IgA肾病-治疗方案、手术建议和药物疗效

IgA肾病（IgA nephropathy）。IgA肾病是最常见的原发性肾小球疾病，也是我国最常见的慢性肾病和慢性肾衰竭的首要原发病。历史上曾有多种命名，比如IgA-IgG肾病、IgA-IgG肾炎、血管系膜性IgA肾小球肾炎、Berger病、良性血尿、IgA相关的肾小球肾炎、局灶性肾炎、良性原发性血尿、IgG肾炎、局灶性血管间质性肾小球肾炎、无症状性血尿、特发性血尿。特点为青壮年多发，男性多见。通常认为本病是由于含有IgA的免疫复合物在体内循环并沉积于肾系膜区。但目前只证明有IgA的沉积，而IgA的具体致病作用，迄今并不了解。IgA肾病实质为慢性肾小球肾炎中的免疫复合物肾炎。

【临床表现】

1．发作性肉眼血尿 感染后1～3d即出现，亦称之为“咽炎同步血尿”。血尿持续3d可伴有全身无力、低热、腰背部酸痛、肌肉痛。肉眼血尿可以反复发作。亦可转为持续镜下血尿，血尿为肾小球源性。肉眼血尿可持续1～7d，甚至更长。

2．以无症状性血尿和无症状性血尿、蛋白尿为主要表现

3．蛋白尿＜1．0g／d 少数可以表现类似肾病综合征，大量蛋白尿。当慢性或迁延性肾炎急性发作时则尿蛋白较多，常有高血压和水肿等症状容易与IgA肾病鉴别。

4．以急进性肾炎综合征为表现

5．有的以腰、腹部剧烈疼痛伴血尿为主要表现 易误诊为肾结石、肾盂肾炎或者胃肠炎等。

【辅助检查】

1．尿常规异常 尿红细胞形态学为肾小球源性。

2．免疫学 血清IgA增高，IgA免疫复合物滴度高。Clq，C3，C4未见明显持续降低，而血清IgA水平与血压、肾功能以及组织学变化包括血管系膜内IgA沉积程度之间并无联系。抗核抗体、类风湿因子等均阴性。少数患者血浆中有冷球蛋白和冷纤维原蛋白。

3．肾功能变化 血肌酐、血尿素氮逐渐升高，肌酐清除率下降。血β2-微球蛋白升高。

4．病理 IgA肾病的病理改变可表现为几乎正常的“轻微病变”，也可表现不同部位、不同程度的增殖、硬化。临床就诊的IgA肾病患者肾组织病理以Lee分级Ⅲ级和Ⅳ级为主，而且以年轻患者更多见。病变可以累及肾小球、肾小管间质，也可以累及肾内血管。

光镜下肾小球正常或轻微变化。系膜增殖、系膜区扩大，系膜细胞＞3个（系膜区），基质可增生，病变可呈局灶性节段性分布，也可呈轻至中度弥漫性分布。可出现局灶性或节段性系膜增殖伴节段性坏死，和肾小球囊壁连贴，形成半月体或毛细血管壁倒塌及玻璃样变。免疫荧光检查：主要在系膜区（偶可于血管襻）见弥漫性颗粒状或团块状IgA，IgG，IgM，C3和备解素沉积，个别病例有C4和Clq沉积。电镜检查：在系膜区可见电子致密物沉积，大小各异，少数在毛细血管壁上也有沉积物，沉积物为IgA和纤维粘连蛋白。还可见有基膜的局部病变。在Alport综合征电镜下可见肾小球基底膜分层和断裂，有家族史，伴有神经性耳聋或先天性眼病，病变呈进行性发展，与IgA肾病较好鉴别。

【诊断】 典型的临床表现；排除肝硬化、过敏性紫癜等继发性IgA沉积的疾病；肾活检见系膜区或伴毛细血管壁有IgA及IgG为主的免疫球蛋白颗粒样或团块样沉积。综合三者可以作出判定。

【治疗】(www.xing528.com)

1．一般治疗 可以行腭扁桃体切除术。有回顾性研究表明，腭扁桃体切除术对于轻中度的IgA肾病患者有效，可降低其尿蛋白、血尿和终末期肾衰竭的发生率。对腭扁桃体炎发作导致肉眼血尿或尿检异常加重的IgA肾病患者，建议行腭扁桃体切除术。同时积极控制感染和高血压。

2．药物治疗

（1）常规药物

①糖皮质激素：病理为轻微病变性及临床表现为肾病综合征者给予糖皮质激素有效。激素对IgA肾病的治疗作用一直存在争议，但越来越多的循征医学证据表明，激素对IgA肾病患者的肾功能有长期保护作用。已有的激素治疗IgA肾病的随机对照研究表明，对于24h尿蛋白定量持续＞1g，血肌酐（Cr）≤132．6μmol／L（1．5mg／dl），肌酐清除率（Ccr）≥70ml／min的IgA肾病患者，单纯激素治疗可降低尿蛋白，保护肾功能，而且6个月的激素治疗能使患者长期受益（循证级别A级）。对于肾功能为轻到中度异常［132．6μmol／L≤（1．5mg／dl）＜Cr≤247．5μmol／L（2．8mg／dl），GFR＜60ml／min］的IgA肾病患者，激素联合细胞毒药物治疗能保护其肾功能，降低尿蛋白，改善病理损伤（循证级别A级）。一旦患者GFR丧失超过50%，Cr＞247．5μmol／L（2．8mg／dl），则不推荐使用免疫抑制药。对于血管炎和新月体性IgA肾病的治疗，多项回顾性研究表明，激素联合细胞毒药物可减轻新月体或血管炎性病理改变，稳定肾功能，降低尿蛋白（循证级别D级）。

②临床表现为急进性肾炎者治疗同急进性肾炎，给予甲泼尼龙冲击疗法、环磷酰胺和强化血浆置换疗法。

③霉酚酸酯：霉酚酸酯治疗IgA肾病的疗效还存在争议，已进行的4项随机对照研究的结果不尽相同。其中解放军总医院进行的前瞻性随机对照研究显示，霉酚酸酯治疗中重度IgA肾病能明显降低尿蛋白，随访结果也表明，霉酚酸酯能延缓患者的肾功能恶化。

④肾素血管紧张素抑制药：目前为止，至少有7项关于血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）、血管紧张素受体拮抗药（ARB）治疗IgA肾病的随机对照试验表明，ACEI及ARB至少有短期降低尿蛋白、减缓进展性慢性肾疾病进程的疗效，二者合用时该疗效更显著。

（2）抗凝治疗：IgA肾病的抗凝治疗主要在日本、中国等亚洲国家广泛应用，包括抗血小板聚集、促纤溶及抗凝三方面。已有的5项随机对照研究显示，抗凝药物能降低IgA肾病患者的尿蛋白、稳定肾功能，且安全性好，无明显不良反应。

3．多靶点疗法 对于IgA肾病的某些类型有良好的治疗前景。详细内容参见《狼疮性肾炎多靶点治疗》。

4．延缓肾功恶化的治疗

（1）重视随访与干预治疗：国外有研究表明，对于尿蛋白排泄＞0．2g／d的患者，尿蛋白每增加0．2g／d则肾小球滤过率（GFR）每年丧失0．3ml／min。这提示，重视对24h尿蛋白排泄＜1g，甚至＜0．5g的IgA肾病患者的干预和随访，对改善我国IgA肾病患者整体预后很重要。

（2）个体化用药：IgA肾病的预后主要与大量蛋白尿、高血压、受损的肾功能、肾小球硬化、肾间质纤维化及肾小动脉硬化有关，因此，IgA肾病的治疗应根据这些指标的有无及严重的程度，即参考IgA肾病的临床分型和病理改变，区别对待。在决定某例患者的具体治疗时，要根据患者的具体病情具体分析，采取个体化治疗。

（李宇颖）