双相心境障碍的认知功能损害及其影响因素

双相障碍和精神分裂症的门诊患者与正常对照组的持续操作测验（continuous performance　test，CPT）结果比较，以分裂症患者的成绩最差，双相障碍患者的次之，正常对照最好。暗示双相障碍存在着某些神经心理缺陷，这些神经心理学功能的缺陷可能比我们临床上预测的更多。从经常性临床工作到我们的传统经验，双相障碍并没有实在的认知功能或神经心理学功能的缺陷。而实际上双相障碍在独立的、多个的认知领域包括注意力、信息处理速度、工作或表述性记忆、执行过程、语言以及智商等方面明显低于健康对照组，其差异可能超过一个标准差。但是由于神经心理功能或认知过程不是一个单一的心理过程，而是有独立的认知领域组成，因此，一般情况下，双相障碍很少引起语言或智力障碍，但是伴有注意力、执行功能、表述性或工作记忆等方面的认知缺陷却在双相障碍当中相当常见。

双相障碍的认知损害可能因各种临床指标或疾病所带来的各种因素如病程、住院次数、药物等因素的影响。显然，关注精神症状康复后或无症状下的认知功能可能会排除这些因素的影响。

无症状或稳定期认知功能评价中，Bora等用持续操作测验评定了34例稳定期的双相障碍患者，稳定期的标准为：病情稳定4个月以上，汉密尔顿抑郁量表（Hamilton　rating　scale　for　depression，HAMD）＜7分，YMRS＜6分。所有患者均服用心境稳定药。研究结果显示，患者组的CPT遗漏较正常对照组多，存在持续注意功能的损害。国内蔺华利等（2006）评定了62例稳定期双相障碍患者的认知功能，稳定期标准为HAMD＜9分、Bech－Rafaelsen躁狂量表＜7分。结果显示，患者组WCST的持续错误数、完成分类数成绩较正常对照组差；TMT－A，TMT－B的完成时间，患者组也较正常对照组长。多数研究者认为，稳定期认知损害主要集中在执行功能和言语记忆上。Robinson等的一个Meta分析认为，稳定期患者主要是言语记忆和执行功能受损，而且言语记忆损害更为明显。Mur等研究了46例正常对照与44例稳定期双相障碍患者。患者组中有20例单用锂盐，其余24例还合用除锂盐外的心境稳定药。稳定期的标准是：HAMD＜8分，YMRS＜6分，稳定至少3个月。HAMD，YMRS分值在患者组和对照间没有差异。结果显示，在反映言语记忆方面，仅CVLT即刻回忆成绩患者较正常对照差。但WSCT的分类数和持续错误数两组没有差异。Robinson和Ferrier认为，与执行功能相比较，言语记忆损害与病程长短、发作次数等的相关更为密切，可能是由于执行功能损害会导致言语记忆的损害。有研究认为，CVLT中有部分执行功能参与，故此执行功能损害会加重CVLT成绩的下降。

有症状期间的双相障碍出现的认知功能损害可能更明显，这可能受抑郁症状、躁狂症状或精神病性症状的影响。躁狂发作期间，Martinez－Aran等的研究评定了Young躁狂量表（YMRS）＞11分的发作期躁狂患者（34例），结果显示，躁狂患者的WCST持续错误数多于正常对照组。Balanza－Martinez等对比了15例双相障碍患者和26例正常对照，结果显示，双相障碍WSCT的分类数、持续错误数成绩均比正常对照差，TMT－B时间也较正常对照长。这些研究提示，发作期患者的认知功能损害涉及注意、记忆和执行功能等多个方面。在抑郁发作期间，在这些测验中，抑郁症、躁狂症急性期患者注意错误数明显多于匹配的正常对照组人群，且随病情的加重而加重。另一些测验中，如划痕测验A（trail　making　test　part　A，TMT－A）、数字符号替代测验（digit　symbol　substitution　test，DSST）等，情感障碍的认知缺陷模式稍有不同。单相抑郁症患者急性期和恢复期上述两项测验成绩均有损害。近来Harvey等也证实抑郁发作患者存在广泛的执行功能损害，表现为信息更新、信息抑制和任务转换困难。伴有精神病性症状对认知功能的影响可能更为显著。双相障碍与精神分裂症的认知功能损害是有差异的，其中精神病性症状是主要的影响因素。Albus等（1996）检测了27例首发精神分裂症患者、27例情感障碍患者（包括17例首发的双相障碍患者、10例首发的单相抑郁患者）和27例正常对照，结果显示情感障碍组中伴有精神病性症状者（16例）的CPT测验的遗漏（omission　error）、WSCT持续错误数均较无精神病性症状者（11例）多。TMT－B测验成绩也有上述差异。患者组与正常对照组间数字广度测验结果虽提示不伴精神病性症状双相障碍的各个测验较正常对照差，却没有显示有统计学意义的差异，可能与该研究样本量较小有关。Coffman等（1990）的研究结果也显示伴有精神病性症状双相障碍患者（30例）的WSCT持续错误数比不伴精神病性症状者多。这些研究说明，伴有精神病性症状的双相障碍认知损害可能更严重。精神病性症状与认知损害的关系，多集中在执行功能上，有无其他方面的认知损害还需要进一步的研究。

精神药物可能会影响到患者的神经心理功能。一项定性研究分析的文献显示，尽管锂盐对记忆和信息处理速度有不良影响，但患者往往忽视这些现象，然而一些研究也发现，经过锂盐长达6年的治疗，其记忆测试分仍保持相对稳定，控制相关变量，长、短期的锂盐治疗两组认知功能损害没有差异，这表明长期使用锂盐不太可能引起进行的认知功能衰退。但是联合使用的某些抗抑郁药物、某些非典型抗精神病药物的影响不能排除，尤其是具有抗胆碱能作用的药物，包括抗抑郁药物和非典型抗精神病药物可能会产生某些认知功能不良反应。

（金卫东）

参考文献(www.xing528.com)

［1］Brugue　E，Colom　F，Sanchez－Moreno　J，et　al．Depression　subtypes　in　bipolarⅠandⅡdisorders．Psychopathology，2008，41（2）：111

［2］Ghaemi　SN，Ko　J　Y，Goodwin　FK．“Gade’s　disease”and　beyond：misdiagnosis，antidepressant　use，and　a　proposed　definition　for　bipolar　sepect　rum　disorder．Can　J　Psychiat　ry，2002，47：125

［3］Paris，Borderline　or　Bipolar？Distinguishing　Borderline　Personality　Disorder　from　Bipolar Spectrum　Disorders，J．Harv　Rev　Psychiatry，2004，12：140

［4］McElroy　SL．Diagnosing　and　treating　comorbid（complicated）bipolar　disorder．J　Clin　Psychiatry，2004，65（suppl　15）：35

［5］Anavel　Martinez2Aran，Eduard　Vieta，Maria　Reinares，et　al．Cognitive　function　across　manic　or　hypomanic，depressed　and　euthymic　states　in　bipolar　disorder．Am　J　Psychiatry，2004，161：2

［6］徐贵云，苗国栋，党亚梅．双相抑郁障碍的临床特征研究进展．中国神经精神疾病杂志，2008，34（12）：757