原发性系统性血管炎肾损害

系统性血管炎（systemic vasculitis，SV）。SV是一组异质性疾病，以全身性血管壁炎症为特征的自身免疫性疾病，无论血管大小均呈血管壁炎症坏死性改变，故也称“系统性坏死性血管炎”。随着受累血管类型、部位差异，可出现不同的临床表现与综合征。本病累及全身多个系统或一到数个器官，临床表现多样。原发性系统性血管炎肾损害（renal lesions associated with systemic vasculitis）大多原因不明。继发性系统性血管炎主要由系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、过敏性紫癜和混合型性冷球蛋白血症引起。

（一）原发性系统性血管炎分类

大血管指主动脉且其导向主要部位，肢体、头颈的最大分支；中等动脉指主要脏器动脉，如肾、肝、冠状动脉、肠系膜动脉；小血管指微小静脉、毛细血管、微小动脉及实体内与微小动脉连接的远端动脉分支。原发性系统性血管炎根据受累及的血管以及有无肉芽肿分为：

1．有肉芽肿累及大血管的Takayasu（高安）动脉炎。

2．有肉芽肿累及中血管的过敏性血管炎和肉芽肿病（切-斯综合征，Churg-Strauss综合征，CSS）。

3．无肉芽肿累及的大血管的巨细胞动脉炎。

4．无肉芽肿累及的中血管的经典性结节性多动脉炎、Kawsaki（川崎）病。

5．无肉芽肿的累及毛细血管、小动脉、小静脉的显微镜下型多动脉炎（MPA）、韦格纳肉芽肿病（Wegener，WG）。

（二）综合征特点

1．Takayasu（高安）动脉炎 为主动脉及其主要分支的肉芽肿性炎症，多发生于50岁以下。

2．Churg-Strauss（CSS）综合征 为累及呼吸道的高嗜酸性细胞肉芽肿性炎症并且涉及小到中等血管的坏死性血管炎，伴有哮喘和高嗜酸性细胞血症。

3．巨细胞动脉炎 为主动脉及其主要分支的肉芽肿性动脉炎，特别易发于颈动脉的颅外分支。常累及颞动脉。多发于50岁以上者，易并发风湿性肌痛。

4．结节性多动脉炎（PAN） 为中动脉和小动脉的坏死性炎症，不伴有肾小球肾炎或微小动脉、毛细血管、微小静脉炎症。

5．Kawsaki（川崎）病 为累及大、中、小动脉的血管炎，并伴有皮肤黏膜淋巴结综合征。损害冠状动脉、主动脉及静脉。多发生于儿童。

6．显微镜下型多动脉炎（MPA） 为累及小血管（毛细血管、微小静脉或微小动脉）的坏死性血管炎，很少或没有免疫物沉积。也可能涉及小到中等的动脉。坏死性肾小球肾炎很多见，肺毛细血管炎也常发生。

7．韦格纳肉芽肿（WG） 是累及呼吸道的肉芽肿炎症和涉及小到中血管的坏死性血管炎（如毛细血管、微小静脉、微小动脉、小到中动脉）。坏死性肾小球肾炎也多见。

8．其他 许兰-享诺（Schonlein-Henoch）紫癜为累及小血管（毛细血管、微小静脉、微小动脉）的、伴有IgA免疫复合物沉积为主的血管炎。典型者累及皮肤、肠道及肾小球，伴有关节痛或关节炎；特发性冷球蛋白血症性血管炎为累及小血管（毛细血管、微小静脉、微小动脉）的、伴有冷球蛋白免疫物沉积和冷球蛋白血症的血管炎。皮肤和肾小球常被损害；皮肤型白细胞破碎性小动脉炎为局限性皮肤白细胞破裂性血管炎，无系统性血管炎或肾小球肾炎。

原发性小血管炎（primary small vessel vasculitis，PSV）主要是指显微镜下型多动脉炎（MPA）与韦格纳肉芽肿病（Wegener，WG）。原发性小血管炎肾损害又称抗中性粒细胞胞质抗体（antineutrophil-cytoplasmic-autoantibodies，ANCA）相关肾炎（AASV）。AASV是成年人最常见的原发性小血管炎，该病多累及肺、肾，且病情进展迅速，甚至危及生命。如能及时诊治，可控制病情进展，甚至逆转病情。

ANCA为针对正常人中性多形核粒细胞（PMN）和单核细胞细胞质中不同成分的一组自身抗体。相关靶抗原包括PMN中嗜天青颗粒［初级颗粒和（或）次级颗粒］及单核细胞溶酶体内成分，不同的抗原抗体系统往往与不同的临床疾病关联。

肾血管炎的发病机制是多方面的。ANCA在血管炎发病过程中通过与靶抗原结合，激活中性粒细胞、内皮细胞，引起细胞因子、蛋白溶解酶及毒性氧自由基释放和补体活化，致内皮细胞损伤，产生血管炎症反应。T辅助细胞及单核细胞也加入到细胞免疫介导的损伤中。细胞因子可诱导ANCA抗原在中性粒细胞表面表达增多。中性粒细胞为ANCA所激活，起炎症性介质作用。髓过氧化物酶（MPO）可直接与内皮细胞结合而保持抗原活性，补体介导细胞毒作用可能是作用机制之一。aPR3抗体可阻碍PR3与其天然抑制物形成复合体，并可直接抑制PR3抗原的蛋白溶解活性和弹性蛋白溶解活性，从而在WG广泛的组织坏死中起重要作用。WG和MPA都呈现一定的遗传易感性，累及家族中多名成员的家族性血管炎已相继报道。其他原因可能：硅、氯化烃类、药物、感染等因素均可诱发PSV。硅晶体复合物可导致肺纤维化和肺气肿等职业相关病，氧化硅刺激免疫系统，是诱发自身免疫性疾病如SLE的高危因素，亦可诱发PSV。烃类尤其是氯化烃类接触为另一类重要的环境致病因素。本病患者常有此类溶剂接触史。药物如肼苯达嗪、丙硫氧嘧啶可诱发ANCA-相关性血管炎。另外，也发现某些疫苗（如流感疫苗）接种或脱敏治疗后可诱发PSV。上呼吸道、胃肠道等多种感染可诱发PSV。慢性上呼吸道感染，尤其鼻黏膜金黄色葡萄球菌感染是诱使本病复发的高危因素。

【临床表现】

1．韦格纳肉芽肿病 “经典型WG”为上、下呼吸道坏死性肉芽肿性血管炎伴肾小球肾炎三联征。少数患者症状局限于上、下呼吸道而无肾受累称为“局限型WG”。40～60岁男性略高发。急性起病或隐匿性，通常从局部开始发病，首先在上呼吸道，逐渐发展成伴有肾受侵害的系统性疾病。

（1）肾受累表现：蛋白尿、血尿、红细胞管型、肾功能下降。大多数为急进性肾炎综合征表现。有少尿表现者预后较差。典型病理呈局灶节段坏死性新月体性肾炎。光镜下，多种不同病变及病变的不同阶段可同时存在。增生性病变较多见，肾小球病变程度轻重不一，坏死性病灶多呈节段性。早期毛细血管内血栓形成，纤维素样物质沉积，内皮细胞肿胀，多形核粒细胞浸润、核固缩或核破裂。重症者呈球性增殖，肾小球毛细血管襻坏死，小球广泛受累，活动性坏死区小球基底膜破裂，节段性或环型新月体形成，肉芽肿性新月体可见上皮样组织细胞和巨细胞。肾小球外小动脉坏死性炎症表现为内皮细胞肿胀、脱落，内膜纤维素样坏死，血管壁坏死并大量炎细胞浸润。偶也可导致肾皮质梗死，肾髓质肾小管周围毛细血管炎损伤，双侧肾乳头坏死，往往提示预后不良。肾小管病变程度不一，间质水肿伴淋巴细胞、单核细胞、浆细胞等炎性细胞浸润。免疫荧光呈阴性或微量免疫球蛋白沉积，也称“寡免疫复合物型肾小球肾炎”。坏死区域纤维素或纤维蛋白原免疫组化检测阳性。应注意的是，WG病变多为节段性、灶性分布，受活检标本取材大小限制，肉芽肿和小动脉坏死性炎症表现会检不到，因而不能以此作为主要诊断依据。

（2）肾外器官受损害表现：最先累及的上呼吸道以鼻部症状常见。鼻塞、鼻出血及脓性、血性鼻分泌物，鼻炎或鼻窦炎。重者鼻咽部溃疡、鼻中隔穿孔、鼻梁塌陷呈“马鞍鼻”。可合并脓性或肉芽肿性中耳炎，听力下降。肺部表现为咳嗽、咯血、胸膜炎。过敏性哮喘、咯血、痰中带血，严重者出现呼吸困难甚至呼吸衰竭。也有部分患者无临床症状仅仅影像学异常。X线胸片多样性。非特异性炎症浸润阴影或结节：一侧肺叶致密圆形或椭圆形阴影，有中心性空洞或粟粒样病变。易误诊为炎症或“肺结核”。其次是眼部的损害为非特异性眼部炎症或血管改变。突眼具有诊断意义。若合并上、下呼吸道疾病和肾病变提示WG。再者皮肤损害也可以为首发症状之一。皮损多样性，为紫癜、溃疡、丘疹、结节等。消化系统与神经系统损害较少见。少数有多形性单神经炎或视神经、脑神经病变。损害至骨骼肌肉系统多表现为关节痛和肌痛。大、小关节受累对称，无畸形。不同于类风湿关节炎。偶见合并前列腺、子宫、卵巢、乳房等肉芽肿性病变。

WG诊断需同时存在血管炎和病理提示肉芽肿病变。临床表现至少有一个呼吸道症状或体征符合WG表现（肺部结节或固定浸润影、鼻窦炎、脓性或血性鼻分泌物、马鞍鼻、中耳炎、眶周假性瘤、气管狭窄）。上、下呼吸道鼻黏膜、鼻窦组织检出肉芽肿病变对WG具有特异性，但仍需有充足的活检组织标本量才可以作出适当的病理诊断。

2．显微镜下型多动脉炎

（1）肾受累表现：大多数为镜下血尿和肉眼血尿。大部分有肾功能不全表现。少数出现少尿。高血压少见或仅为轻度高血压。肾病理示节段性、血栓性、坏死性肾小球肾炎。肾小球毛细血管丛节段性坏死，血栓形成，被中性粒细胞围绕。肾小球基底膜破裂伴毛细血管外增生，新月体形成。肾小管间质单核细胞、中性粒细胞和嗜酸性细胞广泛浸润。肾损伤严重程度与肾小管损伤更具相关性。免疫荧光示“寡免疫复台物沉积”，活检揭示小血管受损害为主的血管炎。

（2）肾外器官受损害表现：本病肾外改变与WG相类似。但耳鼻喉受损害者低于WG，此为两病最大区别。肺部受累常见，X线胸片呈双肺中下野小叶性炎症，或因肺泡出血导致细小密集阴影由肺门向肺野蝴蝶形分布。消化系统受累多于WG，且以腹泻，消化道出血为主要表现。

3．Churg-Strauss（CSS）综合征 也称变应性肉芽肿性血管炎。以哮喘、高嗜酸性细胞血症（＞1．5×109／L），中、小血管肉芽肿性炎症三联征为特征。肾损伤不如WG与MPA多见和严重，发生肾性肾功不全和肾病综合征较少。肾受损一般在哮喘后平均3年内发生，间隔时间短提示预后不佳。少数存在心脏、神经系统损害。X线胸片多呈肺间质性炎症改变。病理提示血管炎和血管外坏死性肉芽肿，组织嗜酸性细胞浸润。肉芽肿的特点为坏死区的中心含大量嗜酸性细胞，上皮样组织细胞呈栅栏状围绕在周围。3种病变可先后或同时但并不一定都出现。肾病理肾小球病变类似其他PSV，只是受损程度较轻。局灶节段性坏死性肾小球肾炎伴小新月体形成，小血栓形成。还有急性过敏性间质性肾炎改变，嗜酸性细胞浸润间质，甚至形成肉芽肿。免疫荧光可于坏死区见少量IgM，C3及纤维蛋白原沉积。

【辅助检查】

1．实验室检查 血沉增加。C反应蛋白阳性。血常规白细胞数增加、正色素正细胞性贫血。

2．血清ANCA抗体阳性，滴度明显增高 其中蛋白酶3-ANCA（aPR3抗体）和髓过氧化物酶-ANCA（aMPO抗体）是诊断PSV的重要血清学指标。ANCA靶抗原主要针对PR3和MPO。PR3为分子量2．9万糖蛋白，能水解弹性蛋白酶、层粘连蛋白、Ⅳ型胶原等多种组织成分，可为体内天然存在的生理抑制因子α1-抗胰蛋白酶所中和。MPO为分子量14．6万强阳离子化蛋白，是细胞毒过程中产生毒性氧自由基的主要蛋白酶类。

ANCA的两种检测方法如下所述。

（1）间接免疫荧光技术（IIF法）：为目前最常用的经典检测方法，用于ANCA定性。采用非交联性固定剂（预冷无水乙醇）预处理正常人外周血中性粒细胞，依据ANCA所针对的各型靶细胞抗原成分电荷特性和相应分布位置可以形成3种不同的细胞荧光染色类型。①胞质型ANCA（cytoplasmic ANCA，cANCA）：荧光呈团块状不均匀分布在胞质内，核叶间重染。对WG检测价值大。②核周型ANCA（perinuclear ANCA，pANCA）：荧光环核周呈线条样均匀分布。③不典型ANCA（atypical ANCA，aANCA）：荧光亮染，形态分布有别于前两型。多呈弥漫性分布于细胞内。由于自身抗体间存在交叉反应，给此方法结果评定带来干扰。尤其pANCA与aANCA较难区分。当二者并存或合并高滴度时鉴别更难。

（2）酶联免疫吸附实验（ELISA法）：包括抗原特异性ELISA法或夹心ELISA法。可以定量检测ANCA水平，还可以鉴别不同抗原性，直接协助临床诊断与分型。前者以高纯度抗原直接包被检测板，会损失部分抗原决定簇。夹心法运用单克隆抗抗体包被于板上捕捉抗原分子，所结合的抗原决定簇分子为立体构型，检测敏感性更高。

cANCA即aPR3抗体对临床诊断WG具有高度敏感性与特异性。PANCA在各种形式的血管炎，尤其是MPA、胶原血管疾病、某些自身免疫性疾病和感染性疾病也可检测出，因此pANCA自身对任何疾病不具有特异性。aMPO抗体较pANCA对MPA诊断具有诊断价值，同时也是特发性肾血管炎伴有或不伴有系统性血管炎的重要血清学指标。

ANCA不仅为PSV早期诊断、分型提供了客观实验依据，也是指导临床治疗、判断预后、监测病清活动度的重要指标。WG患者疾病活动期aPR3抗体水平升高，cANCA滴度与疾病活动度平行。有效治疗约3个月，抗体水平随疾病缓解而下降，因此可以用ANCA观察病情转归及治疗效果。无论WG或MPA，若治疗后持续12个月以上ANCA阳性、ANCA水平上升（滴度上升4倍以上）或ANCA转阴后复出现者，疾病复发率高，亦提示肾预后不良。

单独应用IIF法检测ANCA对PSV诊断特异性可达76%，一旦联合ELISA法则诊断特异性大大提高至98%左右。对临床怀疑PSV患者，推荐以IIF法先行初筛。结果阳性或因ANA阳性难以鉴别，需要进一步用ELISA法鉴别特异性靶抗原。由于同一种类型的ANCA如pANCA可以有不同的特异性靶抗原，其临床意义亦不尽相同；而不同疾病又可以有相同的抗原成分，或有些疾病虽ANCA阳性但抗原成分不明。所以，对于有肾损害的患者，尽管ANCA可以提供重要的依据，仍需结合临床表现、病理资料和其他资料才能作出客观诊断。

【临床分型】 目前较多使用的ASV评估方法有两种。

1．欧洲血管炎研究组分型法 根据疾病活动度和器官损伤程度分为局限型、早期血管炎型、全身型、重度肾损伤型和复发型（表2-1）。(www.xing528.com)

表2-1　欧洲血管炎研究组ASV临床分型

2．FFS（five-factor score）标准

（1）蛋白尿＞1．0g／d。

（2）肾功能下降，血肌酐（Cr）＞140μmol／L。

（3）心肌病。

（4）胃肠道病变。

（5）中枢神经系统受累。

FFS表现为一条或一条以上者（即≥1）是激素联合CTX治疗的指征。

【治疗】 治疗ASV的原则：①选择合理有效但适度的药物和剂量，避免过度、过量。②提高早期诊断是改善预后的重要因素。治疗的理想目标：更快起效以消除免疫反应造成的损害；更恰当的治疗和更长久的甚至是永久缓解；更低的治疗抵抗率；更有效地防止复发；更少的药物毒副作用等。

1．经典用药方法

（1）常规应用皮质激素和细胞毒药物。肾上腺皮质激素联合环磷酰胺已成为治疗ANCA相关血管炎特别是伴有肾损害的首选方法，能够使90%以上的患者临床显著缓解，其中完全缓解率约为75%。激素加环磷酰胺治疗改变了AASV的自然病程，大大提高了患者的存活率，但该方案存在较大的毒性反应及较高的与治疗相关疾病（如骨髓抑制，性腺抑制及出血性膀胱炎等）的发病率和病死率。

（2）用冲击疗法治疗肾功能恶化者，然后改用泼尼松60mg／d口服，病情控制后减为20mg／d，继续放慢减药速度。CTX对WG冲击有效果，一般用0．5～1．0mg／m2体表面积，每月1次，最多不多于12周。

2．治疗措施和新近药物应用 目前尚无十分严格的标准化治疗方案。一般将治疗分3期。①诱导缓解期：短期大剂量快速诱导缓解。②维持缓解期：撤减药物或更换相对安全的药物，小剂量维持。此期应重视随防，每6个月间隔监测临床表现、体征，预防复发。定期复查血常规和肝功能，此期取决于疾病严重度、ANCA水平、有无复发史等多因素，通常总疗程超过2年。③复发期：老年、发病时已有肾功能不全患者预后差。

（1）诱导缓解期的治疗：糖皮质激素联合CTX。对临床上肾功能急剧变化和或病理呈细胞性新月体为主、坏死性血管炎、大量炎细胞系浸润的活动性病变者均应采用免疫抑制药联合糖皮质激素治疗，存活率明显提高。排除病毒感染者诱导期用大剂量激素治疗，口服泼尼松1mg／（kg·d）或对应剂量的甲泼尼龙，1／d或2／d。1个月后进行减量，若无复发可于9～12个月后停药。当激素与CTX联合治疗时，激素减量可稍快来降低感染等并发症。

确诊ASV时FFS＝0的患者，单独激素治疗可有效控制病情。重症患者伴重要脏器受累（心、脑、肾、消化道）或多发性单神经炎发展期的给予甲泼尼龙冲击治疗，15mg／kg，总量少于1g／d。静脉滴注1h以上，连用3d，起效快，相对安全。FFS≥1者均应联用细胞毒药物，首选CTX，疗效肯定。口服法CTX 2mg／（kg·d），根据年龄、肾功能情况、副作用、疗效来调整剂量。CTX冲击法为0．5～0．7g／m2静脉滴注，每2～4周重复冲击，起效快，适用活动性患者。口服与静脉冲击治疗WG疗效相似。目前认为，静脉冲击疗法对诱导缓解有效，但对维持期控制复发效果不佳；而口服疗法即使在缓解期亦能获得较满意的控制，故静脉冲击治疗无效或初治6个月内复发者，口服仍可获缓解。如口服CTX无效，静脉冲击则同样不适用。虽然口服CTX疗效佳，且目前重度ASV仍有采用大剂量激素＋CTX强化后撤减伴CTX口服1年的治疗方案，但其明显的不良反应从很大程度限制了其应用，主要包括出血性膀胱炎、膀胱纤维化、骨髓抑制、卵巢功能衰竭、第二肿瘤（膀胱癌、血液系统肿瘤等）。此外，重症感染也是常见死因之一。相比较，冲击治疗总累积量小，不良反应小，仍是目前较多采用的方法。用药期间应定期复查血象、肝功能，监测药物不良反应。

本方案强调个体化治疗，宜早期应用，持续治疗至临床症状缓解或明显改善，ANCA阴转。过晚则影响疗效，且增加副作用。对于临床及病理改变已呈慢性化趋势或老年患者，可单独口服泼尼松1～2mg／（kg·d）或联合CTX口服或间歇冲击治疗。肾小球硬化占半数左右者仍可试用治疗，有可能使血肌酐水平好转，亦有助于维持残存肾功能。对于本病慢性化判断不能依靠病程，部分患者可于数周内快速进行性发展至终末期，也不能单纯取决于临床是否出现少尿和肾衰竭，因为临床表现与病理改变不相一致。是否进入病程慢性期，取决于病理改变中慢性变化是否占优势。

MPA肾受损害常见。宜强化激素联合CTX治疗。起病呈肺、肾功功能不全时为暴发性MPA，预后极差。年龄＞50岁、Cr＞500 μmol／L者预后不良。复发多见于中断治疗或撤减治疗剂量时，—般较初发为轻，但可伴有重要脏器受累。仍处于诱导期的初发患者如复发症状较轻，短时加大激素量可控制病情。多数复发者需重新开始诱导治疗，并更换其他方案如口服CTX或其他药物等。控制效果不理想者，可加用血浆置换。

CSS合并肾损伤少而轻，治疗不宜太积极。本病对肾上腺皮质激素治疗敏感，少数重症患者可加用CTX。药物性血管炎需同时停用相关药物，可酌情加用抗组胺类或非甾体类消炎药以控制局部症状。

最近有学者使用抗胸腺细胞球蛋白（ATG）治疗传统免疫抑制药治疗仍持续活跃的AASV，结果显示，ATG治疗起效更快。为减少环磷酰胺毒性作用，有的研究者用甲氨蝶呤替代环磷酰胺。发现激素联合甲氨蝶呤诱导缓解作用类似环磷酰胺，但甲氨蝶呤复发率高。霉酚酸酯（MMF）在AASV的诱导缓解及维持治疗中具有重要意义。有的学者证实MMF可使50%的复发患者达到缓解，同时肾上腺皮质激素的用量也明显减少。但长期随访发现，MMF治疗时复发率仍较高，可能与这部分患者使用MMF剂量偏小有关。对于表现为治疗抵抗的患者，女性、P／MPO-ANCA阳性、血肌酐水平、肾活检发现慢性化、疾病活跃及血管硬化等因素提示可能出现治疗抵抗。对于此类患者，可考虑尝试用一些新的治疗措施，如直接针对细胞因子、淋巴细胞、黏附分子的治疗。抗肿瘤坏死因子α（TNF-α）包括依那西普（etanercept）、英夫利昔单抗（infliximab）以及阿仑单抗（alemtuzumab）等是目前研究较多的一种新型治疗手段。

（2）维持缓解治疗：建议疗程应在2年以上。为避免长期应用CTX副作用，近年推荐在诱导缓解后改硫唑嘌呤、环孢素、霉酚酯酸等免疫抑制药用于维持期治疗，毒性作用低，复发率也有所降低。硫唑嘌呤：维持期常用，有效且耐受性好，长期副作用较CTX少。初期予2～3mg／（kg·d）。

甲氨蝶呤（MTX）：用于维持期或复发患者。0．3mg／kg，每周1次。疗效虽不如CTX，但仍较理想。毒性作用较其他免疫抑制药轻，如肝毒性、过敏、肺炎、短时骨髓抑制。

霉酚酯酸（MMF）多用于维持期或复发者。

WG临床缓解后病情仍有复发倾向。经前述治疗可获再次缓解。病情加重与过早撤减激素、细胞毒药物剂量、感染等有关。应积极控制感染，重视长期随访。WG患者可联合应用磺胺类抗菌药（复方磺胺甲唑800mg，2／d，口服）去除感染诱因，减少复发。

大剂量人免疫球蛋白静脉注射0．4g／（kg·d）。5d1个疗程，对部分难治性血管炎患者及因副作用不能耐受激素、CTX治疗者有一定缓解率。

目前较常用的维持缓解治疗是小剂量肾上腺皮质激素联合静脉环磷酰胺（如每2～3个月1次）疗法，可维持1．5～2年。该疗法可以维持临床缓解，预防复发。但少数患者环磷酰胺疗效差，且内脏损害严重的患者往往需要更长期的维持缓解治疗。考虑到长期应用环磷酰胺的副作用，目前正寻找环磷酰胺以外的药物用于维持治疗。欧洲血管炎研究小组进行的CYCAZAREM研究，应用硫唑嘌呤替代环磷酰胺用于系统性小血管炎的维持缓解治疗复发率无明显差异。当患者进入维持缓解期后，甲氨蝶呤用于维持治疗也是有效的。也有资料显示，MMF替代硫唑嘌呤维持治疗具有复发率低和副作用较小的优点。依那西普在维持治疗中的作用，为维持治疗方案提供了新的思路。

（3）复发治疗：有些临床特征和血清学表现与该病的复发相关，主要包括：PR3-ANCA阳性、肺受累、上呼吸道受累等。

AASV治疗现有的证据提示，肾上腺皮质激素联合环磷酰胺对大多数AASV患者有效；一旦缓解，更长时间使用环磷酰胺并无必要；使用硫唑嘌呤替代环磷酰胺值得尝试。关于利妥昔单抗（rituximab）、MMF和来氟米特的作用还需进一步研究。对治疗表现为抵抗的患者，可考虑尝试新型免疫抑制药治疗。

（4）监测血沉、C反应蛋白、ANCA：ANCA是反映病情是否出于活动状态还是复发的指标，ANCA的反应慢但是特异性好。

（5）多靶点疗法（详见狼疮性肾炎）应用于系统性小血管炎能收到预期效果。

3．非药物治疗

（1）透析和移植：部分肾衰竭者需选用血液净化治疗。联合血液透析和激素、细胞毒药物冲击治疗，在中、重度肾功能受累的坏死性新月体肾炎患者，尤其伴肺出血者可取得较好疗效。有的经过上述治疗后可以脱离血液透析而存活，有的则进入终末期肾衰竭需依赖血液透析或肾移植。因为本疾病肾移植有复发倾向，肾移植应于病情稳定6个月后再进行，同时监测ANCA水平降至正常后再继续用药数月，可使复发率降低。

CSS患者以腹膜透析或血液滤过为好，组织相容性较差的铜仿膜可激活补体，导致嗜酸性粒细胞脱颗粒而加重过敏反应。

（2）血浆置换：清除中性粒细胞抗体以及韦格纳肉芽肿。在重症、肾功能快速恶化（Cr＞500μmol／L）的急进性肾炎表现者，尤其合并肺出血急性肾衰竭者进行血浆置换治疗，可改变机体的自身抗体与抗自身抗体之间的平衡，从而有利于抑制致病抗体，改善临床症状。但仍需使用糖皮质激素和细胞毒药物以防免疫炎症过程“反跳”。将患者血浆与血球分离，去除血浆，每次2～4L，补充以等量健康人的新鲜血浆或其他代用品。每日或隔日1次，共2周或持续ANCA转阴。特异性免疫吸附可去除血清中相应ANCA抗体，也是治疗途径之一。

（3）骨髓移植：仅有个案试用于WG治疗成功报道。

（4）其他：广泛血管病变尤其决速进行性肾炎时，血管内凝血、纤维蛋白溶解，肝素治疗可改善。此外，控制血压，纠正减少肾血流量的各种因素（如低蛋白血症、脱水、低血压等），避免肾损害性药物应用，预防感染等都是治疗过程中不可忽视的重要环节。

ANCA相关血管炎治疗现状：部分患者缓解，部分患者表现为抵抗，此外，仍有较高比例的患者缓解后复发。

（安惠霞）