慢性阻塞性肺疾病：呼吸科临床备忘录成果

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是以气流受限为特征的慢性炎症性疾病.其气流受限不完全可逆且进行性加重,主要累及肺,也可有肺外表现.COPD是可以预防和治疗的疾病.

【病因】　COPD的危险因素包括宿主因素和环境因素两个方面,两者相互影响.

1.宿主因素 遗传因素可增加COPD发病危险性.

2.环境因素

(1)吸烟:是COPD重要发病因素,被动吸烟也可导致COPD的发生.

(2)职业性粉尘和化学物质:包括有机或无机粉尘、化学物质和烟雾等.

(3)空气污染:室内主要为生物燃料产生的烟尘,与家庭妇女COPD发生密切相关.室外如汽油燃烧物与呼吸功能损伤有关.

(4)感染:呼吸道感染(病毒和细菌感染)是COPD发病和加重的另一个重要因素.

(5)社会经济地位:与室内外空气污染程度、居住密度、营养状况或其他差异有一定的联系.

【发病机制】　COPD与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常慢性炎症反应有关,中性粒细胞、巨噬细胞和CD8+淋巴细胞是参与炎症过程的主要炎症细胞.氧化/抗氧化和蛋白酶/抗蛋白酶失衡也在COPD发病中起重要作用.当细菌、病毒感染或环境因素改变时,气道炎症反应被放大,表现为COPD急性加重.

病变累及中央气道、周围气道、肺实质和肺血管.表现为气道分泌增多、小气道重建并狭窄、肺泡附着破坏及弹性回缩力下降、气道气体陷闭等.这些是COPD气流受限的病理基础.随着病情进展,出现气体交换异常最终可导致呼吸衰竭及肺源性心脏病.

【临床表现】

1.症状

(1)活动后呼吸困难:是COPD最典型的症状,也是多数患者就诊的原因.该症呈缓慢进行加重,无完全缓解期,直至静息下也出现气短.轻度患者可无呼吸困难.如图4-1所示.

图4-1　不同程度通气障碍的表现

A.通气障碍;B.功能障碍;C.活动受限

(2)咳嗽:可以是COPD的首发症状,呈慢性咳嗽,常年存在或每年持续3个月以上,咳少量白痰或干咳.

(3)咳痰:常有,为长期咳痰,晨起为主,痰为白色泡沫样或黏液样.秋、冬季咳嗽、咳痰加重,合并细菌感染时可为黄痰.

(4)喘憋、胸压迫感:非特异性症状,日间变化大,多见于重度和极重度COPD患者.

(5)其他症状:尤其重度患者可出现食欲缺乏、无力、消瘦,甚至恶病质的表现,也可出现心血管疾病、贫血和抑郁症等其他系统的症状.

2.体征

(1)轻症者无异常体征.

(2)肺气肿体征:桶状胸,肺部过清音,心浊音界缩小,肺下界和肝浊音界下降,两肺呼吸音减弱,呼气延长.

(3)可有杵状指、呼吸变浅,频率增快,可闻及干性啰音和(或)湿性啰音.

(4)严重者可有缩唇呼吸、发绀、双踝关节及下肢水肿等.

【辅助检查】

1.肺功能 是诊断、监测疾病进展的金标准.

(1)第一秒用力呼气容积(FEV1)与用力肺活量(FVC)之比,即FEV1/FVC<70%,提示气流受限.应进一步行支气管舒张试验.COPD肺功能改变如图4-2所示.

图4-2　正常及COPD肺功能的改变

A.正常表现;B.阻塞型通气功能障碍

(2)支气管舒张试验:吸入沙丁胺醇400μg 15min后,再测定FEV1和FVC,如FEV1/FVC仍<70%,提示不可逆气流受限,FEV1占预计值百分比反映气流受限严重程度.

2.胸部影像学检查 X线胸片对诊断COPD无直接意义,但有助于排除其他疾病及判断是否有COPD并发症.

(1)X线胸片:典型肺气肿表现是两肺透亮度增加,肺纹理稀疏,膈低平,血管截断征等.

(2)HRCT:清晰显示肺大疱分布情况,但诊断COPD不常规推荐胸部CT.

3.动脉血气分析 标准状态下(安静,海平面,1个标准大气压,吸空气状态),PaO2<60mmHg,PaCO2>50mmHg,提示Ⅱ型呼吸衰竭;PaO2<60mmHg,不伴PaCO2升高,提示Ⅰ型呼吸衰竭.

【诊断】　40岁以上,具有以下症状之一者应行肺功能测定,以诊断慢性阻塞性肺病:①危险因素长期暴露史.②慢性咳嗽.③慢性咳痰.④活动后呼吸困难,逐渐加重.

明确诊断的COPD,根据肺功能FEV1占预计值的百分比进行病情严重度分级,COPD严重程度与肺功能改变的关系见表4-1.

表4-1　COPD严重程度与肺功能改变的关系

【鉴别诊断】　COPD应与哮喘、支气管扩张、肺结核、闭塞性细支气管炎、弥漫性泛细支气管炎和充血性心力衰竭等相鉴别.如表4-2所示.(www.xing528.com)

表4-2　慢性阻塞性肺疾病的鉴别诊断

(续 表)

【治疗】

1.避免危险因素 避免接触有毒有害颗粒.戒烟是目前减缓COPD肺功能快速下降的惟一治疗手段.应从心理支持和药物治疗上帮助烟草成瘾者戒烟.

2.稳定期治疗 目的是缓解症状、提高生活质量、减少或减轻急性加重、减少并发症和提高生存率.目前无一药物被证实能治疗COPD长期肺功能下降.

(1)支气管舒张药:稳定期治疗的核心药物,包括β2受体激动药、抗胆碱能药和茶碱.

①抗胆碱能药:异丙托溴铵的最大效应发生于吸入30～60min,作用持续3～6h,用于短期缓解症状.噻托溴铵为长效抗胆碱能药,每日吸入1次,是治疗COPD的首选药物.口干是最常见的不良反应,慎用于前列腺增生、膀胱流出道梗阻及闭角型青光眼患者.

②β2受体激动药:短效β2受体激动药(SABA)有沙丁胺醇和特布他林等,吸入5min起效,作用维持4～6h.长效β2受体激动药(LABA)有福莫特罗和沙美特罗,支气管扩张作用维持8～12h,建议中度以上患者每日规则吸入2次.福莫特罗起效快,沙美特罗起效较慢(10～20min).主要不良反应有心悸、头晕、骨骼肌震颤、口干、恶心、失眠、过敏反应等,治疗剂量时不良反应轻.

③茶碱:口服制剂多应用缓释剂型,每天1～2次口服.静脉制剂每日总量不超过1.5g.血清浓度为15～20μg/ml时多见恶心、呕吐、易激动、失眠等,随血清浓度增高可出现心动过速、心律失常,甚至发热、失水、惊厥等,严重者可因呼吸、心搏停止致死.应用时建议定期检测血药浓度,使血清茶碱浓度保持在5～15μg/ml.

(2)糖皮质激素:长期应用吸入性糖皮质激素(ICS)可减少COPD急性加重频率,改善生活质量,建议中、重度COPD且反复加重的患者长期规律LABA联合ICS.目前临床上有布地奈德/福莫特罗和氟替卡松/沙美特罗两种联合制剂.一般不推荐长期口服糖皮质激素.

COPD严重程度与治疗方法选择的关系如表4-3所示.

(3)祛痰药:有利于气道分泌物引流通畅,改善通气.常用药物有乙酰半胱氨酸和盐酸氨溴索,桃金娘油可增强黏液纤毛清除功能,促进痰液排出.

(4)疫苗接种:每年接种流感疫苗可减少COPD病死率、住院率和急性加重率.推荐每5～6年接种肺炎球菌疫苗.

(5)氧疗:可提高COPD慢性呼吸衰竭者的生存率.

长期家庭氧疗指征:①海平面静息呼吸室内空气,PaO2< 55mmHg或SaO2<0.88者.②或PaO256～59mmHg,SaO2为0.89伴有以下情况之一者a.继发性红细胞增多症;b.肺源性心脏病;c.肺动脉高压.吸氧持续时间>15h/d,流量1～2L/min,维持PaO265mmHg左右,SaO20.92左右.

(6)家庭无创通气:COPD并发慢性Ⅱ型呼吸衰竭者,应在医师指导下行无创通气治疗.通常采用压力支持模式,吸气压力(IPAP)10～25cmH2O,使潮气量达到7～15ml/kg,呼吸频率16～30/min,呼气压力(EPAP)3～5cmH2O,Ⅰ型呼吸衰竭时需要增加.

(7)康复治疗:包括患者教育,改变不良卫生习惯.鼓励患者积极康复运动,进行上肢肌、下肢肌锻炼,缩唇呼吸、腹式呼吸等.关注患者异常心理状态.

(8)外科手术:重度COPD,可根据患者病情及医疗条件选择肺大疱切除术、肺减容术和肺移植术.

3.急性加重期治疗 COPD急性加重(AECOPD):指短期咳嗽、咳痰、气短和(或)喘息加重,痰量增多,呈脓性或黏液脓痰,可伴发热等炎症明显加重的表现.

(1)鉴别:需与肺炎、胸腔积液、气胸、心功能不全或肺栓塞等鉴别.

(2)原因:主要是呼吸道细菌或病毒感染、环境理化因素改变.

(3)AECOPD的治疗目的:是缓解症状,减少再次发生的可能.具体如下.

①支气管舒张药:首选治疗.增加吸入短效支气管舒张药,包括β2受体激动药和抗胆碱能药,雾化溶液给药可增加药物吸入量,严重者可静脉滴注茶碱类药.

②糖皮质激素:COPD急性加重者糖皮质激素联合β2受体激动药雾化吸入,可有效缓解呼吸困难.重症者可口服泼尼松龙30～40mg/d,连用7～10d.

③抗生素:当咳嗽伴有痰量增多及脓性痰时,应根据COPD严重程度及相应的细菌分层情况(表4-4),结合当地常见致病菌类型及耐药流行趋势和药物敏感情况尽早选择敏感抗生素.

表4-4　慢性阻塞性肺疾病住院患者应用抗生素的参考表

(续 表)

④低氧血症者需氧疗.

⑤机械通气治疗:可通过无创或有创方式给予机械通气.根据病情需要,首选无创性机械通气,其应用指征见表4-5.因COPD患者广泛存在内源性呼气末正压(PEEPi),可加用适度水平外源性呼气末正压(PEEP)(相当于70%～80%PEEPi).

表4-5　无创性正压通气在慢性阻塞性肺疾病加重期的应用指征

⑥其他支持治疗:维持液体和电解质平衡;营养支持,首选肠内营养或静脉高营养;对卧床、红细胞增多症或脱水的患者,需考虑使用肝素或低分子肝素;注意痰液引流,除药物治疗外,积极物理排痰治疗(如刺激咳嗽,拍击胸部,体位引流等方法);伴随疾病(冠状动脉粥样硬化性心脏病、糖尿病、高血压等)及并发症(休克、弥散性血管内凝血、上消化道出血等)需积极治疗.

【注意事项】

1.诊断和鉴别诊断 不完全可逆的气流受限是诊断COPD的必备条件,但其他呼吸道肺疾病也可导致气流受限,必须注意排除.部分哮喘患者发生气道重构,气流受限不能完全逆转;而少数COPD患者伴有气道高反应性,气流受限部分可逆,应仔细鉴别.

2.稳定期治疗 中度以上COPD应该长期规则使用长效支气管舒张药;如反复急性加重,可联合吸入糖皮质激素,症状缓解后持续长期规则使用,不应该减量,但可根据病情变化调整治疗方案.注意长期家庭氧疗的指征及吸氧流量,根据病情采取不同的氧流量,一般持续低流量给氧2～4L/min为宜.Ⅱ型呼吸衰竭患者不恰当的高流量吸氧可致呼吸中枢抑制,加重病情.家庭用制氧机如彩图16所示.

(程齐俭　时国朝)