呼吸科临床备忘录：肺结核的病因和治疗

肺结核(pulmonary tuberculosis)在21世纪仍是严重危害人类健康的主要传染病.目前肺结核的诊断和治疗趋向复杂化、难治性,1993年世界卫生组织公布结核病处于“全球紧急状态”.我国结核病处于高发期,属于高流行地区.

【病因学】

1.病原菌 为结核分枝杆菌,属于放线菌目、分枝杆菌科、分枝杆菌属.包括人型、牛型、非洲型和鼠型4类.人肺结核90%为人型肺结核分枝杆菌.

2.结核分枝杆菌生物学特征 ①生长缓慢,在培养基需4～8周时间才能生长.②具有抗酸性.③抵抗力强,但加热至90℃或煮沸1～5min可杀死结核菌,阳光下结核杆菌2h以上可被杀死.④单用一种抗结核药,易耐药.⑤菌体结构复杂,类脂质与肺组织坏死及结核变态反应有关,蛋白质诱发皮肤变态反应,多糖类与血清反应等免疫应答有关.

【结核病在人群中的传播】

1.传染源 主要是继发性肺结核的患者.

2.传播途径 主要通过咳嗽、喷嚏、大笑及大声谈话等方式把含有结核分枝杆菌的微滴排到空气中而播散.飞沫传播是肺结核最重要的传播途径.

3.易感人群 人群对结核分枝杆菌易感性强,特别是儿童、营养不良者、老年人、HIV和糖尿病患者及免疫功能低下者,易感性更强.

4.影响传染性的因素 取决于排出结核分枝杆菌量的多少,空间含结核分枝杆菌微滴的密度及通风情况、接触的密切程度和时间长短以及个体免疫力的情况.

【临床表现】　各型肺结核的临床表现差异很大,少部分患者无任何症状,极少数患者以咯血就医,经检查为肺结核.

1.呼吸系统症状

(1)咳嗽咳痰:是最常见症状,咳嗽较轻,干咳或少量黏痰.合并其他细菌感染,痰可呈脓性.若合并支气管结核,为刺激性咳嗽.

(2)咯血:部分患者可有咯血,量不定,多数为少量咯血.

(3)胸痛:为胸膜性胸痛.

(4)呼吸困难:大量胸腔积液,干酪性肺炎可有呼吸困难.

2.结核中毒症状 发热为最常见,表现为午后及夜间低热.伴盗汗,部分患者可有高热,少部分患者可无结核中毒症状.育龄女性患者可有月经失调或减少,甚至闭经.

3.其他 非特异性症状、乏力、食欲下降及体重减轻.

4.体征 各型肺结核体征差异性很大.肺部体征常不明显,肺部病变较广泛时可有相应体征.

【肺结核分类及各型要点】

1.原发性肺结核 包括原发复合征和肺门结核.首次感染结核菌发病者,多见于儿童及青少年.可无症状或轻微症状.结核菌素试验常呈强阳性.X线胸片可表现哑铃型阴影.若X线胸片只有肺门淋巴结肿大,称肺门结核.如图3-10所示.部分患者自愈,也可通过淋巴血行播散引起脑膜炎、胸膜炎及肺外结核.

图3-10　原发性肺结核的影像学改变

A:胸部X线片示右下肺片状密度增高影,边缘模糊,其与肺门间见索条状模糊影,右肺门下方淋巴结肿大;B:胸部CT示左肺哑铃征,即肺内原发灶及肺门淋巴结增大,二者之间条索状阴影,原发复合征改变

2.血行播散型肺结核 包括急性、亚急性及慢性血行播散型肺结核.急性血行播散型肺结核多见于婴幼儿和青少年,特别是营养不良、患传染病和长期应用免疫抑制药导致抵抗力明显下降的小儿,多同时伴有原发性肺结核.成年人也可发生,可由病变中和淋巴结内的结核杆菌侵入血管所致.起病急,结核中毒症状较明显.呼吸道症状不明显,可伴有肝、脾大.典型的X线胸片为三均匀小结节,结节直径2mm左右,表现为结节在大小、分布、密度均相等,如图3-11所示.如积极正确地抗结核治疗6个月左右结节可吸收.

图3-11　血行播散型肺结核的影像学改变

胸部X线片(A)及HRCT(B)示两肺散在针尖大小、均匀分布、密度均等的小结节影

3.继发性肺结核 包括浸润型肺结核、空洞型肺结核和干酪性肺炎.是成年人最常见的肺结核.主要是肺内潜在病灶重新活动引起.

结核中毒症状轻重不等,起病隐匿,病程较长.

胸部X线片特点:①多形态(主要为渗出、浸润,还可见增殖、干酪、空洞及纤维化).②好发部位是上叶尖段、后段和下叶背段.如彩图12所示.③阴影在短期内不会消散,这也是与细菌肺炎的鉴别点.

4.结核性胸膜炎 原发感染后,机体对结核菌呈高敏状态,或结核菌经淋巴或血行至肺或胸腔,或胸膜下结核病灶直接蔓延均可引起.特点为:①不同程度的结核中毒症状.②早期为干性胸膜炎表现(干咳、胸膜炎胸痛、可闻及胸膜摩擦音).③典型胸腔积液表现,如气短、胸腔积液体征.④X线胸片为胸腔积液征象.如图3-12所示.⑤胸腔积液为草黄色渗出液.⑥经积极治疗,胸腔积液可在2周左右吸收,部分留下胸膜肥厚粘连.

5.肺外结核 肺外结核是指发生在肺以外其他部位的结核病,常见组织及脏器如骨、中枢神经、支气管等.如彩图13所示.

【诊断】　肺结核的诊断应结合临床表现、胸部影像学特点、病原学检查等加以综合考虑,结核病接触史以及个人史中长期使用糖皮质激素类药物和糖尿病等病患亦应为重要考虑依据.

图3-12　结核性胸膜炎的影像学改变

(胸部X线片示右下胸腔密度均匀一致影,其上缘呈外高内低的弧线,右侧肋膈角消失)

1.影像学检查 胸部X线检查是诊断肺结核直接、重要的手段,但缺乏特异性.①多发生在肺上叶尖后段、下叶背段、后基底段.②病变可局限,也可多肺段侵犯.③病变可呈多形态表现(即同时呈现渗出、增殖、纤维和干酪性病变),也可伴有钙化.④易合并空洞.⑤可伴有支气管播散灶.⑥可伴胸腔积液、胸膜增厚与粘连.⑦呈球形病灶时(结核球)直径多在3cm以内,周围可有卫星病灶.⑧病变在短期内不会吸收,浸润型病灶吸收相对较快.(www.xing528.com)

如病变不明显,可做胸部CT检查,能够发现小病灶、胸部隐匿区病变,并可了解肺及纵隔淋巴结肿大情况.

2.病原学检查 痰及肺标本查出结核分枝杆菌是确定肺结核的金指标.可采用直接涂片检查[齐-尼(Ziehl-Neelsen)抗酸染色法和荧光染色法],集菌法检查,也可采用痰结核菌培养(一般需2～6周)方法,其他检测技术如PCR、核酸检测等现仍处于研究阶段.

3.支气管镜检查 可直接观察气管、支气管病变.通过支气管活检、刷检、灌洗和经支气管肺活检等取标本,可进一步做病原菌、细胞和组织病理检查.

4.结核菌素试验 目前常用的为结核杆菌纯蛋白衍生物(purified protein derivative,PPD).

(1)方法:选择左侧前臂内侧中上部1/3处,0.1ml(5U)皮内注射,试验后48～72h观察和记录结果,测量硬结的横径和纵径,得出平均直径=(横径+纵径)/2,而不是测量红晕直径.硬结为特异性变态反应,而红晕为非特异性反应.PPD结果测量方法如彩图14所示.

(2)结果判断:硬结直径≤4mm为阴性,5～9mm为弱阳性,10～19mm为阳性,≥20mm或虽<20mm,但局部出现水疱和淋巴管炎为强阳性反应,见彩图15.

(3)临床意义

强阳性:对婴幼儿的诊断价值较大.3岁以下,视为有新近结核菌感染.

阳性:表示结核感染,不一定表示发病或患病.

阴性:未受结核菌感染;结核分枝杆菌感染4～8周之前变态反应未建立;严重感染如急性病毒、细菌和真菌感染,HIV感染;重症结核病如粟粒型结核病和结核性脑膜炎等;严重营养不良;慢性消耗性疾病、癌症以及长期大量使用糖皮质激素和其他免疫抑制药的长期大量使用造成机体免疫力低下者.病情好转或免疫功能恢复后,结核菌素反应可转为阳性.

【鉴别诊断】

1.肺门纵隔淋巴结结核 应与肺癌、结节病、恶性淋巴瘤鉴别.

2.血行播散型肺结核 应注意与其他病原体引起的肺部感染、弥漫性间质性肺疾病、肺泡癌、肺尘埃沉着病、转移癌及结节性多动脉炎鉴别.

3.空洞性肺结核 应与肺脓肿、癌性空洞、肺囊肿、继发性及坏死性肉芽肿鉴别.

4.结核性胸膜炎 应与恶性胸膜炎鉴别,主要包括肺癌胸膜转移、其他器官的癌转移胸膜、胸膜间皮瘤.

【治疗】　治疗原则:早期、规律、全程、适量、联合.整个化疗方案分为强化和巩固两个阶段.

多数肺结核患者采用不住院治疗,目前推行在医务人员直接面视下督导化疗(简称DOTS),确保患者在全疗程中实施规范化疗,减少耐药性的产生,最终获得治愈.常用抗结核药物成年人剂量及主要不良反应见表3-1.

1.初治肺结核的治疗

(1)定义:有下列情况之一者谓初治:①尚未开始抗结核治疗的患者;②正进行标准化疗方案用药而未满疗程的患者;③不规则化疗未满1个月的患者.

(2)初治方案:强化期2个月/巩固期4个月.

(3)常用方案:2S(E)HRZ/4HR;2S(E)HRZ/4H3R3;2S3 (E3)H3R3Z3/4H3R3;2S(E)HRZ/4HRE;2RIFATER/ 4RIFINAH(S:链霉素;E:乙胺丁醇;H:异烟肼;R:利福平;Z:吡嗪酰胺;RIFATER:卫非特;RIFINAH:卫非宁.药名前数字表示用药月数,药名右下方数字表示每周用药次数).

对粟粒型肺结核(无结核性脑膜炎者)上述方案疗程可适当延长,不采用间歇治疗方案,强化期为3个月,巩固期为HR方案6～9个月,总疗程为9～12个月.

2.复治肺结核的治疗

(1)定义:有下列情况之一者为复治:①初治失败;②规则用药满疗程后痰菌又复阳;③不规律化疗超过1个月;④慢性排菌.

(2)复治方案:强化期3个月/巩固期5个月.常用方案为2SHRZE/1HRZE/5HRE;2SHRZE/1HRZE/5H3R3E3; 2S3H3R3Z3E3/1H3R3Z3E3/5H3R3E3.

复治患者应做药敏试验,对于上述方案化疗无效的复治排菌病例可参考耐多药肺结核化疗方案并根据药敏试验加以调整.久治不愈的排菌者要警惕非结核分枝杆菌感染的可能性.

3.耐多药肺结核的治疗

(1)定义:对至少包括INH和RFP两种或两种以上药物产生耐药的结核病为耐多药肺结核(MDR-TB),耐多药肺结核必须要有痰结核菌药敏试验结果才能确诊.

(2)耐多药肺结核化疗方案:采用每日用药,疗程延长至21个月为宜.WHO推荐一线和二线抗结核药物可以混合应用,一线药物中除异烟肼(INH)和利福平(RFP)已耐药外,仍可根据敏感情况选用链霉素(SM)、吡嗪酰胺(PZA)和乙胺丁醇(EMB).

二线抗结核药是耐多药肺结核治疗的主药,包括氨基糖苷类如阿米卡星(AMK),多肽类卷曲霉素,硫胺类如乙硫异烟胺(1314TH)、丙硫异烟胺,氟喹诺酮类如氧氟沙星(OFLX)和左氧氟沙星(LVFX),环丝氨酸,对氨水杨酸,利福布汀(RBT),异烟肼对氨基水杨酸盐(帕星肼,PSNZ).

WHO推荐:未获得(或缺乏)药敏试验结果但临床考虑MDR-TB时,可使用的化疗方案为强化期使用阿米卡星(AMK或CPM)+TH(乙硫异烟胺)+PZA+OFLX(氧氟沙星)联合,巩固期使用TH+OFLX联合.强化期至少3个月,巩固期至少18个月,总疗程在21个月以上.

若化疗前或化疗中已获得了药敏试验结果,可在上述药物的基础上调整,保证敏感药物在3种以上.

对病变范围较局限,化疗4个月痰菌不阴转或只对2～3种效果较差药物敏感,对其他抗结核药均已耐药,有手术适应证者可进行外科治疗.

(马江伟　赵洪文)