皮肤结核病的临床表现和特点

皮肤结核病（tuberculosis cutis）是由结核杆菌引起的一种慢性感染性特异性炎性疾病。目前，结核病在全世界有“回潮”趋势。皮肤结核也似有增多的情况，而口腔黏膜结核临床仍然少见。

1.感染途径

（1）外感性。结核菌由损伤的皮肤、黏膜直接接种而致病，如寻常狼疮，口腔黏膜结核性溃疡等。

（2）内感性。体内有结核病灶，结核杆菌通过血行或淋巴系统转移到皮肤、黏膜而致病，口腔黏膜结核还可从面部皮肤及颌骨结核蔓延而来。

2.临床类型

（1）局限型。损伤多为溃疡，局部易查到结核干菌，病理组织呈典型的结核像，病程缓慢，愈后遗留萎缩性疤痕。属此型有结核性下疳、寻常狼疮、瘰疬性皮肤结核、溃疡性皮肤结核、口腔黏膜结核性溃疡、疣状皮肤结核。但疣状皮肤结核，损害始终以乳头状突起为主要临床表现。

（2）播散型（又称血源性）。是患者体内结核病灶中的结核菌通过血行播散到皮肤，由于大部分结核菌在皮肤中被迅速消灭，故皮损内不易查出结核菌，但组织病理有典型的结核结构，对结核菌素试验敏感，此型包括丘疹坏死性皮肤结核、瘰疬性苔藓、硬红斑、苔藓样结核疹、结节性结核性静脉炎、急性粟粒性皮肤结核。

有一组皮肤病，以往认为属于皮肤结核，目前认为不属于皮肤结核，但又无一定归属，其共同特点是组织病理均有结核样结构。它们包括：面部播散性粟粒性狼疮、酒渣鼻样结核疹、苔藓样结核疹。

一、寻常狼疮

寻常狼疮（lupus vulgaris）系结核杆菌引起的最常见的一型皮肤结核。按临床变异不同分为扁平型、肥大型、溃疡型及肿胀型等。以溃疡型多见，多见于青少年，好发于面部，尤以唇、鼻及颊部为最。由损伤直接接种或经淋巴管转移而发病。

（一）病因

由结核杆菌感染所致。且为革兰氏阳性杆菌。常用抗酸染色法，使之染成鲜红色。该菌细长略带弯曲，宽0.3～0.6μm，单个或平行相聚排列，具有毒力变异及抗药性变异特性。结核菌药敏试验，有利于临床选用抗结核药物，但临床一般不多用。

（二）临床表现

1.口腔损害

狼疮常发于黏膜，故有黏膜狼疮（lupus mucosa）之称。

唇红部黏膜单独或伴随皮损害出现，或由唇部皮肤损害波及而发生。初起为半球形苹果酱色黄豆大小斑丘疹或结节，可附有粘着性鳞屑，数量一个到数个不等，随之，破溃形成圆形或椭圆形较深的溃疡（图4-7A）。边缘较整齐，继而呈鼠啮状溃疡，溃疡底面不平可有颗粒状肉芽，或黄褐色假膜。严重者，唇红及唇黏膜融合成穿凿样深大溃疡，继而唇部深层组织逐渐坏死而导致组织缺损，形成毁容性损害，状似狼噬，故称“狼疮”。也有的初起为颗粒状损害，继而为多个小溃疡，逐渐融合成片状深溃疡，溃疡周围仅有轻度充血，肿胀，溃疡周围玻片压诊，黏膜下可见特有的1mm左右的淡黄色或黄褐色的狼疮结节，其具有诊断价值。发生于牙龈者，牙龈红肿、溃烂波及牙周膜，则牙齿可松动脱落；发生于口角部时，皮肤黏膜受累，溃疡和皲裂并存，更难愈合，也由于鼻腔内的狼疮，向后蔓延到鼻咽部，又经过腭前孔扩散到上腭前部黏膜形成损害者。另外，有的溃疡表面可有显著的增殖性改变。总之本病可发生于口腔黏膜各个部位，以唇、腭部多见，舌部少见，其他特别是鼻黏膜也是常发部位。

2.皮肤损害

好发于面部，特别是鼻、颊、耳廓等处。某些可发生在臀部和四肢，基本损害为柔软的半球型，半透明的酱色小结节，其数量不断增多，或向四周扩展，相互融合成斑片（图4-7B），结节溃破，形成溃疡，复有黄褐色痂皮，也可形成边缘穿凿不齐的溃疡。结节也可自行吸收，而遗留下疤痕，疤痕上又可以出现新的结节，可因鼻翼软骨毁损而呈鸟啄状，口唇毁损似狼噬状。玻片压结节处，可见1～2mm的黄棕色小结节，这一原发性损害，同样具有诊断意义。

（三）病理组织

真皮内有结核样结节或结核结节形成，每一个结核结节是一团上皮样细胞及少数郎格罕氏（langhans）细胞，在结节中央偶见结核杆菌，有轻度或无干酪性坏死（这一点与体内结核不同）周围有淋巴细胞为主的炎性浸润。

（四）诊断与鉴别诊断

根据临床特点，病理检查可确诊。与盘状红斑狼疮鉴别，后者有粘着性鳞屑，毛囊口扩张，内含角质栓，病理检查则完全不同。

二、溃疡性皮肤结核

溃疡性皮肤结核（tuberculosis cutis ulcerosa）又称结核性溃疡（tuberculosis ulcer）或腔口性结核溃疡（tuberculosis cutis orificialis），好发于皮肤自然开口部，以口腔多见，其次为肛门及女阴部，可向皮肤黏膜交界处扩展。通常发生在严重内脏病的青年人或结核病的终末期，口腔、鼻部损害多继发于肺、喉等呼吸道结核，肛门部损害多由肠结核引起，肾及内生殖器结核可致尿道口及外生殖器皮肤黏膜结核。

（一）病因

由结核菌直接接种或血行，或淋巴系统转移，或由颌骨结核蔓延而来。

（二）临床表现

1.口腔损害

（1）原发性结核病，口腔溃疡单独发生在口腔黏膜上，初为结节，溃破后形成不规则的或条片状溃疡，逐渐扩展，溃疡加深，形成潜凹性溃疡及充血肿胀的鼠啮状不规则的边，溃疡基底肉芽呈颗粒状，有或没有明显分泌物，基底部较软，与肿瘤和炎性肉芽肿的硬性浸润不同，溃疡一般为拇指大小，可有剧烈疼痛或疼痛不明显。多见于无肺结核病的小儿，结核菌（OT）试验阴性，可认为是结核性初疮，然而我们常遇到的中年人，有的有肺结核，有的则无内脏结核及面部寻常狼疮，考虑可能为直接接种而致。

（2）继发性口腔黏膜结核，多继发于肺、支气管、喉部的结核病人，也可继发于全身急性粟粒性结核和颌骨结核病的患者（如Bermad＇s之病例）。在肺结核患者中，口腔结核的发生率所占比例很少。据Lipe＇s（1926年）报告2 800人中仅有4例；Rubin＇s（1927年）5 000人中有72例；郑氏综合国外文献指出，在各型结核性感染中，口腔病变不过占0.35%～0.65%。我们初步体会继发性口腔黏膜结核与结核类型及严重程度有关，与病程长短似不密切。

损害有多种多样，结核性溃疡表现大小不一，数目不等，一般1～3个左右，有的为大片状表浅性溃疡，Bermad＇s叙述一例有上颌骨结核性骨髓炎病人所致右侧腭部黏膜通过后上缺牙区的牙槽黏膜，蔓延到颊部黏膜广泛的片状损害。有的为结核性牙龈炎表现。我们遇到一例肺结核和胃结核的患者，其左侧舌缘，舌尖及口底345区舌侧牙龈上片状溃疡及散在的绿豆大及点状溃疡，左侧翼颌韧带区有较深的片状溃疡，经抗结核治疗3个月出现舌与口底的粘连以及翼颌韧带疤痕挛缩而致张口受限。另一例为肺结核、喉结核患者，在软硬腭交界处及悬雍垂 处可见40～50个芝麻大小的点状溃疡，局部涂片查见大量抗酸杆菌，该病人一般情况尚好，不可能由血行播散引起，可能因频频咳嗽、结核菌直接接种所致。

我们认为有必要将口腔黏膜结核分为广泛型和局限型，其在治疗上也有一定的意义。局限型通过短期局部治疗可获痊愈，而广泛型者，则应进行系统的全身治疗。我们对广泛型诊断标准的初步意见：①病变占口腔某一区的大部或全部；②病变延及或多发于2个部位以上者；③单个溃疡面积在3.5cm2以上（相当于唇红的面积）。从国内资料看，报告中的广泛型的病例，并非少数。

好发部位：shafen＇s、石川、秋田等统计，以舌部损害最多，这可能与舌运动频率高，损伤接种机会多有关，然而，腭、颊、龈部也不少。(www.xing528.com)

2.皮肤损害

口腔皮肤初起为黄色米粒或黄豆大结节，溃破后形成边缘不规则的溃疡，溃疡不断向四周扩展，边缘则呈穿凿不整鼠啮状改变，溃疡表面有小颗粒状或珍珠状结节肉芽松软，触之易出血，溃疡表面有或无黄苔样假膜。溃疡扩展速度与患者免疫力和治疗密切相关。溃疡大小不一，我们见过一例以肛门为中心有巴掌大的溃疡，并深及皮下组织，病人有程度不同的疼痛。

（三）组织病理

结核肉芽肿，有干酪性坏死。

（四）诊断与鉴别诊断

临床表现，结核病症状，病程缓慢，局部涂片可查出结核菌诊断似不困难，孤立的口腔黏膜结核应与癌瘤鉴别。

其他类型的皮肤结核没有或甚少有口腔黏膜损害，故不赘述，皮肤的损害表现也予略去。

（五）治疗

皮肤黏膜结核应视为一种全身性疾病，特别是广泛型者，应采取全身和局部综合治疗。治疗目的应治疗皮损的同时根治内脏结核，故应全身治疗为主。

1.一般治疗

注意休息，劳逸结合，避免劳累，增加营养等。

2.全身治疗

选用一线抗痨药物，如链霉素，异烟肼，对氨基水杨酸钠（PAS-Na），利福平（rifampicinun）等，卡他霉素，乙胺丁醇（ethambutol），二线药也可选用。应遵循早期治疗，联合治疗，巩固治疗的原则。一般采用二或三联方案，较重的应采用三联方案。

（1）链霉素0.75～1.0g，肌肉注射，1日1次。

（2）异烟肼0.3g，1日1次。

（3）乙胺丁醇0.5g，1日3次。

（4）PAS-Na2.0～6.0g，1日3次，与碳酸氢钠1.0g，1日3次同服，以减轻胃肠反应。

（5）利福平0.45～0.6g，分2～3次内服。

先行治疗3个月，按皮肤黏膜损害，特别是内脏结核的病情，选用1～3种药物，巩固治疗，一般要服药1.5～2年，无内脏结核者，用抗痨药加少量皮质激素可取得较好疗效。对难治者，可选用力克肺疾、迪克菲或左旋氧氟沙星等药。

3.局部治疗

对口腔孤立性溃疡，用链霉素0.5g或异烟肼25mg，局部注射而获得良好效果的。致于石碳酸等腐蚀疗法，对溃疡愈合可能有帮助。另外予弱碱性漱口水含漱，以保持口腔清洁，如疼痛可予含有苯佐卡因，达克罗宁的含漱剂或混悬剂含漱或涂擦。

4.皮肤治疗

可用1%链霉素，15%PAS-Na或5%异烟肼软膏或乳剂外用，有一定的辅助作用。

三、鼻硬结病

鼻硬结病（rhinoscleroma）是革兰氏阴性的鼻硬结病杆菌（frisch杆菌）引起的上呼吸道少见的慢性炎性传染性肉芽肿性疾病，属地方性流行病，多见于欧洲等地。我国亦非罕见，以山东省发病最高，占48%，患者多为三四十岁的成年男女，口腔各部也可发生。

（一）病因与临床表现

分有炎症期、肉芽肿期及纤维化疤痕期，疾病进展徐缓。开始为鼻卡他分泌物增多或鼻干结痂等，后在萎缩的黏膜上出现坚硬的小结节，逐渐增大互相融合，形成弥漫性肉芽肿（图4-8），质硬如石，鼻腔可完全阻塞。由于进行性不规则增殖、硬化及挛缩性疤痕而形成广泛性毁容。除鼻，口腔、咽喉外，下呼吸道也可波及。口腔损害，典型的硬结，可发生在唇部、上腭、舌部以及颊黏膜，牙龈等处。其可以是原发的，也可以是续发或直接蔓延而来。早期结节位于黏膜下，界限清楚，可以推动，数日或数年后，形成典型的表面呈颗粒状质硬的肉芽肿或浸润性硬结，此时与周围组织粘连而固定。无疼痛及触疼，按发生的部位不同而出现不同的口腔器官的功能障碍。如出现咽喉及下呼吸道者，呼吸道阻塞症状则更显著。

（二）诊断

诊断较易，需与鼻孢子菌病，梅毒树胶肿及局部癌瘤等相鉴别。

（三）治疗

本病对治疗极为顽抗，氯霉素，左旋氯霉素是首选药物。其他如金霉素、四环素、链霉素也有效，或链霉素和地塞米松等皮质类固醇激素联合应用，也有较好疗效，但均需连续使用一个月以上，方能减轻症状。放射线照射，对早期病变有一定疗效，气管切开可解除呼吸道梗阻。

（汤爱民　王继华　朱友家）