肺出血-肾炎综合征抗基底膜抗体型

肺出血-肾炎-抗GBM抗体（血及肾）阳性的专称为肺出血-肾炎综合征抗基底膜抗体型（Goodpasture病）。病因尚未明了，多数学者认为，其诱因为呼吸道感染，特别与流感病毒感染有关，也可能与接触羟化物、吸入各种碳氢化合物有关。上述因素造成肺泡基膜抗原性的改变或暴露了某些抗原基因，刺激机体免疫系统产生抗基膜抗体。由于肾小球基底膜和肺泡基膜具有交叉抗原性，因此，抗基膜抗体作用于肺泡基膜的同时，也作用于肾小球基底膜，造成肺、肾组织的同时损害。在本病中肺出血及肾受累的程度各轻重不一。但如果只有肾受累而无肺受累者应属新月体肾炎Ⅰ型——原发性抗GBM型新月体肾炎；如只有肺受累而无肾受累临床表现者则属特发性肺出血。本病常见于青年男性。主要临床表现为反复的肺出血（咯血）、贫血及肾炎，病变发展迅速，肾功能急剧恶化，预后凶险，常因大咯血、呼吸功能衰竭而死亡。本病少见。以男性患者居多。

【临床表现】

1．肾表现 肾病变的临床表现多样，进行性肾损害是其特征。血压正常或轻度升高。有血尿（占80%～99%）、蛋白尿，病情进展迅速者可见肉眼血尿及红细胞管型。偶有大量蛋白尿，肾病综合征的生化改变罕见。轻度肾小球损害者，尿液分析和肾功能可正常，临床主要表现为反复咯血，但肾活检仍可显示典型的抗基膜抗体的免疫学特征。临床上肾损害常为进行性发展，几个月内发展至尿毒症，有时呈暴发性，数周或数月内即出现急性肾功能衰竭。无尿为预后坏的指征。

2．肾外表现

（1）肺部受累表现：约2／3病人肺出血于肾炎之前（数日至数年），临床上常以咯血为最早症状，血痰者占82%～86%。血痰色鲜红，轻症仅痰内见小血块，重症大咯血不止，甚至窒息死亡。痰中可见很多含铁血黄素细胞。患者多伴气急、气促及咳嗽症状，有时有胸痛。10%～30%患者以上呼吸道感染症状为起始症状。肺叩诊呈浊音，听诊可闻湿啰音。如临床症状轻，咯血、呼吸困难不明显，但必有肺X线异常所见。肺X线检查早期所见与肺水肿相似。咯血停止后肺影像可在短期内吸收。如反复出血，肺内含铁血黄素沉积的数量增多，在X线片上显示网状结节的典型改变。有的病人可有反复发作咯血达数年。偶见因呼吸功能衰竭致死。

（2）全身表现：常有疲乏、无力、体重下降等一般性衰竭表现。贫血见于98%病人，导致一系列临床表现如苍白、眩晕、气促等。贫血原因不明，因表现为小细胞性贫血、血清铁下降估计为亚临床（不显性）肺出血导致失血性贫血。

（3）其他：抗基底膜抗体结合于脉络膜、眼、耳，偶引起相应表现。

【辅助检查】

1．血液检查 血中检测到循环抗肾小球基膜抗体。在病程的早期，可用间接免疫荧光法和放射免疫法测定血循环抗基膜抗体，但抗体水平与肺、肾的损害程度并不一致。抗体的测定对本病的诊断具有重要价值，但对估计预后意义不大。血补体C3及C4基本正常，免疫球蛋白亦无明显改变，类风湿因子、抗核抗体阴性。患者多有严重贫血，可表现为缺铁性贫血。肾功能可在短期内进行性恶化，血尿素氮、肌酐进行性升高。

2．尿液检查 多有血尿和蛋白尿，尿沉渣中常含细胞及颗粒管型。

3．胸部X线检查 可显示进行性、游走性、不对称的双侧性绒毛状致密影。

4．痰液检查 可见具有含铁血黄素的巨噬细胞，但对诊断无特异性价值。(www.xing528.com)

5．肺部病理 肺表面弥漫性出血，切面可见水肿和陈旧的出血。镜检见肺泡内出血，肺泡腔内常有吞噬含铁血黄素的吞噬细胞，局灶性肺泡纤维组织增殖。免疫荧光检查显示肺泡间隔和肺毛细血管基膜有免疫球蛋白和C3呈线状沉积。

6．肾病理 光学显微下多数呈新月体性肾炎的病理改变。肾小囊壁层细胞增生，形成新月体，并常见球囊粘连，而内皮及系膜细胞增生一般不重。可有毛细血管襻纤维素样坏死，病情严重者，可见小动脉坏死，晚期肾小球纤维化。肾间质可见炎症细胞（中性白血球、浆细胞及单核细胞）浸润及间质小动脉炎。肾小管变性、萎缩和坏死。临床肾病表现轻者，病理也可为局灶性肾炎等其他较轻类型，甚至基本正常。电镜下可见球囊上皮细胞增生，形成新月体，将毛细血管襻挤到一边，系膜基质增生，基底膜断裂，肾小球毛细血管壁一般无致密物沉积，偶可见内皮下有电子致密物呈斑点样沉积。免疫荧光检查可见IgG沿肾小球毛细血管壁呈线状沉积。有些病例光镜及电镜下病变轻微，但免疫荧光检查有典型改变，C3沉积见于60%～70%。部分患者远曲小管基底膜上抗体IgG阳性，与间质细胞浸润病变一致。

【诊断】 本病的诊断必需具备3个条件。①肾炎：多为新月体性肾炎，有4%左右患者肾功能正常；②肺出血：表现为咯血、痰中带血，可发生在肾损害之前或之后；③血液和（或）肾洗脱液中抗GBM抗体阳性。

肺出血如呈小量反复发作、反复自愈易被忽视。与肾功能损伤及咯血不成比例的失血性贫血常提示亚临床型肺出血。前述X线检查、肺功能等辅助检查有助于确认存在肺出血。肾受累早期轻型者应重视尿液检查，后期进行性肾功能损伤（血肌酐升高）有助确认。

【治疗】 在急性期常需气管插管，辅助通气和血透。

1．强化疗法

（1）首先强化血浆置换：应用血浆置换机分离患者的血浆和血细胞，弃去血浆以等量正常人的血浆（或血浆白蛋白）和患者血细胞重新输入体内。通常每日或隔日1次，每次置换血浆2～4L，直到血清抗GBM抗体转为阴性，病情好转，一般需置换6～10次。该疗法需配合糖皮质激素［口服泼尼松1mg／（kg·d），2～3个月后渐减量］及细胞毒性药物［环磷酰胺2～3mg／（kg·d）口服，累积量一般不超过8g］，以防止在机体大量丢失免疫球蛋白后有害机体大量合成而造成“反跳”。

（2）甲泼尼龙冲击伴环磷酰胺治疗：甲泼尼龙0．5～1g静脉滴注，每日或隔日1次，3次为1个疗程，必要时间隔3～5d后可进行下一疗程，一般不超过3个疗程。然后口服泼尼松［1mg／（kg·d），8周后逐渐减量，整个疗程2年左右］及环磷酰胺［2～3mg／（kg·d）口服，累积量一般不超过8g］。近年来有人用环磷酰胺冲击疗法：0．8～1g溶入5%葡萄糖注射液静脉滴注，每个月1次，时间不少于2h，同时应注意充分水化，连用6个月，然后每3个月冲击1次，总量达150mg／kg为止，替代常规口服，可减少环磷酰胺的不良反应。

（3）霉酚酸酯：通过选择性抑制细胞鸟嘌呤核苷酸的生物合成，而阻断核酸合成。霉酚酸酯对淋巴细胞的抑制具有较高的选择性，已在重症狼疮性肾炎、ANCA相关性血管炎等重症肾病患者广泛使用，取得较好效果，不良反应较少，应用相对安全，但在抗肾小球基底膜疾病中应用较少。霉酚酸酯治疗抗肾小球基底膜疾病的有效和安全剂量、疗程和疗效尚有待更多临床研究证实。在环磷酰胺治疗期间仍发作肺出血者，可考虑改为霉酚酸酯治疗。

2．替代疗法 晚期患者出规肾衰竭时可选择血液透析或腹膜透析。不伴有明显肺部损伤的患者在急性期可选择腹膜透析，但对于已有严重肺部损伤的患者应首选血透，血透治疗可延长生命，部分病例血透后肺部病变好转。肾移植术应于血透治疗6个月及血循环中抗基底膜抗体阴转后进行。因在循环抗体水平很高时进行肾移植术，常使移植肾再发生抗基底膜性肾炎。

（李宇颖）