双相障碍阶段及快速循环问题

双相障碍实际上就是针对单相障碍提出来的。单双相情感性精神病的概念最初由Leonhard于1959年开始设想，当时的概念十分简洁，即凡情感性疾病有躁狂和抑郁交替发作者称之为双相（bipolar），只有躁狂或只有抑郁者称之为单相（unipolar　or　monopolar）。之所以其提出这样的概念，是因为他发现两者的遗传背景有所不同，Leonhard在遗传现象学上观察到双相障碍的病人家族中往往有更多的精神病以及自杀的比例远较单相患者为高，虽然他未能提供更多的调查数据，但是他确信，单双相患者的遗传背景是不同的，这种不同将成为支持单双相分类观点的一个有力的证据。这个观点在不仅得到后来大量调查研究的支持，也得到了临床追踪观察的支持。现在已经十分重视非症状学标准在上双相障碍诊断中的地位和价值，并有学者将其作为双相障碍亚型分类的一个重要依据。

Leonhard按情感的两极性和遗传学特点对克氏的MD分类提出质疑，率先将MD一分为二，于1962年推出单、双相情感障碍新概念，把单相（unpolar　disorder，UPD或monopolar　disorder，MPD仅有躁狂或抑郁发作）从MD中分离出来，不归为双相障碍（bipolar　disorder，BPD），认为属于两种不同疾病分类单元。后经很多著名学者研究并发展，才逐渐为人接受，构成当今心境障碍分类和诊断的基础，并正式纳入美国《精神障碍诊断与统计手册》［DSM－Ⅲ（1980）］和ICD－10（1994）分类系统。1994年DSM－Ⅳ进一步把BPD再分为BPD－Ⅰ和BPD－Ⅱ两个亚型。目前MD这个名称已逐渐少用，而为BPD所取代。

双相障碍概念提出来以后，关于单相与双相之间差异的研究以及如何定义单相发作几次为双相的研究逐渐增多。同时还提出一个尖锐的问题，单次躁狂发作是否属于双相障碍。美国学者的概念一直将单次躁狂发作归于双相障碍。在东方，特别是我们中国，一直坚持有单相躁狂障碍的存在，并在国家的诊断标准中列出。

不仅如此，针对单双相差异的研究日益增多，研究的内容涉及到病因、临床、生化、脑影像学、遗传生物学等多个方面，这些研究进一步增加了对单双相心境障碍的差异的认识，为提高双相障碍的诊断起到了一定的作用（表1－1）。

表1－1　BPD和MPD的异同

（续　表）

（1）我国1982年和1993年全国精神疾病流行病学调查，只列出心境障碍总患病率，未将单双相分列。一些流调研究仅考虑接受治疗的患者，且BPD常被误诊为MPD（BPD患者最初被诊为MPD的误诊率5%～20%）。精神分裂症、人格障碍、物质滥用，因而低估了人群中BPD实际患病率。（2）流行病学研究很大程度低估了BPD患病率，估计各类BPD可能高达5%～7%。（3）多数研究样本少（仅数例），结果或无显著性或未能重复

但是双相障碍概念提出来之后，在临床应用同样遇到很多困难，这就是漏诊和误诊问题。由于双相疾病的特殊性，除精神病理学之外，病程的交替表现形式是很重要的一个特征，有时是还没有出现躁狂还没有交替，有时病人没有报告轻躁狂，有时采集病史不够详尽，有时是认识的差异，有时出现精神病性症状干扰了医生的判断，双相障碍的诊断不理想依然是一个严重的临床问题。真正确诊双相障碍大约需要将近10年的时间，在这10年中，病人就医的医生少则10多位，多则几十位，期间的诊断变化很大，治疗也差异显著，这就是说，病人不仅没有得到正确的诊断，也没有得到很好的治疗。为此，30余年来，很多学者对单、双相障碍的临床、遗传、生化、药理进行了广泛深入研究，二者有同有异，有重叠也有交叉，界限并非十分清晰。目前虽单、双相划分已占主流，得到多数认同，也不乏争议，但在遗传、治疗决策、疗效反应上二者确有不同。从临床出发，正确区分单相双相具有一定理论和实际意义。因此人们开始进行相关的一些研究，包括基础和临床的，力求来改善这些现象。

BPD亚分型最初根据病人接受何种治疗而定，如因躁狂住院治疗定为BPD－Ⅰ；因抑郁住院，但有轻躁狂（不需住院治疗或只需门诊治疗）为BPD－Ⅱ。而今一般都按Robins和Guze（1970）提出躁狂严重程度将BPD分为BPD－Ⅰ（严重躁狂）和BPD－Ⅱ（轻躁狂）两种主要亚型（表1－2）。而且关于他们之间的差异和表现也逐渐开始研究并有一些结果公布出来（表1－3）。(www.xing528.com)

表1－2　双相障碍亚分型（DSM－Ⅳ）

（1）NOS别处未分类的

表1-3　BPD－Ⅰ，BPD－Ⅱ和MPD的区别

（1）亲属均按严格标准或需住院或按RDC诊断标准或需有社交等功能障碍确定病例；②除发病年龄和自杀两项多数报道较肯定外，其余因样本少尚需证实

在20世纪70年代的另外一个重要进展是将抗癫药物（抗痉挛药物）用于双相障碍的治疗，这些药物的应用大大提高了临床的治疗效果，弥补了锂治疗的某些不足，使治疗的手段更多，特别是对于快速循环和混合发作的治疗得到了明显的遏制。

关于双相障碍的亚型中，一个很重要的进展之一是提出了快速循环的问题。快速循环型：Dunner和Fieve（1974）首创此名，其特点：①频繁发作，1年至少4次，发作时分别符合躁狂、轻躁狂发作和抑郁发作诊断标准；超快速指每月、每周甚至每日躁狂和抑郁频频出现。②可能间隔一个短暂缓解期，也可从一个时相迅速转变为另一时相。③见于BPD－Ⅰ和BPD－Ⅱ病人，女性较多，女性抑郁发作也较多，因抑郁住院也较多。④尚无资料表明与家族遗传因素有关，而可能与外界应激、药物有关；据报道抗抑郁药诱发者占33%～50%，停抗抑郁药可能缓解心境反复波动；与低钾可能也有关，补钾可能有效。⑤单用锂盐效果差，一般预后亦较差。

在双相障碍的治疗中，过去双相抑郁是应用抗抑郁药物来治疗的，结果导致不少于1／4的病人出现了躁狂发作。如何来认定这一部分患者的诊断归属问题，不同的诊断标准给出了不同的答案。DSM－Ⅳ特别提到抗抑郁药诱发的躁狂不是BPD指征，如不重，停药可缓解。CCMD－2－R归为BPD混合型，而在CCMD－3却回归了DSM－Ⅳ的观点，ICD－10也是这样的观点，既抗抑郁药物引起的躁狂发作不作为诊断双相的必要条件。但是近年来的观点有所变化，因为追踪的研究发现，这些由抗抑郁药物引起躁狂发作的病人在最后都出现了自发性躁狂。研究提示，是否每次抗抑郁药都诱发躁狂或仅限于有自发转躁的病人或真的是诱发尚不清楚，女性有较高转躁和循环加快风险。