双相心境障碍最新研究成果

从20世纪80～90年代开始，一直到目前为止，人们开展了大量的双相障碍的临床和基础研究，发现了很多值得关注的问题。

首先是双相障碍的漏诊和误诊比例依然很高，这不仅是疾病原因所造成，而且也有医生的原因，一个双相障碍的诊断得以确诊有时长达10年之久。得到正确的治疗也要等7～8年后。双相障碍的诊断在精神科医生之间的一致性很差，远比精神分裂症的一致性要低。有研究发现，让医生根据自己的经验或应用标准的谈话问卷和美国精神障碍诊断与统计手册（DSM）诊断系统中的双相障碍的诊断标准，结果只有5%的医生能按照诊断标准来行事，而且医生与医生之间的诊断一致性仅有0．35，远远低于临床流行病学要求的Kappa值（≥0．7）。

医生们似乎特别关注抑郁，而对躁狂的理解和认识远远低于抑郁。Sprock对某一精神卫生机构的精神科医生进行了测试，她要求医生在3min内写出他们尽可能回忆的躁狂的症状和抑郁的症状，结果医生对DSM系统中描述的重性抑郁（major　depression）的症状描述很多，而很少描述躁狂症状。这18位医生中都写了睡眠障碍，17位写了食欲下降，15位写了愉快缺乏，10位写了体质量（体重）下降和性欲减退；相反，仅有7位写出了躁狂中的愉悦和夸大，12位写了睡眠减少（decreased　sleep），无一人写睡眠要求减少（decreased　need　for　sleep）；在描述躁狂症状时，有12位医生写了抑郁心境，8位医生写了精力障碍、循环性以及乱花钱。实际上精力在躁狂并不总是增加的，循环性是一个病程形式的标准，乱花钱仅是众多症状之一。而对于抑郁症状描述，不仅多，而且都是准确、核心的症状。这可能是造成躁狂误诊或漏诊的主要原因。

患者对躁狂的无自知力也是造成漏诊的另一个原因，特别是轻躁狂。事实上，患者在抑郁状态比在躁狂状态对症状的自知力要好，特别是轻躁狂，许多患者对过去的发作并不作为病态或异常状态来描述，甚至当作自己期盼的状态，如果医生忽视了这一部分，就造成了漏诊。会使目前的抑郁当作单相抑郁。

DSM－Ⅳ关于轻躁狂的诊断标准相当严格，不仅要满足症状学标准，而且还要符合4d的病程标准，而实际上轻躁狂的持续时间仅有1～3d，就容易被漏诊。

另一种临床现象是躁狂伴有精神病性症状或者是严重的行为紊乱，失去了躁狂的“协调性好”的传统概念，因而被误诊为精神分裂症。尤其是青少年患者，精神病性症状多半是与心境不协调的。

实际上，双相障碍的诊断不能仅仅依赖于横断面的精神病理学，它不仅需要用“历史”的观点，更需要用“综合”的视角，如发病年龄、家族史等。

其次是治疗问题。这主要是指双相抑郁的问题。而涉及其中的是否应用抗抑郁药物。两种不同的观点一直没有停止争执。主张不用的理由很简单，这就是对于双相抑郁来说，不仅没有治疗作用，反而会导致转相。另一种观点则认为可以使用抗抑郁药物，特别是对于严重的抑郁发作，应该应用，宁可出现躁狂。另外一种方法则是在使用心境稳定药的基础上，选择性使用抗抑郁药物。在维持治疗期间，应该坚持心境稳定药为基础的治疗，长期的使用某些抗抑郁药物往往会出现“慢性激惹状态”。

再就是关于快速循环的问题。与抗抑郁药物的不适当的使用关系密切。但是它的漏诊概率很高，不仅是诊断标准问题，而更重要的是病史采集的问题，只要详尽的询问病史，就不会漏诊。同时其诊断标准也发生了一些变化。过去是要求4个周期，而现在要求有4个不同时相在2个月内发生就可以诊断。另一个问题是治疗问题，还会见到这样的病人使用抗抑郁药物甚至是具有双重作用机制的药物。比较好或者比较正规的治疗应该是心境稳定药，甚至心境稳定药或联合非典型抗精神病药物，而不能使用抗抑郁药物。

还有混合发作的问题。这是一个被忽视最多的临床问题。国外的研究相当多，并针对诊断标准开展了广泛的讨论。(www.xing528.com)

在这些方面研究的主要进展有①轻躁狂发作时间可能会更短，应该引起注意，否则就会漏掉双相障碍的诊断；②重视混合发作的诊断，从DSM－Ⅳ的严格标准中解放出来，提出了相应的诊断建议；③抗抑郁药物引发的躁狂发作应充分认识到双相的可能，DSM－Ⅴ有可能写入这样的标准；④在躁狂还没有出现之前就争取提前作偿试诊断，这就是软双相的问题；⑤单一用症状学来进行诊断，可能不够全面，因为某些疾病已经有自己的固定的特点，因此，选择一些有意义的非症状性指标作诊断或协助诊断是相当有意义的，如双相障碍家族史；⑥建立相关筛选量表，主要有HCL－32及MDQ等，这主要是针对容易漏诊轻躁狂而研究建立的有意义的一种筛选量表；⑦重视在双相障碍中的共病研究，这包括物质滥用、焦虑障碍以及注意缺陷障碍等，因为共病的存在增加诊断的难度，也提高了治疗的难度；⑧建立双相障碍的治疗指南，这在几乎所有的国家的专业学会都做了这方面的工作，规范了双相障碍的治疗；⑨关注人格以及人格的生物学基础在双相障碍发生、发展以及抗抑郁药物转相中的意义和价值，提出预防的有效措施；⑩流行病的资料数据大大超过了我们的想象，双相障碍发病率、患病率都在较高的水平。

（金卫东　唐建良）

参考文献

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［3］Bolge　SC，Thompson　T，Bourne　E，Nanry　K．Characteristics　and　symptomatology　of　patients　diagnosed　with　unipolar　depression　at　risk　for　undiagnosed　bipolar　disorder：a　bipolar survey．CNS　Spectr，2008，13（3）：216

［4］王祖新．双相障碍在新世纪的挑战（上），临床精神医学杂志，2002，12（1）：46

［5］王祖新．双相障碍在新世纪的挑战（下），临床精神医学杂志，2002，12（2）：113