慢性肺源性心脏病治疗有效的备忘录

慢性肺源性心脏病(chronic cor pulmonale),是由影响肺结构和(或)功能的疾病所导致的肺动脉高压,并随着时间的进展引起右心室扩大、肥厚和(或)扩张,并可出现右心衰竭.

【病因及发病机制】　肺动脉高压是肺源性心脏病的使动和核心环节,其发病机制如下.

1.阻塞性肺疾病 最常见,COPD是主要原因,占80%～90%,其次为支气管哮喘、支气管扩张、囊性纤维化和闭塞性细支气管炎.

2.限制性肺疾病 较常见,严重的脊柱后侧突畸形、胸廓成形术、肺尘埃沉着病、各种类型的肺间质纤维化、肺结核后遗症及结节病等.

3.肺血管疾病 较少见,反复发生的肺小动脉栓塞、原发性肺动脉高压症等均可造成肺动脉高压而发生肺源性心脏病.

4.中枢源性呼吸功能不全 肥胖低通气综合征相对常见,其次为中枢性肺泡低通气、睡眠呼吸暂停综合征.

这些疾病引起阻塞性通气功能障碍,减少气体交换面积,导致氧气的弥散障碍而发生低氧血症.缺氧引起肺血管收缩,肺细小动脉壁平滑肌细胞肥大,无肌型细动脉肌化,管腔狭窄,形成肺动脉高压.

【临床表现】

1.症状 有原发病的症状.肺动脉高压早期可无任何症状,中度以上肺动脉高压可出现活动时呼吸困难和易于疲劳,重者呼吸急促、胸痛、晕厥甚至猝死等.

2.体征 除原发病的体征外,还可能出现如下体征:①颈静脉怒张或异常波动;②肺动脉第二心音增强或亢进;③由于肺动脉反流,胸骨左缘第2肋间可闻及舒张早期逐渐减弱的杂音;④右心扩大、三尖瓣环扩张时,可闻及三尖瓣反流性杂音;⑤右心衰竭时有体循环淤血体征,水肿、肝大、肝颈静脉反流征阳性等.

【诊断】　患者有慢性支气管炎、肺气肿或其他肺胸疾病或肺血管病变的基础上,出现肺动脉高压、右心室肥大或右心功能不全表现,并结合心电图、X线表现,可参考超声心动图、肺功能检查或其他检查可以做出诊断.肺源性心脏病的影像学改变如彩图20所示.

1.心电图 ①电轴右偏;②V1导联Rs波,R/S>1;③V1导联QRS波群呈qR波;④V1导联rSR′波;⑤V5或V6导联出现rS波,R/S<1;⑥V1、V2、V3导联以S波为主.右胸前导联可出现ST-T波低平或倒置.如图5-4所示.右心房扩大的心电图表现有Ⅱ、Ⅲ及aVF导联可出现T波高尖(≥2.5mm),P波顺钟向转位≥75°.需要强调的是心电图正常不能排除肺动脉高压.

图5-4　肺心病的心电图改变

右心室肥大(right ventricular hypertrophy)

2.X线胸片 ①右下肺动脉增宽≥15mm;右下肺动脉/气管横径≥1.07;动态观察较原右下肺动脉干增宽≥2mm以上.②肺动脉段中度以上凸出或其高度≥3mm.③中心肺动脉扩张与周围分支纤细形成鲜明对比,“截断现象”.④右心室肥大征象.肺心病的影像学改变模式图如图5-5所示.

图5-5　肺心病的影像学改变模式图

A.右下肺动脉增宽;B.肺动脉段凸;C.心尖上凸

3.超声心动图(www.xing528.com)

(1)主要条件:①右心室流出道内径≥30mm.②右心室内径≥20mm.③右心室前壁厚度≥5mm或有前壁搏动增强者.④左/右心室内径比<2.⑤右肺动脉内径≥18mm或肺动脉干≥20mm.⑥右心室流出道与左心房内径比值≥1.4.⑦肺动脉瓣曲线出现肺动脉高压征象者.

(2)参考条件:①室间隔厚度≥12mm,振幅<5mm或呈矛盾运动征象.②右心房增大≥25mm(剑突下区).③三尖瓣前叶曲线DF、EF速度增快、E峰呈高尖型或AC间期延长者.④二尖瓣前叶曲线幅度低CE<18mm,CD段上升缓慢,呈水平位.或EF下降速度<90mm/s.

【鉴别诊断】

1.冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病) 常有原发性高血压、高脂血症、糖尿病病史等;有典型的心绞痛、心肌梗死或左心衰竭发作的病史;心脏增大以左心增大为主;体检、X线及心电图检查呈左心室肥大为主的征象.

2.风湿性心瓣膜病 多见于青少年,往往有风湿性关节炎和心肌炎的病史,其他瓣膜如二尖瓣、主动脉瓣常有病变;X线胸片、心电图、超声心动图有特殊表现.

3.原发性心肌病 多见于中青年,常为全心增大,无慢性呼吸道感染病史,无肺动脉高压体征及X线胸片表现等.

【治疗】

1.急性加重期 治疗的重点是:积极控制呼吸道感染;改善呼吸;纠正缺氧和二氧化碳潴留,纠正呼吸衰竭;纠正心力衰竭.

(1)控制感染:急性呼吸道感染是诱发肺源性心脏病病失代偿和病情加重的重要因素.有发热、痰多呈脓性、喘重、血白细胞计数或中性粒细胞增高等时,应使用抗生素.先依具体情况选择抗生素,后依痰培养及药物敏感试验调整.长期应用抗生素须注意继发真菌感染的可能.

(2)保持呼吸道通畅,改善通气,纠正缺氧和二氧化碳潴留,治疗呼吸衰竭.

(3)心力衰竭的治疗:有效地控制感染,改善呼吸,合理氧疗,纠正呼吸衰竭,常能使心力衰竭得以纠正.经上述治疗无效或病情反复、严重心力衰竭者尚需用利尿药、强心药和血管扩张药.

①利尿药:减轻右心前负荷,消除水肿.使用原则为小量、联合、短期、间歇用药.用药过程中密切观察血气及电解质变化,及时补充钾盐,防止发生低钾低氯性代谢性碱中毒.

②强心药:适用于感染已控制,呼吸衰竭已好转,利尿药疗效差,心力衰竭不能纠正或出现急性左心衰竭者.使用原则为剂量要小,选用起效快、排泄快的强心药,如毒毛花苷K或毛花苷C.用药前需纠正缺氧,控制感染,防治低血钾;不宜以心率减慢作为洋地黄的疗效指标.

(4)控制心律失常:心律失常多因缺氧、感染、酸碱失衡、电解质紊乱及洋地黄过量和氨茶碱的不良反应所致.在上述因素得到控制或消除后,多数心律失常可消失.如不能纠正可选择抗心律失常药物.

(5)纠正酸碱失衡及电解质紊乱.

(6)加强监护和心理治疗.

2.缓解期 增强患者的免疫功能,加强营养,去除诱发因素、减少或避免急性加重期的发生;进行呼吸功能锻炼;可长期采用家庭氧疗等.

(李艳霞　张中和)