肺动脉血栓栓塞-《呼吸科临床备忘录》

肺动脉栓塞是来自全身静脉系统或右心的内源性或外源性栓子阻塞肺动脉或其分支,引起肺循环和呼吸功能障碍的临床和病理生理综合征.肺动脉栓塞形成如彩图19所示.

栓子种类包括血栓、脂肪、羊水、空气、瘤栓和感染性栓子等,其中99%是血栓,也称为肺动脉血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism,PTE),是肺栓塞的最常见类型,目前将PTE和DVT (深静脉血栓)统称为静脉血栓栓塞症(VTE).

【易患因素】　目前认为VTE是患者相关危险因子和环境相关因子相互作用的结果,患者相关危险因子是持久的,而环境相关性危险因子是临时的.没有特定易患因素的肺栓塞也是存在的,大约占20%.见表5-1.

表5-1　肺血栓栓塞症易患因素

OR:易患因素

【临床表现】

1.急性PTE的症状

(1)呼吸困难:最为常见,呈劳力性呼吸困难,尤其在活动后明显.

(2)胸痛:多数为胸膜炎样胸痛,是远端栓塞累及胸膜所致;少数为心绞痛样胸痛.

(3)咳嗽:多为干咳,也可有少许白痰或伴喘息.

(4)咯血:提示肺梗死.多在栓塞24h后发生,多为少量咯血.

(5)晕厥:常见于主肺动脉栓塞,因心排血量下降脑供血不足所致.

(6)肺栓塞“三联征”:呼吸困难、胸痛、咯血.同时存在者仅占20%左右.

(7)其他:烦躁不安、焦虑等.

2.急性PTE的体征

(1)发热:多为低热,可持续1周,为肺梗死吸收热.

(2)呼吸系统征象:呼吸急促,栓塞部位干、湿啰音,胸膜摩擦音或胸腔积液体征.

(3)心血管系统征象:心动过速或心律失常,可能会有肺动脉高压或右心衰竭表现,如肺动脉瓣区第二音亢进,三尖瓣反流性杂音,颈静脉充盈、下肢水肿.危重者可出现低血压、休克或心搏骤停.

3.分型 根据临床表现可将急性PTE分为4种临床类型.

(1)肺梗死型:突发胸膜炎样胸痛、咯血、呼吸困难,多见于周围肺动脉及分支栓塞.

(2)“不能解释”呼吸困难型:活动后呼吸困难和气促,此型较常见,较小面积栓塞,无效腔增加的惟一临床表现.

(3)急性肺源性心脏病型:突发呼吸困难、发绀,颈静脉怒张、肝肿痛及下肢水肿等右心衰竭表现.常提示栓塞面积广泛.

(4)休克型:表现为晕厥、低血压(或休克)和心绞痛样胸痛,严重者可猝死,见于大面积肺栓塞患者.

4.临床分型 2000年ESC公布的急性肺栓塞(PE)诊治指南中首次以血流动力学状态将PE分为大面积和非大面积.

(1)大面积肺栓塞:伴有休克或低血压(收缩压<90mmHg,或收缩压下降≥40mmHg持续15min以上;除外新发生的心律失常、低血容量或败血症所致上述情况).

(2)非大面积肺栓塞:不属于上述情况则诊断为非大面积PE.

(3)次大面积肺栓塞:非大面积PE中存在右心室运动功能减弱或右心功能不全.

5.严重程度及危险分层 2008年欧洲心脏病协会(ESC)颁布了新的PE诊治指南建议以“高危”“中危”“低危”的危险分层替代以往“大面积”“次大面积”“非大面积”肺栓塞术语.依据危险分层指标对肺栓塞早期死亡(即住院或30d病死率)的风险进行危险分层.也用于疑诊肺栓塞的患者.危险分层将有助于针对不同的患者选择最佳的诊断措施及治疗方案,见表5-2.

表5-2　根据预期的PE早期死亡风险进行分层

注:*代表只要存在休克或低血压,不必证实右心室功能不全或心肌损伤

【诊断】　诊断要点如下.

1.有易发生静脉血栓栓塞症的易患因素.

2.有呼吸困难、胸痛、晕厥、咯血等临床表现,呼吸急促和心动过速为常见体征.

3.血浆D-二聚体(D-dimer)<500μg/L可排除低或中度可疑急性肺栓塞患者.

4.心电图:最常见为窦性心动过速,其次为Ⅴ1～Ⅴ4及Ⅱ、Ⅲ、aVF的T波倒置,SⅠQⅢTⅢ征(即Ⅰ导联S波加深,Ⅲ导联出现Q/q波及T波倒置),右束支传导阻滞,肺型P波等.如图5-2所示.

图5-2　肺栓塞的心电图改变

5.血气分析:约80%有肺泡-动脉血氧分压差增大和PaCO2下降,如果血气正常有助于排除较大面积肺栓塞.

6.X线胸片:80%有异常表现,肺动脉阻塞征象(区域性肺纹理变细或消失);肺动脉段膨隆右心扩大征象;肺组织继发改变(楔形阴影,肺膨胀不全或肺不张,胸腔积液).

7.超声心动图:99.2%可显示有右心室功能不全或对PTE诊断有支持意义的间接征象,有助于临床分型和危险分层及鉴别诊断.(www.xing528.com)

8.确诊手段

(1)螺旋CT肺动脉造影(CTPA):无创且安全性好,对亚段以上肺动脉显示率高(93%).

(2)核素肺通气/灌注显像(V/Q):典型征象为呈肺段分布的灌注缺损,与通气显像不匹配.

(3)磁共振肺动脉造影(MRPA):可直接显示肺动脉内的栓子及PTE所致的低灌注区.

(4)肺动脉造影(PAA):敏感性和特异性分别是94%和96%,是诊断PTE的金标准.但PAA属于有创检查,严重并发症发生率为1.5%,病死率为0.5%.

肺动脉栓塞的影像学改变如图5-3所示.

图5-3　肺动脉栓塞的影像学改变

(肺增强CT示右上肺动脉低密度充盈缺损,如图中箭头所示)

【鉴别诊断】

1.心绞痛或心肌梗死 急性PTE常有呼吸困难、胸痛甚至休克、猝死,常伴有心电图及心肌酶学改变,常合并心绞痛或心肌梗死,极易被误诊为上述疾病.

2.主动脉夹层 多有高血压史,起病急骤,刀割样或撕裂样胸背痛,与呼吸无关,发绀多不明显,周围动脉搏动消失或两侧脉搏强弱不等,X线胸片常显示纵隔增宽,心脏超声或增强CT可见夹层征象.

【治疗】

1.一般处理

(1)监测生命体征.

(2)防止栓子再次脱落,绝对卧床,保持大便通畅.

(3)对症治疗,镇静、镇痛、镇咳等.

2.呼吸循环支持

(1)低氧血症患者,鼻导管或面罩吸氧.

(2)合并严重呼吸衰竭者,可行无创或有创机械通气治疗,尽量避免气管切开,以免抗凝或溶栓引起局部大量出血.

(3)右心衰竭合并低血压或休克患者,应用肾上腺素是有益的,同时积极溶栓或抗凝治疗.

3.溶栓治疗

(1)溶栓指征:如果没有绝对禁忌证,溶栓是有心源性休克和(或)持续性低血压的大面积肺栓塞的一线治疗方法.非大面积肺栓塞不建议溶栓治疗.次大面积肺栓塞,可根据患者具体情况权衡出血的风险和溶栓的临床疗效以决定是否溶栓.

(2)溶栓方案(ESC-2008推荐)

①链激酶:25万U负荷量,30min之后,10万U/h持续给药12～24h.

②尿激酶:4 400U/kg负荷量,10min之后,4 400U/(kg. h),持续给药12～24h.

③尿激酶短程溶栓方案:300万U,给药时间2h.

④重组组织型纤溶酶原激活剂(rtPA):100mg,给药时间2h或0.6mg/kg 15min(按体重计算最大剂量不超过50mg).

(3)溶栓时间窗:栓塞后48h之内溶栓疗效最佳,症状出现后6～14d溶栓仍然有效.

4.抗凝治疗

(1)“先入为主”的抗凝理念:在高度怀疑肺栓塞时就应该立即给予抗凝治疗,而不是等待确诊结果出来后再进行.

(2)常用抗凝药物及方法:能迅速起效的抗凝药物有普通肝素、低分子肝素、磺达肝素等;之后序贯口服维生素K拮抗药(VKAs).VKAs 3d后起效.一个随机对照试验表明,单独口服VKAs与开始应用肝素相比,VTE的复发率要高出3倍.

普通肝素要结合千克体重和APTT调整剂量,达到参考值的1.5～2.5倍(表5-3),但是每天剂量在4万U(1 667U/h)以上时,无需再增加剂量.

表5-3　根据APTT调整肝素用量

(3)长期抗凝及二级预防:对于危险因素可逆的VTE,如手术、创伤、口服雌激素及妊娠等,ESC-2008建议口服华法林3个月.

对于不明原因的肺栓塞,建议口服华法林至少3个月,是否终身抗凝一定要权衡利弊,不明原因的近端DVT和PTE患者,如果出血风险小,建议终身抗凝.如果是第二次发生不明原因的DVT和PTE,均推荐终身抗凝.以下几点常提示危险因素长期存在:①既往有栓塞史;②抗磷脂酶抗体综合征;③遗传性易栓症;④近端深静脉残余血栓持续存在.

【注意事项】

1.妊娠合并VTE 妊娠合并VTE推荐应用肝素或LMWH抗凝.抗凝应贯穿整个妊娠周期.分娩后即使是母乳喂养也可序贯为口服维生素K拮抗药,抗凝时间为分娩后至少3个月.

2.恶性肿瘤合并VTE 肿瘤合并VTE后需要终身抗凝,抗凝方法建议至少应用低分子肝素6个月.

(李艳霞　张中和)