单纯疱疹、带状疱疹及水痘的病毒感染

这类中等大小的DNA病毒在细胞核内复制。它的特征在于有潜伏感染的倾向。本节叙述单纯疱疹，带状疱疹及水痘3种疾病。至于其他没有口腔黏膜损害的不予赘述。

一、单纯疱疹

单纯疱疹（herpes simplex）由单纯疱疹病毒（HSV）Ⅰ型和Ⅱ型感染引起的急性炎性疱疹性疾病。好发于唇部面部及生殖器部位，也常见于口腔、眼结膜等黏膜上，病程1～2周后自然消退，但常复发。本病临床最为常见，处理最为棘手。有50%～70%的正常人为病原携带者。临床类型有：面部疱疹、疱疹性龈口炎、播散性单纯疱疹感染、疱疹性角膜结膜炎、生殖器疱疹、疱疹性湿疹、复发性疱疹及原发性接种复征等。按感染性质又分为原发和复发性感染。

（一）病因与诱因

病原体是病毒核心含DNA的单纯疱疹病毒，按抗原性质分为单纯疱疹病毒Ⅰ型（HSVⅠ）及单纯疱疹Ⅱ型（HSVⅡ），人是单纯疱疹的唯一宿主，Ⅰ型病毒引起口腔黏膜、面部、唇部、角膜结合膜等非生殖器部位的单纯疱疹，而Ⅱ型是生殖器疱疹病毒，约90%生殖器疱疹由Ⅱ型病毒引起。有人认为Ⅱ型能导致癌前病变及宫颈癌发生。Ⅰ型一般认为是非致癌因素。

单纯性疱疹容易再发，其由于再感染或更可能是由潜居在人体黏膜皮肤等组织的病原体在抵抗力下降时再活动所致。其诱因为发热、感冒、日晒、疲劳、月经不调、胃肠功能紊乱等。

（二）临床表现

1.口腔损害

与口腔黏膜受累关系较大的主要是面部疱疹中的唇部疱疹、疱疹性龈口炎、播散性单纯疱疹感染及原发性接种复征4个类型。

（1）唇部疱疹。几乎都是HSVⅠ型病毒感染所致。病毒可单独、同时或先后发生于唇部皮肤及唇红部黏膜上或皮肤与黏膜交界处的唇红缘、口角及鼻孔附近等（图3-26A）。发疹前局部轻度充血、肿胀、灼热及痒感，很快出现大小不等的片状红斑，微高出皮面，随即在红斑的基础上出现单个或数个绿豆大小或群集成簇的芝麻大小的水疱，疱液初期透明澄清，继发感染可形成脓疱，唇红部水疱常先于皮肤而融合破裂，呈小片状糜烂面，有白色假膜覆盖，化脓感染者为脓性黄色结痂，病损周围有炎性充血肿胀，在唇部出现疱疹的同时，有的患者也可在舌部某处出现单个或1～2群集的疱疹，迅速破溃成疼痛性溃疡，其周围有炎性红晕，表面有黄白色假膜。黏膜损害愈合一般快于皮肤。如疱疹在同一部位反复出现此称复发性单纯疱疹。其可能系潜伏于局部组织内的单纯疱疹病毒再活动和局部组织敏感性增高有关。

（2）疱疹性龈口炎。又称疱疹性口炎，为初发感染所致。多发生于6个月至2岁的幼儿，这是因为出生6个月后从母体获得的抗体逐渐减少，2岁以后自身才能产生大量抗体。故这段时间容易初发感染而引起本症，但也偶见于成人。

发病前2～3d通常多有高热、倦怠、流涎、拒食等症。此时，口腔黏膜有较广泛的界限清楚的充血性斑疹，随后成批出现一簇几簇或多发而散在的直径为1～2mm的疱疹，数量在十几个至上百个以上。水疱很快破裂形成疼痛的表浅的一个个独立的小的点滴状溃疡，有的呈簇状表现，基本不相互融合，如融合后则成小片状溃疡或糜烂面，有白色或黄色假膜覆盖，溃疡愈合后不留疤痕（图3-26B）。病程一般为1～2周而自然消退。

患者多为白色舌苔，有人认为此症也有诊断意义。另外，咽喉部及扁桃体食道等部位也可出现疱疹及溃疡。患本症的幼童因疼痛而厌食，可致脱水及出现酸中毒等。

（3）播散性单纯疱疹感染。如开始为严重的疱疹性龈口炎，继而播散至内脏，尤其是肝脏（如出现黄疸及肝脏肿大等）肺部易受累，重笃的病毒血症，可随之发生。当出现胃肠炎、脑膜脑炎、肝肾肺及肾上腺功能障碍时，此即谓播散性单纯疱疹感染。此病多发生于3个月至3岁的小儿，也可发于营养不良及免疫抑制剂治疗及淋巴瘤病人。大多数在严重的病毒血症期死亡。故口腔科医师在诊治疱疹性口炎时应注意“转型”的可能性。Weeler等曾报告一个原发性播散性单纯疱疹的新生儿死亡病例，是因为经过患原发性外阴阴道炎的母亲的产道感染所致。

（4）原发接种复征。疱疹性口腔炎患者可因咬甲而致疱疹性甲沟炎。接触严重的疱疹性口腔炎及疱疹性湿疹样感染病人的医务人员也可发生疱疹性指头炎。

2.皮肤损害

发疹前先有局部的痒感、烧灼感数分钟或数小时出现红斑，后迅速出现单个或数个或数十个密集成群的小水疱（直径1～3mm），常为1群，亦有2～3群的，邻近水疱可以融合，疱液清亮，随后呈浆液脓性，水疱破裂后露出糜烂面或浅溃疡，逐渐干燥结痂，一般不留痕迹。多发在皮肤与黏膜交界处，以颜面及生殖器为多，如口角、唇红缘、阴部等（图3-26A）。如累及三叉神经区域的皮肤，则多发生在Ⅱ、Ⅲ支的支配区，此与带状疱疹多分布于Ⅰ支情况相反。重症或继发感染时，常引起附近淋巴结肿痛。

（三）组织病理

原发与复发性单纯疱疹病理变化相同。为表皮细胞发生气球样变性，网状变性和凝固性坏死。表皮细胞棘突松解而形成水疱，因气球变性比较明显，且多发生在疱底部，故水疱常为单房性。水疱上部和周围可见网状变性。在气球状细胞的胞核中，常可见到病毒包涵体。真皮乳头层有轻度水肿，毛细血管扩张，有轻重不等的炎性浸润。

（四）诊断与鉴别诊断

1.诊断

在红斑的基础出现成群水疱及自限性复发性等临床特征不难诊断，必要时可取水疱顶部及基底部细胞涂片，瑞氏染色后，可查到有多核的巨细胞和嗜酸性细胞内的包涵体，此法简单可靠。间接萤光抗体检查也是一项快速方法，刮取水疱的基底液于玻片上，加两滴磷酸盐、生理盐水混合后，在空气中干燥固定，染色用免疫疱疹血清和荧光标记的抗免疫球蛋白，即可见到阳性的荧光。当然，取水疱液或活组织进行组织病毒培养是最可靠的诊断方法。

2.鉴别诊断

唇疱疹常须与脓疱疮及类天疱疮相鉴别，疱疹样龈口炎须与口疮性口炎、链球菌感染性口炎及Stevens-Johnson综合征鉴别，可根据病史、临床特点等易於诊断。疱疹性咽喉炎的损害甚少发于口腔较前部位，前驱症状及全身症状较疱疹性口炎为轻，也易鉴别。

（五）治疗

1.一般治疗

注意休息和饮食，疱疹性龈口炎应加强口腔护理，注意液体及水电介质的平衡。高热者可予退热剂。

2.全身治疗

本病有自限性，一般10d左右自愈，故无需特殊治疗，对泛发者、反复发作者，症状严重的可选用：病毒灵片0.1～0.2，1日3～4次；丙种球蛋白3～6mL肌注，每周两次；阿糖胞苷（cgtarabin）1～2mg/kg一次，每天两次或静脉点滴，5d为1疗程。疱疹净（IDU）80mg/kg一次，静脉点滴，对泛发者有较好疗效。另外，甲吲哚（methisazone），干扰素（interferon）转移因子也可选用。

3.中药治疗

可选用龙胆泻肝汤，辛　清肠汤，也可用板兰根注射液2～4mL肌注，1日1次，5～7d为一疗程。病毒冲剂1包1日，2～3次冲服，也有一定疗效。

4.局部治疗

可用消炎、收敛止痛的口腔擦剂外涂，1日多次，或配制成含漱剂含漱。也可用1%～5% IDVR（5-碘-去氧脲嘧啶核甙）外擦，有人用0.1%疱疹净眼药水点用，其作用可缩短病程，但可使疼痛，肿胀加重，应予注意。

皮肤损害可用1%醋酸铝溶液湿敷，1%阿糖胞苷霜剂薄涂，0.25%疱疹净软膏、阿昔洛韦软膏等外用，继发感染者也可选用抗生素类软膏。干扰素是病毒感染治疗中良好药物，Sludailsins等报道用干扰素滴鼻剂成功地治疗了单纯疱疹、带状疱疹及疱疹样皮炎。

二、带状疱疹

带状疱疹（horpes　iosten）是由水痘——带状疱疹病毒感染所引起的，同时累及神经，皮肤，黏膜的疱疹性疾病。多侵犯脊神经后根及第V脑神经，好发于春秋两季，可发生在任何年龄，但成人较多，笔者所见最小年龄为2岁。临床分普通型、泛发型、不全型及脑脊髓炎型，以普通型最为常见，根据病情又分为轻型和重型。病程呈自限性，1～2周可痊愈。发生在三叉神经第Ⅱ、Ⅲ枝分布区者，部分患者可出现口腔黏膜疱疹等损害故述如下：

（一）病因

本病由形态12面体含有162个病毒颗粒、有一外壳包裹的水痘——带状疱疹病毒感染所引起。现一般相信水痘和带状疱疹的病原体是同一种病毒。核酸的中心是DNA，是血清型病毒，初次感染后，临床表现为水痘或隐性感染。以后，此病毒进入皮肤黏膜的感觉纤维末梢，沿着脊髓后根或三叉神经节的神经纤维向中心移动，长久地以一种潜伏的形式存在于脊神经或颅神经的感觉神经节的神经原中，平时不发生症状，在某种诱因的作用下（如疲劳、各种感染等），在细胞免疫功能低下时，可使之再活动，生长繁殖，使受侵犯的神经节发炎及坏死，产生神经痛。同时再活动的病毒可沿着周围神经纤维移动到皮肤、黏膜而产生带状疱疹所特有的节段性水疱疹等损害。偶尔，病毒散布到脊髓前角细胞及运动神经根，引起肌无力或相应区域的皮肤发生麻痹。

（二）临床表现

1.口腔损害

有记载本病发生在三叉神经部位者占15%，我们统计118例带状疱疹中仅有9例，为7.62%。本病起病突然，有不同程度的发热、疼痛程度一般较体神经受累时严重，并有整个支配区的放射痛，故多属重型。从我们总结的20例三叉神经分布区带状疱疹住院病例来看，损害可单独侵犯1支或2支或全部分支，本组有2例损害出现于Ⅰ、Ⅲ支支配区而“跳跃”了Ⅱ支的支配区的情况，以Ⅰ支受累机会最多。Ⅱ、Ⅲ支受累机会相似（见下表）。出现黏膜损害是三叉神经分布区带状疱疹的一个特有症状。第Ⅰ支受累除皮肤损害外，主要有眼结膜炎，角膜炎及全眼球炎，没有也不会出现口腔黏膜损害。如侵犯到第Ⅱ、Ⅲ支时，则常出现口腔损害，在我们的11例病例中有7例（63%）。第Ⅱ支受累后患侧上唇红，上唇黏膜、颊、腭黏膜及上牙龈等部出现损害。第Ⅲ支受累则于患侧下唇红，下唇黏膜、颊黏膜、下颌前庭沟、下牙龈及舌缘、舌背等部，常多处有损害，其中有1例最多为5处。其分布具有严格的单侧性及不超过正中线界限性的特点，但带状排列情况则远不如皮肤那样显著，这可能由于三叉神经分支多而广的关系。

表3-3　带状疱疹侵犯三叉神经病例统计

口腔黏膜的基本损害为限局性红斑，群集的簇状疱疹和特殊的糜烂面。口腔损害出现前，口内有轻重不等的烧灼感或粗涩感，部分患者可能因三叉神经分布区皮肤疼痛明显而对“口痛”分辨不清。所以临床上主诉“口痛”者不是很多，当然也有主诉一侧“面痛”，牙痛及舌尖痛者。疼痛程度与年龄成正比，老年患者常出现剧烈的疼痛，另外第Ⅱ、Ⅲ支受累疼痛似乎要轻于第Ⅰ支，是否与黏膜疱疹出现得早，破溃得快有关，值得探讨。疼痛1～2d后，神经分布区的黏膜和皮肤出现红斑或水肿性红斑，数小时或更长一些时间，在红斑的基础上出现成簇疱疹，为芝麻大或绿豆大，常有数个及十几个不等，疱群相继形成（图3-27A），我们最多见到过5群分布于颊，舌缘、唇红等处可融合成或发展成大疱，此现象以唇红部最明显。疱液清亮或微混，疱群常始发于神经的近心端，后向远端发展。口内疱疹较唇红部者易溃破，而成散在的点状小溃疡，其周围虽有充血表现，但损害之间的黏膜是正常的。当然也有的融合成片状糜烂情况，迟发的红斑尚未形成水疱即行消退。总的，原发损害一般是不扩展，并较少融合。病程经7～10d左右，很快愈合，并不留疤痕。

Ramsey-Humfs综合征，是三叉神经带状疱疹的一个特殊类型，是因睫状神经受侵袭，影响到面神经的运动和感觉纤维而导致单侧性周围性面瘫，耳部疱疹，耳痛及内耳功能障碍（听力减退、耳鸣）。我们曾遇这样1例45岁的女性患者，虽经半月治疗，出院时仍有轻度面瘫表现。至于后遗三叉神经痛，在我们住院的病例组中及平时门诊的工作中，均未遇到过。

泛发型：本组有2例除面部皮肤和口内有典型损害外，1例臀部同时有簇状透明水疱，另一例右侧躯干有片状红斑及小水疱这种不规则的分布。(www.xing528.com)

2.皮肤损害

病人通常先有程度不一的神经痛。损害为在红斑或水肿皮肤的基础上，成簇成群，但不融合的粟粒大至绿豆大的丘疹或丘疱疹，继而形成水疱。疱液清亮，疱壁紧张，周围有红晕，常先发生一簇疱群，每群水疱约数个至数十个，然后再发生新的，新旧疱疹群依次沿所属周围神经分布（图3-27B），先沿神经近端向远端发展，晚发的损害，常在皮疹未成熟即刻消退。损害少则1～2群，多的可达20余群。并呈带状排列，一般不超过正中线。疱疹可融合成大疱，但疱群之间皮肤正常，数天后疱疹破溃结痂或干涸结痂。重症者可出现血疱，尚有坏死崩解而成坏疽型。发生于两侧者极少见。脑脊髓型临床罕见，预后凶险，常发生于全身恶性疾病：如恶性淋巴瘤、白血病、系统性红斑狼疮患者中，约3%。

（三）组织病理

与单纯疱疹一样以细胞变化为主，水疱在表皮内，初起为多房性，后为单房性，由于棘细胞变性和肿胀而形成“气球细胞”，其多在水疱及水疱边缘部，毛细血管扩张，急、慢性炎性细胞浸润及多核巨细胞常有嗜伊红包涵小体及核内包涵体。

脊髓后根及后根神经节或三叉神经节有炎性浸润，神经细胞变性坏死，并扩展到相关的脊髓感觉神经或颅神经。神经节细胞核内有嗜伊红性包涵小体，另可有一侧脊髓白质炎及局限性软脑膜炎。

（四）诊断与鉴别诊断

诊断根据临床特点，易于诊断。特点有：丛集成簇的水疱，呈带状排列于三叉神经支配的皮肤和黏膜上，有显著的单侧性，节段性和明确的界限性，常有较重的神经痛及放射痛。病程呈自限性。

需与单纯疱疹及水痘鉴别，按其各自的临床特点易于鉴别。

（五）治疗

1.全身治疗

本病为自限性疾病。治疗原则为止痛，抗病毒消炎，提高机体免疫力，缩短疗程和预防继发感染。

（1）止痛。可选用颅痛定，芬必得，去痛片，安乃近，卡马西平等；抗组织胺制剂，如赛根定，安他乐等；其他，如酰胺咪嗪，苯妥英钠等。

（2）抗病毒药剂。阿糖腺苷：15mg/（kg·d）静注，10d为一疗程；无环鸟苷（aciclovir）5mg/（kg·d）静脉注射，1日3次连续5～10d或200mg/d，4h一次，连服10d；干扰素：大剂量，5.1 ×105IU/kg，皮下注射但价格昂贵；聚肌胞：2mg肌注，每周3次。

（3）提高机体免疫力。胸腺素：5～10mg，1日或隔日1次肌注，先皮试；转移因子：2～4mL肌注1次/d，5～7d为一疗程；丙种球蛋白：3～6mL，每周2次，肌注。

（4）皮质类固醇激素。强的松10mg，1日2～3次，内服5～7d，可减轻疼痛，缩短病程。

（5）其他。维生素B1100mg＋维生素B12300μg～500μg肌注1日1次，7～10d为一疗程；板兰根注射液4mL肌注，1日1次，7～10d为一疗程；病毒冲剂：1包1日，3次内服。

（6）理疗。音频电疗，氦氖激光照射，可消炎止痛。

2.局部治疗

（1）口腔治疗。局部应用止痛防腐的口腔擦剂，1日多次。

（2）皮肤治疗。以消炎、干燥、收敛、防止感染为原则。如：2%龙胆紫溶液，1%新霉素炉甘石洗剂等外用；也可用新氢松软膏，1日3次，阿昔洛韦软膏等。

三、水　　痘

水痘（varicella）是小儿常见的轻型急性病毒性传染病，由水痘——带状疱疹病毒初次感染所致。主要由呼吸传染，也可接触传染。常在幼儿园，托儿所流行。好发于6个月至6岁的婴幼儿，罕见于成人。以冬春季发病较高。起病较急，低热及呼吸道及胃肠道症状。皮肤有小片状红斑及“泪滴”状水疱外，口腔黏膜常见损害。

（一）病因

系水痘病毒感染致病。因水痘病毒与带状疱疹毒在形态上、所致细胞病变上、抗原抗体上都无法区别，故一般认为是同一类病毒。

（二）病因

1.口腔损害

甚为常见，在我们随机抽样30例中，口腔损害率为88.2%。发病时口腔黏膜即见红色小丘疹或小丘疱疹，迅速形成芝麻或绿豆大之疱疹，疱液清澈透明的晶状水疱，水疱丰满而紧张。周围多无红晕，水疱数小时或1～2d不破溃。继而形成小脓疱，此时，可见炎性红晕，小水疱、小脓疱，一般3～4个或7～8个，我们所见最多的10余个，散在分布于软硬腭颊部及舌背等处，黏膜上疱疹不融合，也会不出现大疱性损害，水疱破后，形成散在性表浅溃疡。多时，则类似疱疹性口炎样表现，但充血不显著，也无明显疼痛与流涎等，故患儿甚少主诉有“口痛”，溃疡历经3～4d，即愈合，不留痕迹。除口腔外，眼及阴部黏膜也可有损害。如成人感染水痘，则多属重型。我们在1975年，遇见一例45岁的男性患者在典型皮损出现的同时，口腔有广泛性大片状糜烂面，但未见水疱及脓疱，疼痛甚剧，同时有高热等全身毒血症症状。一般认为：患过水痘，获得了终身免疫，则不会再发生“带状疱疹”。

2.皮肤损害

皮疹多于发热24h开始出现，先为红色斑疹及小丘疹，历时一天，演变成“泪滴”状水疱（或称“晶状水疱”），绕以红晕，呈向心性散在分布，较大疱疹中央可见脐窝，2～3d，即干涸结黑色痂，无感染者，脱落后不留疤痕，皮损分批出现，少者一批、多者5～6批，故皮肤上同时可见到红色丘疹，丘疱疹，水疱、黑色结痂的各期损害（图3-28）。

（三）组织病理

和带状疱疹基本相同。为表皮内水疱，一般为单房性，有显著的气球细胞变性及网状变性。包涵小体多半在气球细胞的细胞核内，水疱底部涂片，姬姆萨氏染色可见水痘巨细胞及特征性的包涵体。

（四）诊断与鉴别诊断

水痘一般病例的临床症状常很典型，故诊断多无困难。

继发感染时需与脓疱疮鉴别，与带状疱疹也易于区别。

（五）治疗

隔离患者至水疱干涸结痂为止。主要是对症处理和预防皮肤继发感染。

一般不需用药，只要加强护理即可。保持皮肤清洁，避免抓伤感染。发热期可给予易消化的食物和充足的水份。必要时，可服退热剂。皮肤感染较重时，可用抗生素。

皮质激素的全身应用，有使病情加重的可能，甚至造成死亡，应要特别重视。但对水痘脑膜脑炎者，应予应用，并有良好效果。

注射丙种球蛋白有一定作用。

中药以清热解毒、透表为主，重者用腊梅解毒汤。

局部治疗：用消炎、止痛的混悬液外用1日多次，如口内损害少，只需注意口腔卫生即可。

皮肤损害：以予止痒和预防感染的1%新霉素炉甘石洗剂或2%龙胆紫外涂即可。

（六）预后

病程有自限性，自然痊愈，获终身免疫，预后良好。若并发脑膜脑炎者，则其预后凶险。