双相心境障碍中的极性与非极性表现

（一）极性表现

双相障碍的最主要特征是两个不同时相在同一个病人身上表现出来的，而且这个时相中的表现是恰恰相反，是两个极端的表现，因此称为“极性”表现（polar），也就是我们过去称为“三多”和“三少”的表现。

1．情感高涨与情绪低落　情感高涨是一种具有感染力的症状。此时病人的情感活动显得增强，总是表现得欢欣喜悦、轻松愉快、兴高采烈、洋洋自得，可以称为“节日般的心情”。讲话时眉飞色舞，喜笑颜开，表情生动、丰富。对一切都感到非常乐观，好像从来没有什么忧愁和烦恼，对任何事情都感兴趣，自负自信，甚至流于夸大。但是这种情感的高涨并不一定是稳定的，病人很容易出现前面描述的易激惹，稍微不遂则勃然大怒，遇悲哀事则伤心流泪，但马上就会消失，迅速恢复原状。病人常有良好的自我感觉，感到无比舒畅和幸福，有的病人说，做梦都在乐。值得注意的是上述表现有很大的感染力，而且与环境保持良好的联系，并且能被一般人理解，甚至周围的人都被他逗乐，这是躁狂症的典型表现。

与此相反的是心情低落。是抑郁障碍的中心特征症状（约90%），情感基调是低沉、灰暗的，可以轻度心情不佳，心烦意乱，苦恼，感到悲观、绝望，有生不如死，度日如年之感。病人常能体验现在与过去不一样，许多患者常用“活着没意思”“高兴不起来”或“心里难受”描述自己的抑郁体验。少数病人由于种种原因不愿谈论自己压抑的心情，自我觉得孤单无助，绝望、无用和无助感明显、兴趣减少甚至消失，体验不到生活的乐趣、悲观，看不到前途，甚至有消极的念头和行为。这也是特别值得关注的。

2．联想加快与思维迟缓　联想速度的加快和活动量的增加是另一种具有特殊性的症状，也是躁狂症病人的表现形式。思维奔逸（flight　of　thought）：这是一种兴奋性的思维联想障碍。主要指思维活动量的增多和转变快速而言。病人联想过程异常迅速，新的概念不断涌现，内容十分丰富。思维有一定的目的性，但常常为环境中的变化吸引而转移其话题，不能贯彻始终（随境转移），或按某些词汇的表面联（同音押韵）或某些句子在意义上的相近（意联）而转换主题。病人表现健谈，说话滔滔不绝，口若悬河。病人自觉脑子特别灵，反应特别快，好像机器加了“润滑油”那样，不假思索即可出口成章，如从事写作，则颇有“下笔千言”“一挥而就”之势。病人思维过程的逻辑联系非常表浅，结论虽不荒谬，但往往肤浅，轻率而不深刻，给人以缺乏深思熟虑或信口开河之感。由于思维常转换主题，不能贯彻到底，往往一事无成，缺乏客观效果，此类症状多见于躁狂症。

与次相反，思维迟缓（inhibition或retardation　of　thought）：这是一种抑制性的思维联想障碍。与上述思维奔逸相反，以思维活动显著缓慢，联想困难，思考问题吃力，反应迟钝为主要特点。自觉“脑子不转了”“好像生锈了的机器”。临床表现为主动性言语减少，语速明显减慢；思考问题吃力。病人在回答问题时反应十分缓慢，需等待良久。若让其写作，即使写张便条也非常困难。因此，病人言语简短，语量减少，速度缓慢，语音低沉。从谈话过程中可以看出，病人回答问题非常困难，虽然做了很大努力，一句话半天也讲不出来。即使写一个简单的字条，几小时也写不出什么来。病人有强烈的“脑子变得迟钝了”的感觉，并为此而苦恼、着急。此类症状常是抑郁症的典型表现之一。

3．活动增多与行为减少　躁狂发作时病人的精力异常旺盛，活动明显增多且忍耐不住，故而整日忙碌不停，但做任何事往往虎头蛇尾，有始无终。病人还管闲事和打抱不平。不少患者招引旁人注意，当众表演，说俏皮话和开玩笑，有时表现为挥霍无度，每月工资几天之内一扫而光，注重打扮，行为轻浮和好接近异性。病情较重时自我控制能力下降而举止粗野，甚至有攻击和破坏行为。虽然病人活动增多，但精力格外充沛，毫无疲倦之感。

抑郁时患者意志活动也受到显著抑制，临床表现为主动性活动明显减少，生活被动，不愿参加外界和平时感兴趣的活动，亦回避社交场合，愿独处。病人走路和其他动作也十分缓慢，病情严重者生活也懒于料理，再发展下去则不语不动，可达木僵程度。

（二）非极性表现

1．精神病性症状　主要是指幻觉和妄想。47%～75%（平均58%）的双相障碍病人有过精神病性的表现。24%～75%（平均48%）的病人有妄想，13%～40%（平均15%）的病人有幻觉，9%～34%（平均18%）的病人有Schneider一级症状，可见精神病性表现在双相障碍中并不少见。

然而，在双相障碍中，精神病性症状有着协调和不协调的基本分类。所谓协调性是指妄想与心境的一致性。躁狂病人心情高涨，同时有观念飞跃、联想丰富，随境转移等，出现的夸大观念或夸大妄想与心情协调。与此类似，抑郁病人心情低落，同时病人思考和记忆困难，活动减少、减慢，会出现自罪妄想、虚无妄想、贫穷妄想等，这些症状也是与心境一致的。

但是妄想的出现可能与心境不一致，我们称为心境不协调的妄想。在躁狂情况下，与心境协调的妄想或幻觉的内容与夸大自己的价值、权利、知识、身份或声称与神或名人有特殊关系的，称为与心境协调的精神病性症状，而幻觉或妄想的内容不涉及夸大自己的价值、权利、知识、身份或声称与神或名人有特殊关系的，称为与心境不协调的精神病性症状，如被害妄想（与夸大观念或主题无直接关系）、思维被插入或被控制妄想。在抑郁状态下，妄想或幻觉内容与自己无能、内疚、疾病、死亡、虚无或应受惩罚的，称为与心境协调的，而妄想或幻觉内容不涉及与自己无能、内疚、疾病、死亡、虚无或应受惩罚的，称为与心境不协调的精神病性症状，如被害妄想（与抑郁主题无直接关系）、思维被插入、思维被广播和被控制妄想。

2．自杀　抑郁时病人往往会有绝望感，这是促使病人自杀的主要“动力”。有时自杀意念或自杀企图会演变为自杀行为，甚至自杀死亡。调查发现约1／6的病人死于自杀，有过一次自杀未遂的抑郁病人尤为危险，因为有了自杀经验，第二次往往采取必死的方法。抑郁病人的自杀还有两种变异形式，即扩大性自杀和曲线自杀，这在司法鉴定中可以见到。

抑郁病人还可以自责自罪而自杀，自我觉得“罪孽深重”而自杀。

但是自杀不仅仅只是发生于抑郁状态，在混合发作中也会见到自杀。这种自杀往往带有冲动性，突然间有了这种企图便马上实施，而且死亡率很高，青少年的混合发作尤为常见。(www.xing528.com)

3．生物学症状

（1）睡眠和觉醒的节律紊乱：一种典型的表现是早醒。比平时早醒1h以上就称为早醒。在躁狂和抑郁都有，只不过两者的背景不同，躁狂时是由于精力旺盛所致，但更典型的是抑郁状态时的早醒，有些病人经常在凌晨醒来，醒后即不能再入睡，此时的一切抑郁症状都加重，病人感到很痛苦，这时候也更容易出现“静悄悄”的自杀，病人心情极坏，常很自然地想到“这一天咋过啊”。抑郁症状早重晚轻是内源性抑郁的特征性表现，双相抑郁就是如此。

（2）性欲改变：抑郁状态下往往是性欲减退或消失，但也有例外，病人常通过性交来证明自己没有抑郁。躁狂病人往往表现出性欲的亢奋。

（3）体重下降：这不是疾病或营养不良所致，在抑郁症中尤为明显。然而有些双相抑郁者反而会体重增加。双相抑郁患者比单相抑郁患者更容易产生肥胖或超重，可能是双相抑郁患者的躯体活动减少、精神运动迟滞、发生非典型抑郁更多。

（4）内脏功能降低：在抑郁状态下比较常见。肺活量降低使病人感到胸闷气短，有时经常叹息。消化道分泌和蠕动普遍下降，病人感到口干发苦，食欲缺乏，进食后感到上腹饱胀。

（5）自主神经功能紊乱：如头痛、头晕、心悸、心慌、出汗、皮肤冷热感和发麻感，尿频尿急等，这在抑郁中更为常见。但是躁狂患者因自我感觉良好故极少有躯体不适，但经过细致观察仍看发现病人常面色红润，双目有神，且有心率加快．瞳孔轻度扩大和便秘等交感神经功能兴奋症状。食欲、性欲一般是增强的，睡眠的需求减少。

（6）精神运动性表现：这既是精神症状，也是生物学症状。在不同的状态则有不同的表现。在躁狂状态下，病人感到身心充满活力，不仅精力充沛，而且运动灵活，动作也特别的多，几乎停不下来，病人会形象地描述“像机器上了油一样”。相反，在抑郁状态下，病人自觉像一架到处生锈的机器，尽管各零部件没有坏，可整个机器运转不灵。病人感到精神和肢体的活动都很困难。在别人看来，病人的活动显著减少，更为重要的是缓慢，甚至终日呆坐不语。严重者可陷入木僵或亚木僵状态。

4．自知力　自知力是指一个人对自己的认知和态度。从描述的角度，自知力有两种，一种是症状自知力，更准确地说是精神障碍的自知力；一种称人格自知力。显然，只有确实有精神障碍的人才谈的上症状自知力。双相障碍无论在什么状态下，都有一部分的病人没有自知力，也就是说没有症状自知力。

严重躁狂发作者一般无自知力，严重躁狂患者常因判断力损害而做出非理性行为，甚至可触犯法律。轻度或中度躁狂患者自知力大多保持完好，有时也不尽然，躁狂病人可以对自己的言语运动兴奋有所认识，但是总是看不清心境高涨本身是病态的。一直到心情恢复到了正常水平，这才“如梦初醒”，体会到过去那段时间的心情是不正常的。

照例在抑郁状态下，病人会体会到心境的压抑或低落，但却不能认为到是病态，然而他又要求医生来解释这到底是怎么一回事。在见医生之前，病人一方面为抑郁所苦而理智无能为力，另一方面又强烈希望见到医生后能使他再一次体验到抑郁只是“身外之物”而非“自我”所固有。如果抑郁病人的注意完全集中于躯体症状、疑病倾向、思维反刍、人格解体等症状时，对抑郁病态的理智态度便不见了，也就是说没有自知力了。

混合发作的病人自知力往往不存在或能认识到自己处于病态的人不多。

5．激惹性增高与冲动和攻击　易激惹、愤怒及冲动攻击是密切相关的症状。临床上常常用愤怒来描述易激惹，如DSM－Ⅳ－TR描述抑郁发作的表现时称“许多患者讲述或存在易激惹（如持续愤怒、对事件爆发愤怒的倾向），易激惹突出的抑郁发作患者难以与易激惹明显的躁狂发作或混合发作区别”。而攻击是易激惹和愤怒的极端外在表现。易激惹／愤怒在双相抑郁与单相抑郁中有差异。易激惹也称为激惹性增高。在抑郁状态有，躁狂状态也同样有。躁狂状态有两种不同的心情，一种是轻松愉快的节日般心情，另一种就是易激惹，即使是轻松愉快的病人，也可以由于一些小事而发怒，这主要是因为病人感到别人干涉了他的自由，或者病人的要求没有得到满足。持续的易激惹增加了愤怒的倾向，这在躁狂或抑郁中都可以出现，所谓的愤怒也是一种负性情绪体验，病人有明显的压抑感并有爆发的严重倾向，出现冲动攻击则是这种愤怒的直接体现。双相抑郁与单相抑郁相比，这些症状更为常见。例如，易激惹是双相Ⅱ型障碍一个非常具有特征性的指征（OR＝2．5，P＜0．01），其敏感性为60．6%，特异性62．7%，阳性预测值69．4%，阴性预测值53．2%。

6．情绪不稳定　情绪体验极易波动，易从一个极端变为另一个极端。这是双相障碍很重要的一个特征。Akiskal发现，抑郁发作期的患者，如果叙述经常情绪不稳定，则更可能转向轻躁狂或躁狂。常常处于抑郁发作期，具有快速转换的心境不稳定性，是单相转向双相Ⅱ型的特点，而且是双相Ⅱ型抑郁最特异的预测指标，特异性高达86%。

7．激越　所谓激越是指一种坐立不安的表现，病人自己体验到神情紧张，无法松弛，焦虑不安，难以自制。在旁观者看来，患者显得手足无措，坐立不安。轻者搓手顿足，徘徊踱步；重者无法静坐，不停地走来走去，搔抓头发、皮肤、衣服或其他物品，阵阵诉苦或喊叫，片刻不得安宁，且多伴有心悸、口干、出汗、消化不良等躯体症状。Kraepelinps在混合状态的描述性定义中，激越是躁狂抑郁混合的一个指征。所谓激越就是指精神运动性激越。近来，许多研究提示激越可能是双相Ⅱ抑郁障碍的一个特征。Benazzi等研究了连续入组的151例单相和226例双相Ⅱ型抑郁发作的门诊患者，所有患者中22．5%具有激越表现，其中双相Ⅱ型抑郁明显较多（80%比54．1%），而且更多为女性、发病年龄早、病期长、抑郁发作次数多、非典型特征多、抑郁症状多、双相障碍家族史多等。后来他进一步研究发现，精神运动激越是双相Ⅱ型障碍的一个特征性指标（OR＝2．0），敏感性34．3%，特异性79．3%，阳性预测值69．9%，阴性预测值46．3%。