肺不张的原因和发病机制

任何原因引起的肺组织萎陷、容积缩小和无气状态称作肺不张(atelectasis).若肺组织尚未完全萎陷,则称为肺膨胀不全.肺不张是由多种原因引起的病理形态学改变.

肺不张可分为先天性或后天获得性两类.先天性肺不张由呼吸中枢、肺组织发育不成熟造成,患儿出生时肺泡内无气体充盈,临床上有严重的呼吸困难与发绀.后天获得性肺不张多见.

【病因和发病机制】

1.阻塞性肺不张 气管或支气管阻塞是肺不张的最主要原因.气腔完全阻塞后18～24h,肺泡腔内气体被血液吸收,肺泡萎陷,肺体积缩小,肺泡腔内可产生渗液,肺组织实变.由于支气管完全阻塞,支气管内黏液潴留可产生支气管扩张,还可并发肺炎.

引起气道阻塞的原因多为支气管肺癌或良性肿瘤,其次为支气管结核,也可见于黏液栓、痰液、血块、误吸的异物、肉芽肿和结石等.

2.压迫性肺不张 肺门或纵隔肿大的淋巴结、肺组织邻近的良性或者恶性肿瘤、心包积液等均可压迫引起肺不张.胸膜腔内大量积液、积气也可导致肺组织被压缩造成压迫性肺不张,当胸腔积液或积气被抽出,不张的肺组织可复张.

3.瘢痕性肺不张 肺组织非特异性炎症引起支气管或肺结构破坏,支气管收缩狭窄,肺泡纤维化、弹性降低,体积缩小,形成肺不张.

4.肺表面活性物质减少引起的肺不张 急性呼吸窘迫综合征(ARDS)和新生儿肺透明膜病均由于肺表面活性物质减少导致肺泡表面张力增高,肺泡萎陷.

5.呼吸运动障碍引起的肺不张 外伤引起的多发性肋骨骨折,神经、呼吸肌麻痹所致的通气功能低下也为肺不张的原因.腹水患者常发生盘状肺不张,这与横膈运动减弱有关.

【临床表现】　肺不张的临床表现差异较大,与其病因、肺不张的范围、起病缓急以及有无并发症等关系密切.

1.症状

(1)缓慢发生或者小面积肺不张:由于正常肺组织的代偿作用,可无明显症状.

(2)急性大面积肺不张:可出现呼吸困难、咳嗽、胸痛、心悸等.

(3)肺不张合并感染:可出现发热、畏寒、咳脓痰等症状.

(4)合并其原发病的表现:如支气管肺癌引起的肺不张常有刺激性咳嗽、咳血痰等症状;继发于支气管结石的肺不张患者中,有些患者可有石头样钙化物质咳出史.仔细询问病史观察症状有助于其病因诊断.

2.体征

(1)阻塞性肺不张的典型体征

①典型:患侧胸廓呼吸运动减弱,气管向患侧移位,患侧触觉语颤减弱,叩诊浊音或实音,语音震颤和呼吸音减弱或消失.有少量气体进入萎陷区域,可闻及湿啰音.

②肺不张范围较大:可有发绀等缺氧的体征.

③受累区域较小或周围肺组织充分有效的代偿性过度膨胀:肺不张的体征可能不典型或缺如.

(2)非阻塞性肺不张:主要的支气管仍然通畅,故呼吸音存在,语音震颤常有增强.体检时发现与基础疾病有关的体征可以提供诊断线索.

【诊断】　在临床症状与体征的基础上,结合影像学、实验室等综合检查手段可明确是否存在肺不张,并为病因诊断提供线索.

1.影像学检查 胸部影像学检查是诊断肺不张的主要手段,分为直接征象和间接征象.

(1)直接征象

①密度增高:不张的肺组织透亮度降低,呈均匀致密的密度增高影.若在肺不张的恢复期或合并有支气管扩张时,则密度不均匀,可见囊状透亮区.

②体积缩小:肺不张时可见不张的肺叶体积缩小,亚段以下的肺不张由于侧支通气,肺体积缩小不明显.

③形态、轮廓或位置的改变:叶段性肺不张一般呈钝三角形,宽而钝的面朝向胸膜,尖端指向肺门,有扇形、三角形、带状等.

肺不张的影像学改变如图4-5所示.

(2)间接征象

①叶间裂移位:叶间裂向肺不张侧移位.

(www.xing528.com)

图4-5　肺不张的影像学改变

A.胸部X线片示右肺上叶不张(右肺上叶扇形密度增高影,尖端指向肺门);B.右肺中叶不张(右肺中叶细三角形致密影,尖端指向肺门)

②肺纹理分布异常:不张肺的体积缩小,病变区的支气管与血管纹理聚拢,而邻近肺叶代偿性膨胀,血管纹理稀疏,向不张的肺叶弓形移位.

③肺门影缩小和消失,向不张的患侧移位或与肺不张的致密影像融合.

④纵隔、心脏、气管向患侧移位,尤其是全肺不张时明显.有时健侧肺疝移向患侧,而出现纵隔疝.

⑤患侧膈肌升高,胸廓缩小,肋间隙变窄.

2.实验室检查

(1)血液检查:支气管哮喘或过敏性肺炎患者痰液栓塞可引起肺不张,常表现为外周血嗜酸性粒细胞增多.肺不张远端继发感染常伴有白细胞总数和中性粒细胞百分比升高.

肺癌患者血液中肿瘤指标异常升高有助于病因诊断,例如神经特异性烯醇化酶对小细胞肺癌、癌胚抗原对肺腺癌、鳞癌相关抗原对鳞癌、5-羟色胺对类癌的诊断均有一定意义.

(2)痰液检查:痰微生物学涂片和培养有助于鉴别细菌、真菌或结核感染引起的肺不张.痰脱落细胞学检查有助于肺癌的诊断.

3.皮肤试验 有助于病原学诊断,例如结核菌素试验、真菌抗原的即刻反应皮肤试验等.

4.支气管镜检查 是肺不张最有价值的诊断手段之一.多数情况下,镜下直视即可明确阻塞性病变部位,在阻塞部位行支气管肺泡灌洗和活检可帮助确定病变性质,还可以扩张狭窄部位并取出外源性异物或内源性结石.对于黏液栓塞等引起的阻塞性肺不张,支气管镜下抽吸既是诊断性的也是治疗性的.

5.纵隔镜检查 可发现纵隔肿块、肿大的淋巴结压迫支气管引起的肺不张.

6.其他 肺不张时可因多种原因形成胸腔积液,胸腔积液检查与胸膜活检对恶性病变及某些炎症性病变有诊断价值.此外,还有部分患者因诊断性或治疗性目的最终需要做开胸探查术.

【鉴别诊断】

1.与胸腔积液的鉴别 中叶肺不张须注意和叶间积液鉴别,叶间积液大多呈椭圆形或梭形影像,其上、下缘有不同程度圆气管隆嵴出现象;而肺不张因含气量减少有肺叶收缩的表现,同时周围肺组织有代偿性肺气肿的表现.

2.与肺炎性实变的鉴别 肺炎性实变为肺组织实变而非肺不张,其胸部影像表现有以下特点:①因肺组织主要是实变,而非萎陷,故体积不缩小或仅略有缩小,无叶间裂纵隔、肺门移位的表现;②邻近肺组织无代偿性肺气肿征象;③在实变阴影中可见气管充气像.

【治疗】　肺不张的治疗应根据病因采取不同的治疗措施,尽早去除致肺不张的因素,促使肺复张.

1.阻塞性肺不张 及时清除支气管内的分泌物、异物、血块等,去除梗阻因素.

(1)痰栓引起的肺不张:应有效地湿化呼吸道,稀释痰液,配合体位引流、拍背、深呼吸等手段,促使分泌物排出,肺叶复张.如仍无效可行气管镜吸痰.

(2)异物引起的肺不张:应尽早经支气管镜取出异物.若异物在肺内时间过久或是继发炎症,难以取出时,需手术治疗.

(3)咯血血凝块所致的肺不张:积极进行止血治疗.若无活动性出血,可使用支气管镜轻柔操作予以吸出;若有活动性出血,可将肾上腺素、巴曲酶(立止血)、凝血酶注入出血的肺段支气管或黏膜糜烂出血处.

(4)肿瘤引起的肺不张:依据其不同的细胞类型和分期进行手术切除、化疗或放疗.对于发生在大气道内的肿瘤病变,应尽早放置气管内支架,预防肺不张和呼吸衰竭的发生.气管内治疗方法有微波、激光、高频电刀、氩等离子凝固、局部注药和局部放疗等,它们对缩小肿块、促进肺复张有一定作用.

(5)结核引起的肺不张:全身应用正规抗结核药,可配合局部相应治疗.

2.压迫性肺不张 及时消除病因(如胸腔抽液、抽气或放置引流)后,肺可恢复正常.

3.肺不张合并感染 阻塞性肺不张常有感染等并发症发生,可导致肺脓肿、局限性支气管扩张和纤维化,应及时应用抗生素治疗.

【注意事项】

1.慢性支气管炎及重度吸烟是手术后肺不张的主要易患因素,因此患者应在术前戒烟并训练咳嗽与深呼吸.应避免使用作用时间过长的麻醉方式,术后尽量少用镇静药,以免抑制咳嗽反射.麻醉结束时不应使用100%纯氧.患者应每小时翻身一次,鼓励咳嗽和深呼吸.必要时可雾化吸入支气管扩张药.雾化吸入生理盐水也可达到湿化气道、促进分泌物排出的目的.

2.有胸廓疾病、神经肌肉疾病或中枢神经疾病所致通气不足或呼吸浅快,以及长期进行机械通气的患者,均有发生肺不张的可能,应特别注意并严密监护.

(戴然然　时国朝)