慢性肾小球肾炎的机制与病理变化

慢性肾小球肾炎（chronic glomerulonephritis）是免疫复合物疾病，主要是指原发性肾小球病。慢性肾炎并非由急性肾炎变而来。急性肾炎迁延不愈，病程在1年以上可转入慢性肾炎。

体液免疫反应一是通过免疫复合物沉积，不管是外源性抗原（如链球菌致肾炎株）还是内源性自身抗原刺激机体产生抗体，形成免疫复合物沉积于肾小球引起炎症；二是肾小球基底膜或脏层上皮细胞的某些糖蛋白作为抗原和机体免疫反应产生的相应抗体，在肾小球内结合形成原位免疫复合物产生炎症。炎症细胞和介质参与炎症反应。免疫复合物也可激活补体引起组织损伤。慢性肾炎非免疫介导机制使肾小球内高压、高灌注和高滤过促进肾小球硬化。长期蛋白尿可导致肾小管中产生氧自由基等有害物质使肾小球和肾小管损伤，或刺激肾内转化生长因子β（TGFβ）致肾小球硬化和间质纤维化。脂质代谢紊乱，尤其低密度脂蛋白可刺激系膜细胞增生，在肾小球硬化过程中有重要作用。肾小管高代谢、慢性肾炎部分肾单位受损、残余肾单位代谢亢进、氧自由基产生增多使细胞损害都使肾小管间质病变持续进展，肾单位功能丧失。

【临床表现】

1．早期 乏力疲倦、腰部酸胀、纳差。病程持续时间长，时而缓解时而加重，可持续数年至数十年。当出现感染或者其他诱因时，发病急起，短期内迅速恶化。

2．水肿间断出现 多为眼睑、下肢和骶部，指压有压痕，水肿时现时隐。一般无胸腔积液或腹水。尿液泡沫多，尿检有蛋白。可以出现大量蛋白尿类似肾病综合征表现。血压增高，中等程度。可在疾病早期出现，当有肾功能不全时绝大多数血压增高。

3．肾功能不全 根据病程的发展和不同病理类型，肾功能会出现不同程度的损害。肾功能不全代偿期表现为夜尿增多和多尿，低比重尿。肾小球滤过率下降进入氮质血症期后出现贫血和电解质紊乱等慢性肾功不全的临床表现。高血压病导致的肾损害发病年龄大。肾小管功能减退早于肾小球滤过率。尿蛋白低于1．5g／d。贫血少见。还伴有其他靶器官损害，如眼底变化、心脑血管损害。

慢性肾盂肾炎导致的肾功损害有尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激征的病史。病程中，有低热、腰痛，尿常浑浊，有白细胞尿，抗生素治疗缓解症状，可发生肾小管性酸中毒。育龄女性出现发热、皮疹尤其面部蝶形红斑，伴关节炎、脱发和口腔溃疡，以及肝损害、心肌酶谱改变以及精神神经症状等多系统损害，也可以出现肾功能下降，此时抗核抗体阳性、血补体降低等更加明确狼疮肾炎的诊断。当有小分子蛋白尿、尿本-周蛋白阳性和Kappa和Lambda免疫球蛋白轻链；贫血显著；免疫球蛋白增高，血清蛋白电泳γ球蛋白显著升高，或在β和γ球蛋白之间出现单株峰球蛋白；血钙升高；显著的高尿酸血症以及肾功能不全时我们可以确定此为多发性骨髓瘤引起的肾衰竭。并且X线骨片早期有骨质疏松，溶骨性损害和病理性骨折，骨髓细胞学检查浆细胞增多或有病理性浆细胞更支持诊断。慢性化脓性病变或慢性骨髓炎、支气管扩张和类风湿关节炎等持续存在蛋白尿，而且伴有缓慢心律失常或传导阻滞，多项肾小管功能缺陷如葡萄糖尿、氨基酸尿、低钾血症、低比重尿的出现，支持诊断为淀粉样肾病。此外淀粉样肾病还表现腕管综合征，肾活检刚果红染色阳性及肾形态学无变化。

【辅助检查】

1．尿常规 以尿蛋白、白细胞多见。可见管型。肾功能轻度受损或无异常。轻度受损表现为尿液浓缩功能减退。肌酐清除率下降。蛋白尿不仅是肾损伤的标志物，也是CKD预后不良的危险因素

2．病理 外观特色表现“颗粒样固缩肾”。双肾表现一致的肾小球病变，肾小球毛细血管逐渐破坏。主要常见系膜增生性肾炎，可分为以IgA沉积为主的系膜增生性肾炎和非IgA系膜增生性肾炎；膜性肾病，基膜增生其内侧有沉积物；局灶性节段性硬化；系膜毛细血管性肾小球肾炎；增生硬化性肾小球。增生硬化性肾小球肾炎为上述各型病变基础上，系膜基质增多，部分肾小球呈全球性硬化。

3．影像学见 X线与超声学检查双肾形态等比例的缩小。静脉肾盂造影或CT检查两侧肾不对称，外形不光整，肾盂肾盏变形则提示原发病为慢性肾盂肾炎。(www.xing528.com)

【诊断】 缓慢起病，以典型的临床表现水肿、高血压、蛋白尿和管型尿为主，无论有无肾功能损害并且排除继发性肾小球肾炎和遗传性肾小球肾炎，为确诊依据。

【治疗】

1．治疗目的 不盲目追求降低尿蛋白，保护肾功能和延缓肾功能进行性恶化。

2．常规治疗

（1）合理休息，避免感染。谨慎或者拒绝使用肾毒性药物。大量蛋白尿预示CKD进展快速，也是CKD患者心血管疾病独立危险因素。尿蛋白减少提示肾病进展得到控制。因此，减少尿蛋白是治疗CKD的目标之一。

（2）低蛋白饮食：优质蛋白30～40g／d，必要时选用必需氨基酸和α酮酸治疗。

3．药物治疗

（1）积极控制血压：血管紧张素转换酶抑制药首选。当血压控制不佳时可以小剂量多种降压药联合应用。严格控制血压以及使用血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）和血管紧张素受体阻滞药（ARB）对延缓合并蛋白尿的CKD进展有益。

（2）抗凝与抗血小板药物治疗。

（3）一些新的联合治疗措施如利尿药＋低盐饮食联合舒洛地特（sulodexide）、维生素D类似物或醛固酮拮抗药等可能为防治蛋白尿带来更好的前景。