充血性心力衰竭的实质是心脏的泵功能减弱，不能适量地将心室静脉端的血液泵入动脉端，从而造成其动脉端供血不足，而静脉端则显著淤血。心力衰竭时的血流动力学改变，可直接作用于肾，引起肾血流量减少、GFR下降、肾血流重新分布、淤血肾；也可通过神经内分泌途径间接作用于肾，引起肾功能改变。
【临床表现】
1．尿量减少 轻度尿量减少一般不被患者所察觉。
2．水肿及淤血 早期及轻度充血性心力衰竭患者隐性水肿，体重增加，这时患者多能日常活动，夜尿增多。严重充血性心力衰竭患者出现显性水肿，为下垂性，午后下肢水肿较重，平卧位则以腰骶部较重。左心衰竭的患者主要表现为肺淤血，右心衰竭患者则主要表现为上腔静脉及下腔静脉淤血。全心衰竭者肺静脉淤血的表现较轻，主要表现为腔静脉淤血。
3．肾损害 难治性充血性心力衰竭，可导致肾小管上皮细胞变性和坏死，甚至产生肾硬化，临床表现为尿毒症。在基础肾功能不良或老年患者，即使轻度GFR下降也会引起显著血Cr及BUN升高。心力衰竭控制后氮质血症常可缓解。
4．肾梗死 慢性充血性心力衰竭的患者，可在左心房或左心室内形成附壁血栓，脱落后可引起肾梗死。较大的肾梗死表现为突然腰痛和血尿，肾功能也进一步恶化；小的肾梗死可无明显临床症状。
【辅助检查】
1．尿液检查 尿液高度浓缩，比重常在1．025～1．030。尿钠排泄量及尿钠离子滤过排泄分数下降，尿钾排泄可以增多，导致低钾血症。尿蛋白量一般较少，不超过1．0g／d，其程度与心力衰竭的程度有关，随着心功能改善，蛋白尿消失。少数患者蛋白尿可达到肾病综合征的程度。大量蛋白尿时要注意排除肾静脉血栓形成。心力衰竭患者也容易出现管型，有时甚至出现一过性颗粒管型或上皮细胞管型。
2．肾功检查 GFR下降，血Cr及BUN升高，出现肾前性氮质血症。
【治疗】(www.xing528.com)
1．纠正心功能 一般患者的治疗都在病因治疗的基础上，进行强心、利尿及扩血管三条基本原则。
（1）对于尿量显著减少及伴有肾功能不全的患者尤其要注意控制水、钠摄入量。
（2）心力衰竭并发肾功能不全时，使用洋地黄制剂要小心谨慎，严防洋地黄中毒。根据GFR调整使用剂量，动态观察血清电解质浓度。
（3）静脉滴注多巴胺2～5μg／（kg·min）和（或）多巴酚丁胺2．5～10μg／（kg·min）改善心室功能。适用于心室收缩功能和动脉压降低的患者，它既能作用于心肌产生正性肌力作用，也能刺激多巴胺受体，引起肾血管扩张，增加GFR，逆转肾皮质-髓质血流分布紊乱，促进肾小管排泄钠离子。
（4）许多心力衰竭并发肾功能不全的患者，对利尿药反应不佳，用药后尿量增加不显著。氢氯噻嗪与呋塞米联合应用，可以产生良好的利尿作用，但是容易诱发低钾血症。小剂量多巴胺静脉滴注与小剂量呋塞米口服联合治疗难治性心力衰竭，与大剂量使用呋塞米静脉滴注伴或不伴小剂量多巴胺具有同样的疗效，但不易发生低钾血症及肾功能减损。
（5）血管紧张素转换酶抑制药（ACEI）可减少血管紧张素Ⅱ及醛固酮的产生，降低外周血管阻力，扩张出球小动脉，改善有效肾血流量。但它有钠潴留作用，与利尿药联合使用，有利尿反应者效果良好。
2．避免使用肾毒性药物 对于伴有感染的患者不要将氨基苷类抗生素与利尿药联合使用。同时注意调整主要经过泌尿系统排泄药物的临床使用剂量。
3．血液净化治疗 普通血液透析，建立动脉-静脉血路对充血性心力衰竭患者的全身血流动力学的影响较大，有时会恶化心血管的不稳定性。对于严重水潴留、显著肾衰竭或高钾血症伴少尿的患者可以进行持续性静脉-静脉血液滤过，或在静脉-静脉血路的基础上进行血液透析。
（韩梅娇）
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