支气管哮喘：原因和治疗方式

支气管哮喘(bronchial asthma)是由多种细胞包括气道的炎症细胞和结构细胞及细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病.炎症导致气道高反应性,通常出现广泛多变的可逆性气流受限,并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状,常在夜间和(或)清晨发作、加剧,多数患者可自行缓解或经治疗缓解.

【病因】　哮喘发病的危险因素包括宿主因素和环境因素两个方面.

1.宿主因素 主要包括遗传易感性.

2.环境因素 室内外过敏原(如尘螨、花粉、真菌、动物毛屑等)、呼吸道感染、职业致敏物、吸烟、某些特殊的食物和药物.诱发哮喘的危险因素如图4-3所示.

【发病机制】　哮喘的发病机制主要涉及以下几个方面.

1.变态反应 当变应原进入具有过敏体质的人体后,激发抗原抗体反应.根据过敏原吸入后哮喘发生的时间,可分为速发型哮喘反应(IAR)、迟发型哮喘反应(LAR)和双相型哮喘反应(OAR).

图4-3　支气管哮喘常见的诱发和加重因素

2.气道炎症 气道慢性炎症是哮喘的基本病理改变和反复发作的主要病理生理机制.气道炎症改变如彩图17所示.

3.气道高反应性(AHR) 表现为气道对各种刺激因子出现过强或过早的收缩反应,是哮喘患者发生发展的另一个重要因素,气道炎症是导致气道高反应性的重要机制之一.

4.神经机制 与β2肾上腺素能受体功能低下和迷走神经张力亢进有关.支气管受自主神经支配,除胆碱能神经、肾上腺素能神经外,非肾上腺素能非胆碱能(NANC)神经系统释放舒张和收缩支气管平滑肌的介质失衡可引起支气管平滑肌收缩.

5.其他因素 感染、某些特殊药物、运动、遗传、胃-食管反流和心理因素等也参与了哮喘的发病机制.

【诊断】

1.诊断标准

(1)反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽,多与接触变应原、冷空气和物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关.

(2)发作时双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音,呼气相延长.

(3)上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解.

(4)除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽.

(5)临床表现不典型者(如无明显喘息或体征),应至少具备以下一项试验阳性:①支气管激发试验或运动激发试验阳性;②支气管舒张试验阳性[1秒钟用力呼气容积(FEV1)增加≥12%,且FEV1增加绝对值≥200ml];③最大呼气流量(PEF)日内变异率≥20%.

符合1～4条或4、5条者,可以诊断为支气管哮喘.

2.分期 根据临床表现,哮喘可分为急性发作期、慢性持续期和临床缓解期.

(1)急性发作期:是指喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生或原有症状急剧加重.

(2)慢性持续期:是指每周均不同频度和(或)不同程度地出现症状(喘息、气急、胸闷、咳嗽等).

(3)临床缓解期:系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失,肺功能恢复到急性发作前水平,并维持3个月以上.

3.分级

(1)病情严重程度分级:主要用于治疗前或初始治疗时严重程度的判断,在临床研究中更有其应用价值.根据支气管哮喘的临床特点而对病情严重程度进行分级.

(2)控制水平分级:这种分级方法更容易被临床医师掌握,有助于指导临床治疗,以取得更好地控制哮喘.

(3)哮喘急性发作时分级:急性发作程度轻重不一,病情加重,可在数小时或数天内出现,偶尔可在数分钟内即危及生命.应对病情做出正确评估,以便给予及时有效的紧急治疗.

4.其他试验 痰液中嗜酸性粒细胞或中性粒细胞计数可评估哮喘气道炎症.呼出气成分如NO(FeNO)也可作为哮喘时气道炎症的无创性标志物.变应原皮试或血清特异性IgE测定证实哮喘患者的变态反应状态,可帮助确定特异性免疫治疗的患者.

【鉴别诊断】　对于<5岁的患儿,需要鉴别的疾病包括慢性鼻窦炎、胃-食管反流病、下呼吸道病毒感染、囊性纤维化、肺支气管发育不全、肺结核、先天性肺内气道狭窄、异物吸入、原发性纤毛不动综合征、免疫缺陷病和先天性心脏病等.

对于>5岁和成年人患者,需要鉴别的疾病包括过度通气和受惊吓后表现、上气道梗阻和异物吸入、声带异常、慢性阻塞性肺疾病、间质性肺病以及左心功能不全等.(www.xing528.com)

【治疗】

1.长期治疗方案的确定 哮喘的治疗应以患者的病情严重程度为基础,根据其控制水平类别选择适当的治疗方案.

长期治疗方案分为5级,对以往未经规范治疗的初诊哮喘患者可选择第2级治疗方案;症状明显者,应直接选择第3级治疗方案.

治疗中根据患者病情变化及时修订治疗方案,见表4-6.

哮喘控制并维持至少3个月后,可考虑降级.患者使用最低剂量控制药物达到哮喘控制1年,并且哮喘症状不再发作,可考虑停用药物治疗.

2.急性发作的处理 取决于发作的严重程度以及对治疗的反应性.治疗目的在于尽快缓解症状、解除气流受限和低氧血症,同时还需要制定长期治疗方案以预防再次急性发作.

(1)轻度和部分中度急性发作:可以在家庭或社区中治疗.

治疗措施主要为重复吸入速效β2受体激动药.治疗反应不完全,应尽早口服糖皮质激素(泼尼松龙0.5～1mg/kg或等效剂量的其他激素),必要时到医院就诊.

(2)部分中度和所有重度急性发作:均应到急诊室或医院治疗.对于具有哮喘相关死亡高危因素的患者,需要给予高度重视,应当尽早到医疗机构就诊.

表4-6　根据哮喘病情控制各级制订治疗方案

高危患者包括:①曾经有过气管插管和机械通气的濒于致死性哮喘的病史;②在过去一年中因为哮喘而住院或看急诊;③正在使用或最近刚刚停用口服糖皮质激素;④目前没有使用吸入性糖皮质激素;⑤过分依赖速效β2受体激动药,特别是每月使用沙丁胺醇(或等效药物)超过1瓶的患者;⑥有心理疾病或社会心理问题,包括使用镇静药;⑦有对哮喘治疗计划不依从的历史.

3.急性发作具体治疗方法 急性发作具体治疗方法如下.

(1)氧疗.

(2)支气管舒张药:重复使用速效β2受体激动药,可通过带储雾器的MDI给药,也可通过射流雾化装置给药.推荐在初始治疗时连续雾化给药,随后根据需要间断给药(每4小时1次).

联合使用β2受体激动药和抗胆碱能制剂(如异丙托溴铵)能够取得更好的支气管舒张作用.

茶碱的支气管舒张作用弱于短效β2受体激动药,不良反应较多,应谨慎使用.对规则服用茶碱缓释制剂的患者,静脉使用茶碱时应尽可能监测茶碱血药浓度.

(3)糖皮质激素:中、重度哮喘急性发作应尽早使用全身糖皮质激素,特别是对速效β2受体激动药初始治疗反应不完全或疗效不能维持,以及在口服糖皮质激素基础上仍然出现急性发作的患者.

口服糖皮质激素与静脉给药疗效相当,不良反应小,为首选给药途径,泼尼松龙30～50mg,每日单次给药.

严重急性发作或口服不能耐受时,可静脉注射或静脉滴注,如甲泼尼龙80～160mg/d,分次给药.若疗程5～7d,通常不需要递减撤药.静脉和口服给药的序贯疗法有可能减少激素用量和不良反应,如静脉使用激素2～3d,继之以口服激素3～5d.

(4)机械通气:重度和危重哮喘急性发作经过上述药物治疗,临床症状和肺功能无改善甚至继续恶化,应及时给予机械通气治疗.

①指征:主要包括神志改变、呼吸肌疲劳、PaCO2≥45mmHg等,详见第10章.

②方式:可先采用无创机械通气,若无效应及早行气管插管机械通气.哮喘急性发作机械通气需要较高的吸气压,可使用适当水平的呼气末正压(PEEP)治疗.如果需要过高的气道峰压和平台压才能维持正常通气容积,可试用“允许性高碳酸血症通气策略”以减少呼吸机相关性肺损伤.

【注意事项】

1.孕期哮喘治疗 孕期患者哮喘症状可出现稳定、好转和恶化3种不同的转归,若哮喘控制不佳对胎儿影响很大,常用治疗哮喘药物(吸入糖皮质激素、β2受体激动药、茶碱和白三烯)对胎儿并无明显的致畸作用.ICS可有效预防孕期哮喘的急性发作.

2.手术耐受 气道高反应、气流受限、黏液高分泌都会对手术过程和术后的情况产生影响.手术风险取决于术前哮喘控制状态、手术部位和手术类型,上腹部、胸部手术以及全身麻醉、需要气管插管的手术风险较大.术前评估非常重要,如果术前FEV1<最佳值80%,可考虑术前使用全身糖皮质激素,最近6个月内使用过全身糖皮质激素的患者,可考虑术中使用甲泼尼龙,并在术后24h内快速减量停用,以避免影响伤口愈合.

3.鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉 积极治疗鼻炎有助于哮喘的控制.很多药物对两者都有效,如ICS、白三烯调节药、异丙托溴铵及色甘酸钠.但某些药物具有器官特异性,如H1受体阻滞药主要针对鼻炎,β2受体激动药针对哮喘.鼻炎合并哮喘时可应用鼻部ICS、减充血药,甚至全身激素,鼻息肉患者可考虑手术治疗.

4.胃-食管反流病 患这类疾病的哮喘人群是普通人群的3倍,且常合并食管裂孔疝,茶碱和β2受体激动药的使用又可加剧反流,诊断需要食管pH监测和肺功能测定,治疗手段主要包括H2受体阻滞药、饮食控制、头高卧位.

5.阿司匹林诱发哮喘(AIA) 30-40岁起病,先有血管运动性鼻炎症状,继而出现鼻息肉,然后出现AIA.常为使用非甾体类抗炎药物1～2h后出现哮喘症状,合并鼻涕、鼻塞等鼻部症状,伴结膜痒、头颈部皮肤瘙痒等.可行阿司匹林激发试验确诊,一旦确诊,终身存在,必要时可行脱敏治疗.

(汤　葳　时国朝)