胞层）液体1～2滴涂片，待自然干燥后，由瑞忒染色法染色，在显微镜下查找红斑狼疮细胞及花瓣型细胞簇。对本病有重要诊断价值。但是17%类风湿性关节炎，少数盘状红斑狼疮、皮肌炎、系统性硬皮病患者中也有这种细胞，并偶见于多发性骨髓瘤、药疹、恶性贫血等疾病。

（2）DNA补体结合试验。约50%患者为阳性，而用了免疫抑制剂治疗病情缓解者通常则为阴性。其他如沉淀和凝集方法也可使用。

（3）抗核抗体试验（ANA）。抗核因子试验（ANF），此为间接免疫荧光血清试验。其荧光染色分型：有周边型（核膜型）、均质型、斑点及线型。特别是周边型对早期诊断很有价值。其活动期阳性可达99%，而Sjōgren氏综合征为68%，类风湿性关节炎为20%、硬皮病为40%。

（4）直接免疫荧光试验法。用冷冻标本经荧光抗原处理后，荧光显微镜下在表皮-真皮交界处查见局限的、显著的鲜黄-绿色免疫球蛋白荧光带。此带是抗原-抗体-补体复合物和IgG及IgM等抗体组成。病损组织90%呈阳性。正常皮肤黏膜组织50%～60%呈阳性。其荧光带形有3种：即均质型、线型及斑点状。Burnham氏认为均质型常见于慢性，萎缩性或过度角化性损害。线状常见于新鲜皮损或患者的正常皮肤。而斑点状只见于患者正常皮肤。大疱性类天疱疮皮损部90%有之，但正常皮肤则不出现。

（5）精制核抗原皮内试验。患者24h后显示有对组蛋白及核蛋白的强烈反应。而风湿性及非风湿性疾病的广泛病谱中均为阴性。

SLE临床上发热、关节疼痛、软弱、蝶形红斑等皮疹、肾脏损害、浆膜炎、血沉快、表皮-真皮交界区的免疫球蛋白萤光带及LE细胞阳性、抗核抗体等阳性及活体组织检查，可与皮肌炎、中毒性多形红斑、结节性动脉炎、红斑性天疱疮、溶血性贫血、肾炎等多种疾患鉴别。

（五）治疗

1.一般治疗

其中包括解释工作、休息、避免日光照射。切勿服用诱发药物、避免妊娠等。

2.药物治疗

目前尚无特效的根治药物。

（1）皮质激素。轻型尽可能避免应用皮质激素。

（2）水杨酸盐。可试用于发热、关节痛、浆膜炎。成人1g，1日3次。48h以上无明显缓解者，可适当增剂量。

（3）消炎痛和羟基保泰松。适于临床主要为关节症状者。本药有明显的退热和镇痛作用。消炎痛25mg　3～4次/d。保泰松剂量为0.1g　3次/d。

（4）抗疟药。适用于上药不能控制或有明显皮损者应用之。氯奎0.25g每日2次，或羟基氯喹0.2g每日2次，后者对视网膜毒性较前者为小。阿的平毒性最小，但可引起皮肤发黄或“再障”。其剂量0.1g，1日3次。

（5）上述药物不能控制时。可应用皮质类固醇激素。较轻的用强的松30～60mg，重型的则用40～120mg分服。用量待病情控制稳定后，逐渐减至维持量。

如需更大剂量时，因强的松吸收较差，可应用相应剂量的氢化考的松或地塞来松静脉滴入，待主要症状缓解时，逐渐减量，并改用地塞米松或倍他米松片口服维持剂量，并长期应用。

（六）预后

本病预后不良。病情迅速发展的患者可在短期内死亡，多数病人表现为反复发作，数年内死亡。类固醇激素应用前约50%患者在2年内死亡。但自应用皮质激素后全部病人提高了存活率约50%以上，能生存10年以上。然而也有的病人可以“自然痊愈”。

二、盘状红斑狼疮

盘状红斑狼疮（discoid lupus erythematosus）是一种原因不明的慢性炎性皮肤黏膜病。一般无全身症状，以皮肤、口腔黏膜病变为主。多见于青壮年，男女均可发病，女性略高，儿童罕见，损害常表现为持久性局限性盘状红斑。表面附有粘着性鳞屑伴毛囊性角质栓，可同时伴发溃疡及萎缩等损害，本病1/3～1/4病人发生口腔黏膜损害。

（一）病因

与系统红斑狼疮相同。

（二）临床表现

1.口腔表现

损害可侵犯任何部位，但以唇红部尤其是下唇唇红最好发。损害可单独发生或与皮肤并发或相互而来或相继发生。开始是轻度水肿的唇红最初出现具有特征的桃红色红斑或暗红色红斑，呈圆形或椭圆形，直径为0.5～2cm。红斑常为一至数个随后相互融洽成片状损害，而出现边缘不规则隆起的盘状改变，界限十分清楚，中央微凹，表面覆有粘着较紧的糠秕状鳞屑。因一般没有浸润，故基底部质地柔软，损害周围绕以暗红色的圈带，其在唇红部表现最具特征性（图8-2A）。有的盘状表面可反复糜烂，有时出现黄豆大的小溃疡，表面均可有白色假膜或脓性痂皮覆盖。陈旧性盘状样损害部可形成萎缩性疤痕或色素脱失斑片，病损中央由于上皮萎缩变薄而呈鲜红色。如病损向皮肤扩展蔓延或有因皮肤损害向唇红黏膜扩展者，则唇红与皮肤界限不清，然而这种扩展进展缓慢，有时需历经数年。唇红部糜烂溃疡等损害较皮肤为重而不易愈合。

颊黏膜也是好发部位，其特征为红斑、糜烂、边缘可有白色细纹围绕或过度角化形成的白色高出黏膜面的不规则斑块，病变周围可见扩张的毛细血管排列成放射状（图8-2B）。也可有盘状损害，外形不规则，中央萎缩凹陷呈红色，容易糜烂，周围有无数细白纹。此外硬腭中央可有红斑出现，牙龈也可受累。

本病黏膜损害如同皮肤一样，病程长短不一、进展相当缓慢，常历时数年之久，有的反复发作，有的对治疗顽抗久治不愈。有的可自愈，留有或不留疤痕。

2.皮肤表现

损害单发或多发，损害也多为持久性局限性红斑和水肿性斑块。表面通常附着粘着性鳞屑，形态不一，大小不等，小似黄豆，大如巴掌，呈环形或不规则、边缘略隆起、发红，但界线清楚的盘状样形态。揭去鳞屑，红斑上可见扩张的毛囊孔，剥离的鳞屑底面则有干性的角质突起，谓之上皮钉（栓），损害发展缓慢，斑块向四周扩展或出现新的损害。陈旧性损害中央愈合，出现色素沉着或脱色斑相间的萎缩性疤痕，皮损从不发生溃疡，然而十分顽固持久。病损好发于颜面、耳廓、头颅及手背等部位，也可发生其他任何部位，一般无全身症状（图8-2A）。

（三）组织病理

随病变发展而有所不同。其基本改变：不全角化或过度角化；毛囊口扩张及毛囊角质栓：棘层增厚，晚期变薄；基底细胞局灶性液化变性，血管及皮肤附属器周围有片状的淋巴细胞浸润等。免疫：有免疫球蛋白（IgA、IgM）。

（四）诊断与鉴别诊断

临床表现、病理特点、皮肤典型损害也是诊断的有力佐证。实验室检查很少有重要发现。少数病人可查出狼疮细胞，口腔损害应与扁平苔癣鉴别。一般鉴别不困难，但与糜烂型鉴别较困难，应仔细寻找后者典型的多角形白色丘疹及病变组织有基底层液化及带状淋巴细胞浸润等特点。

（五）治疗

病人应避免暴露于强烈的阳光下，唇红部损害无糜烂可外用5%奎宁软膏或二氧化钛霜，后者色泽不令人满意。我们对不论有无糜烂，常用地塞米松软膏或肤轻松软膏或新氢松软膏，有一定疗效。病损浸润注射皮质类固醇如强的松龙25mg或去炎松混悬剂10mg，隔周注射一次，有较好疗效。

抗疟药，为内服药，可抑制免疫复合物的形成，常用二磷酸氯喹0.25g或羟基氯喹0.2g，每日3～4次，可连续6周。后者毒性较小。其他抗疟如阿的平也可使用，效果有时甚为满意。但停用后通常复发，长期使用可出现副作用，特别二磷酸氯喹可引起消化道症状、耳鸣、外展神经麻痹或神经质，甚至可出现中毒性精神病，也能引起白细胞减少、血小板减少和视网膜病变，偶尔可引起室颤而死亡。故使用时应密切观察。

皮质类固醇也是较常使用的内服药，一般强的松5mg，3～4次/d，病情控制后逐渐减量至维持量，对中、长期治疗采用隔日疗法，可减少副作用。地塞米松0.75mg每日3～4次，倍他米松2mg每日3次也可选用。免疫抑制剂副作用明显，一般很少用于本病。严重病例或皮损广泛者可选用。中医中药，按心脾积热肾阴不足等辩证施治。

（六）预后

病程迁延，但预后良好。

一般认为有5%的病人可转为系统性红斑狼疮，也有认为其不会“转型”。