第四难：脉有阴阳之法

第四难

【原文】

四难曰：脉有阴阳之法^[1]，何谓也？

然：呼出心与肺，吸入肾与肝，呼吸之间，脾受谷味也，其脉在中^[2]。浮者阳也^[3]，沉者阴也^[4]，故曰阴阳也。

心肺俱浮，何以别之？

然：浮而大散者心也^[5]；浮而短涩者肺也^[6]。

肾肝俱沉，何以别之？

然：牢而长者肝也^[7]，按之濡^[8]，举指来实者肾也^[9]。脾者中州^[10]，故其脉在中。是^[11]阴阳之法也。

脉有一阴一阳，一阴二阳，一阴三阳；有一阳一阴，一阳二阴，一阳三阴。如此之言，寸口有六脉^[12]俱动耶？

然：此言者，非有六脉俱动也，谓浮、沉、长、短、滑、涩也。浮者阳也，滑者阳也，长者阳也；沉者阴也，短者阴也，涩者阴也。所谓一阴一阳者，谓脉来沉而滑也，一阴二阳者，谓脉来沉滑而长也，一阴三阳者，谓脉来浮滑而长，时一沉也；所谓一阳一阴者，谓脉来浮而涩也，一阳二阴者，谓脉来长而沉涩也，一阳三阴者，谓脉来沉涩而短，时一浮也。各以其经所在，名病逆顺也^[13]。

【提要】

本难讨论脉的阴阳之法和五脏脉象，指出多种脉象可能同时出现。

【注释】

[1]脉有阴阳之法：指寸口脉象变化可以用阴阳属性进行归类划分。法，方法。阴阳，此指脉象的阴阳属性。

[2]呼出心与肺，吸入肝与肾，呼吸之间，脾受谷味也，其脉在中：此指平息诊脉方法中指力的运用，指出了浮取（呼出）以候心肺，即下文之“浮”。沉取（即“吸入”）以候肝肾，即下文之“沉”。中取（即“呼吸之间”，“脉在其中”）以候脾胃。此处的浮、中、沉，是指切脉的三种不同指力，用之以辨五脏之平、病、死脉。此即《十八难》所言之“浮、中、沉”之意。受，通授，给予。谷味，指脾胃所转输的饮食水谷中的精气。

[3]浮者阳也：浮，即浮脉。脉体特征为轻取即得。重按脉力稍减而不中空。如水中漂木。此脉之阴阳属性为阳，与属阴的沉脉相对。

[4]沉者阴也：沉，即沉脉，其脉象为轻取不应，重按始得。此脉之阴阳属性为阴，与属阳的浮脉相对。

[5]大散者心也：大散，指心的正常脉象，脉形较大而舒缓。当与病脉中的大脉、散脉别之。

[6]短涩者肺也：短涩，此指肺的常脉，浮中略显短而阻滞之感，当与病脉中的短脉、涩脉别之。

[7]牢而长者肝也：此指肝的常脉，沉中显其脉位长而有力的特点。当与病脉中的牢脉与长脉别之。

[8]濡：意义同“软”，即《内经》中的“耎”。指肾之常脉，重按时脉体柔软和缓。(www.xing528.com)

[9]实者肾也：实，也为肾之常脉，当用轻指力切按时，脉按应指有力。

[10]脾者中州：中州，原指方位的中央，此指中焦。脾当应之。

[11]是：指示代词，相当于“此、这”。

[12]六脉：指太阳、少阳、阳明、太阴、少阴、厥阴六经。

[13]各以其经所在，名病逆顺：经，即十二经脉，在此指代五脏六腑。逆顺，指疾病的轻重，预后的吉凶。逆顺，这里的逆顺，是概括多方面相反的现象，如病变的轻重、预后的良恶、病情与四季气候的是否适宜、脉象的正常和反常等等，所以杨玄操曰：“随春夏秋冬，观其六脉之变，则知病之逆顺也。”徐大椿也曰：“心脉宜浮，肾脉宜沉，则为脉顺；如心脉反沉，肾脉反浮，则为逆。”全句意是指，可以根据各脏腑在寸口六部的相应部位之脉象变化，就能判断该脏是正常或异常、病轻或病重、主吉或主凶。

【白话解】

四难问：脉象辨别阴阳的方法，怎样区分呢？

答：呼气出于心和肺，吸气进入肾和肝，在呼气与吸气的交替期间，是脾胃的精气充养脉气的时间。浮脉为阳，沉脉为阴，所以说脉象有阴阳的区别。

问：心和肺都是浮脉，应该怎样区分呢？

答：浮而脉形较大且有弥散之感的是心脉；浮而脉体较短略有滞涩之感的是肺脉。

问：肾和肝都是沉脉，应该怎样区分呢？

答：牢而脉形较长的是肝脉；重按较濡，举指轻按时又有冲力的是肾脉。脾居中焦，所以脾脉包含在浮沉之中。这些就是区别脉象阴阳的方法。

问：脉象有一阴一阳，一阴二阳，一阴三阳；又有一阳一阴，一阳二阴，一阳三阴。照这样的说法，难道寸口有六种脉象一起搏动吗？

答：并不是说六种脉象一起搏动，而是说有浮、沉、长、短、滑、涩六种脉象。浮是阳脉，滑是阳脉，长是阳脉，沉是阴脉，短是阴脉，涩是阴脉。所谓一阴一阳，是说脉来沉而兼滑；一阴二阳，是说脉来沉兼滑而长；一阴三阳，是说脉来浮滑而长，有时又出现一沉。所谓一阳一阴，是说脉来浮而兼涩；一阳二阴，是说脉来长而兼见沉涩；一阳三阴，是说脉来沉涩而短，有时又出现一浮。应分别根据各经所连属脏腑相应部位脉象的变化，来判断疾病的逆证与顺证。

【解析】

本段文字主要阐释呼吸与五脏的关系，脉象与五脏的关系，并归属多种脉象的阴阳属性。

关于“呼出心与肺，吸入肾与肝，呼吸之间，脾受谷味”，是后世常引述的文字。究其真正含义，“呼出心与肺”一般认为心肺居上焦，呼出由乎此。也隐含着心血与肺气的关系。“呼吸之间，脾受谷味”，旨在说明后天脾胃居于中焦，化生营血，充养脉气。同时也在强调脉有胃气的重要性。徐灵胎认为：“受谷味”三字，亦属赘辞。

关于“心肺俱浮，浮而大散者心也，浮而短涩者肺也”、“肾肝俱沉，牢而长者肝也。按之濡，举指来实者肾也，脾为中州，故其脉在中。”这些脉理，《内经》之中也有所论及，后人学习把握它有一定的难度，它是平脉还是病脉，其临床意义何在值得深入研究。

有关最后脉分阴阳一段字，是阐释浮、沉、长、短、滑、涩六种脉象的阴阳属性。其中一阴一阳、一阴二阳等阴阳的多少，实质是在说明兼脉情况。