肺脓肿(lung abscess)是由多种病原菌引起的肺部化脓性感染,早期为肺组织的化脓性炎症,继而坏死液化,外周由肉芽组织包裹形成脓肿.自抗生素应用以来,发病率已显著降低.
【病因和发病机制】 病原体常为上呼吸道、口腔的定植菌,包括需氧菌、兼性厌氧菌和厌氧菌.最常见的需氧与兼性厌氧菌有肺炎球菌、金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、变形杆菌等.急性肺脓肿常为混合性感染,吸入性肺炎和肺脓肿中厌氧菌的感染率近90%.
肺脓肿以青壮年男性多见,多数有基础病和(或)发病诱因.基础疾病中以COPD、哮喘、支气管扩张、肺大疱等多见,其次为糖尿病、肺癌、长期应用皮质类固醇激素等.
根据感染的途径,肺脓肿可分为以下类型.
1.吸入性肺脓肿
(1)口腔或上呼吸道带有病原菌的分泌物、呕吐物或异物,在昏迷、麻醉、醉酒、癫
发作等诱因存在的情况下,经气管吸入肺内,导致肺脓肿的发生.
(2)病变常为单发,部位与支气管的解剖特点和体位有关.右肺多于左肺,在仰卧位时好发于上叶后段或下叶背段;在坐位时,好发于下叶后基底段.如彩图11所示.
2.血源性肺脓肿
(1)皮肤创伤、感染、疖痈、骨髓炎、产后盆腔感染、亚急性细菌性心内膜炎等所致的菌血症,菌栓经血行播散到肺,形成肺脓肿.
(2)病变常发生于双侧肺野外带.
(3)致病菌以金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌及链球菌为常见.
3.继发性肺脓肿 继发于肺部其他疾病,如金黄色葡萄球菌和肺炎克雷伯杆菌肺炎、支气管扩张、支气管肺癌、支气管囊肿及空洞性肺结核等.肺部邻近器官化脓性病变,如膈下脓肿、肾周围脓肿、脊柱旁脓肿及食管穿孔等,穿破至肺可形成肺脓肿.
【临床表现】
1.症状
(1)急性吸入性肺脓肿:①多有牙齿、口腭、咽喉的感染灶或手术、醉酒、劳累、受凉和脑血管病等病史.②起病急剧,畏寒、高热,体温达39～40℃,可有精神不振、全身乏力、食欲减退等全身中毒症状.③咳嗽、咳黏液痰或黏液脓性痰,7～10d后突然咳出大量脓臭痰,每日可达300～500ml,臭痰多为厌氧菌感染所致.一般在咳出大量脓痰后,体温下降,全身毒性症状随之减轻.可有胸痛、气促.约有1/3患者有不同程度的咯血,偶有中、大量咯血突然窒息致死.
(2)血源性肺脓肿:多先有原发病灶引起的畏寒、高热等全身脓毒血症的表现.经数日至2周才出现咳嗽、咳痰等肺部症状,痰量不多,极少咯血.
(3)慢性肺脓肿:常有慢性咳嗽、咳脓痰、反复咯血和不规则发热,持续数周至数月.可有贫血、消瘦等慢性消耗症状.
2.体征 肺部体征与肺脓肿的大小和部位有关.病初可无阳性体征;病变发展,可出现肺实变体征;肺脓腔增大时,可出现空瓮音.慢性患者常有杵状指(趾).
【辅助检查】
1.血象 急性肺脓肿血白细胞及中性粒细胞计数均显著增加,总数可达(20～30)X109/L,中性粒细胞在80%以上.慢性患者的白细胞无明显改变,但可有轻度贫血.(www.xing528.com)
2.病原学检查 痰涂片革兰染色、痰培养包括厌氧菌培养和细菌药物敏感试验,有助于确定病原体和选择有效的抗生素.血源性肺脓肿的血培养可发现致病菌.
3.胸部X线检查 根据发病的类型、病期、支气管的引流是否通畅以及有无胸膜并发症而有所不同.
(1)吸入性肺脓肿:早期呈大片状均匀致密的炎性浸润影,咳出脓痰后,可出现脓腔及液平面,周围炎症样变化.慢性肺脓肿以厚壁空洞为主要表现,内壁不规则,周围炎症略消散,可伴纤维组织增生,并有不同程度的肺叶收缩、胸膜增厚.如图3-9所示.
图3-9 肺脓肿的影像学改变
A.胸部X线片示左上肺大空洞影,腔内见液平面;B.胸部CT示左下肺空洞影,壁厚,腔内有液平面,空洞周围肺组织见渗出阴影
(2)血源性肺脓肿:两肺边缘部有多发的散在小片状炎性阴影或边缘较整齐的球形阴影,其中可见脓腔及液平面.
(3)并发脓胸:患侧呈大片浓密阴影;若伴发气胸可见液平面.
4.支气管镜检查 有助于发现病因及单纯脓肿与肺结核或肺癌继发肺脓肿的鉴别.亦可借助支气管镜吸引脓液和向病变部位注入抗生素,促进支气管引流和脓腔的愈合.
【诊断】 依据口腔手术、昏迷呕吐及异物吸入等诱因,以及急性发作的畏寒、高热、咳嗽、咳大量脓臭痰等症状,结合白细胞总数和中性粒细胞增高,肺内大片浓密炎性阴影中出现脓腔及液平面的X线征象,可做出诊断.血、痰病原菌检查有助于确定病原体和选择有效的抗生素治疗.
【鉴别诊断】 应与细菌性肺炎、空洞性肺结核、支气管肺癌、肺囊肿继发感染及韦格肉芽肿等疾病相鉴别.
【治疗】 正确使用抗生素及良好的痰液引流是治愈肺脓肿的关键.
1.一般治疗 加强支持疗法,进食富含营养、易于消化的食物,静脉补充热量、维生素,必要时可小剂量间断输血等.
2.抗生素治疗 无基础疾病患者感染菌革兰阴性菌和阳性菌所占比例相近.有基础疾病患者以革兰阴性菌为主或几乎全是革兰阴性菌.在治疗的初始阶段,可以根据是否存在基础疾病或免疫力低下的因素选择抗生素,而后根据药敏结果选用和调整抗生素的应用.
由于肺脓肿常是多种细菌的混合感染,一般应选择广谱抗生素两种或两种以上联合应用.吸入性肺脓肿多合并厌氧菌感染,应并用抗厌氧菌药物,常首选青霉素,也可应用甲硝唑,具体用法参见第四节之“厌氧菌肺炎”一节.
抗生素疗程一般为8～12周,直至症状消失,X线片显示脓腔及炎症完全消散,仅残留条索状纤维阴影为止.
3.痰液引流 痰黏稠不易咳出者可用祛痰药或雾化吸入生理盐水、祛痰药或支气管舒张药以利痰液引流.身体状况较好者可采取体位引流排脓,使脓肿部位处于高位,轻拍患部,每日2～3次,每次10～15min.经纤维支气管镜冲洗及吸引也是引流的有效方法.
4.外科治疗指征 ①慢性肺脓肿经内科治疗3个月以上,脓腔仍不缩小,感染不能控制时;②并发支气管扩张、脓胸、支气管胸膜瘘或大咯血危及生命时;③支气管阻塞疑为支气管肺癌者.
(马江伟 赵洪文)
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