肺放线菌病：病因、发病机制、临床特点

肺放线菌病(pulmonary actionmycosis)系由厌氧的放线菌感染肺部引起的慢性化脓性肉芽肿疾病.可发生于各个年龄组,以青壮年发病率最高,男、女患病比约为3∶1.

【病因和发病机制】

1.放线菌属为兼性厌氧菌,常寄生于人类或动物口腔龋齿、扁桃体隐窝,上呼吸道、胃肠道和泌尿生殖道(女性外生殖器).致病菌多为衣氏(以色列)放线菌,少见有内氏放线菌、龋齿放线菌等.多为吸入感染,少数由面颊部、腹腔、肝放线菌穿越深部组织或经膈肌入肺部引起感染.

2.放线菌感染常引起慢性肺部炎症反应,形成肉芽肿和肺脓肿.组织病理学示病灶组织内可见急性炎症包绕在纤维肉芽组织外,可见特征性“硫磺颗粒”.

3.肺放线菌病发病部位多变,病程复杂.放线菌可从支气管蔓延到肺,先引起支气管炎,后形成化脓性肉芽肿和多发性小脓肿,并可侵犯胸膜、胸壁软组织或肋骨,亦可侵犯至其他器官.血行播散少见.

【临床表现】

1.症状

(1)肺部慢性炎症表现多见,呈进展性,伴低热或不规则热、咳嗽、咯血、咳脓性黏液痰、胸痛、体重减轻等症状,合并其他细菌感染,痰液为黄色.典型者可咳黄色颗粒(即所谓的“硫磺颗粒”).

(2)肺部形成多发性脓肿时,症状加重,可出现高热、剧咳、大量黏液脓性痰,且痰中带血或大咯血,伴乏力、盗汗、贫血及体重减轻.

(3)病变延及胸膜可引起剧烈胸痛,侵入胸壁有皮下脓肿及瘘管形成,经常排出混有菌块的脓液.瘘管周围组织有色素沉着,典型者脓液和瘘管周围可见“硫磺颗粒”.瘘管口愈合后在其附近又可出现瘘管.

(4)纵隔受累,可致呼吸或吞咽困难,严重者可导致死亡.

2.体征 ①急性炎症期,肺部可闻及干、湿啰音;②多发性脓肿及肉芽肿形成时,肺部呼吸音明显较低;③胸腔积液和肋骨破坏及瘘管或皮下脓肿时,出现相应的体征.

【诊断】　早期临床和X线片无特征性改变,故较难诊断.主要依据临床表现,确诊主要依靠微生物及组织病理学检查.

1.有拔牙或口腔炎症等病史.(www.xing528.com)

2.发病缓慢,有低热或不规则发热,咳嗽,咳黏液脓痰或血痰,有时有胸痛等症状.可有肺实变等体征,部分患者累及胸膜则有脓胸壁窦道改变.

3.胸部X线检查示肺部有单侧或双侧散在、不规则的浸润,可融合成实变,内有透亮区.

4.痰及脓液找到“硫磺颗粒”,镜检为革兰阳性的放线菌者或厌氧培养出放线菌者可确诊.如彩图10所示.

【鉴别诊断】

1.肺奴卡菌病 常侵犯中枢神经系统,很少形成胸壁瘘管,且痰内无硫磺颗粒,属需氧菌.

2.肺结核 好发于结核好发部位,如上叶的尖后段及下叶的背段,其内可有钙化点.肺放线菌病无此特点,且肺结核损伤组织中无“硫磺颗粒”形成.

【治疗】　青霉素G为治疗的首选药物,但治疗方案应个体化,一般推荐剂量为:最初每天给予青霉素(1 800～2 400)万U静脉注射,持续2～6周后,继续给予青霉素或阿莫西林口服维持治疗6～12个月.

对青霉素过敏者可改用克林霉素、红霉素替代,效果确切.孕妇可换用红霉素,克林霉素也可选择.

胸壁脓肿或脓胸必须切开引流.久治不愈的放线菌性肺肉芽肿、纤维化、支气管扩张、胸壁或肋骨病变、瘘管等可采用手术切除.

【注意事项】

1.由于经常合并普通细菌感染,常使痰液中“硫磺颗粒”检出率不高.且常规细菌培养常发现普通细菌生长,从而掩盖放线菌感染征象,造成痰检阳性率低,诊断困难.

2.由于放线菌感染治疗用药与普通细菌有重叠,如青霉素、红霉素、磺胺类及头孢菌素类药物等,治疗往往有效,易误诊为细菌性感染,而放线菌感染疗程长,致疗程不够,导致疾病迁延.

(张德信　李满祥)