肺孢子菌病(PCP)：病因和发病机制

肺孢子菌病(pneumocystis jiroveci pneumonia,PCP)是由伊氏肺孢子菌(PC)引起的急性肺炎,为一种发生于免疫功能低下患者的严重肺部机会性感染,是导致免疫低下宿主(如AIDS)肺炎的重要病原体.

【病因和发病机制】　肺孢子菌是一种广泛存在于动物和人的机会性病原微生物,它的自然栖息地是肺,肺孢子菌在肺泡内完成其生活史.人体肺泡内存在的肺孢子菌大量迅速繁殖,引起炎症反应,肺泡上皮细胞增生和炎症细胞浸润,肺泡间质增厚,肺泡腔内充满泡沫样渗出物,造成肺泡-毛细血管阻滞,氧的弥散功能严重障碍.

健康人感染后一般不发病,带菌状态可持续多年.在营养不良以及某些有导致免疫功能缺陷的疾病或药物作用下,原无症状潜伏性感染转变为显性感染.患者和带菌者可能是本病的传染源.

传播途径主要有两种:空气传播和体内潜伏状态肺孢子菌的激活.也可通过胎盘传播.潜在性感染患者可将病原体传给免疫功能缺陷者而引起显性感染.

【临床表现】　正常人感染呈亚临床经过,免疫抑制宿主感染后出现症状.潜伏期4～8周,AIDS患者较长.临床分为两型.

1.流行性婴儿型(经典型) 起病缓慢,先有厌食、腹泻、低热,以后逐渐出现咳嗽、呼吸困难,症状进行性加重.

2.儿童-成人型(现代型) 起病较急,开始时干咳,迅速出现高热、气促、发绀,肺部体征甚少,可有肝、脾大.从起病到诊断,典型病程为1～2周.接受大剂量激素治疗者,病程短促,可于1周内死亡.AIDS患者病程较为缓慢,先有体重下降、盗汗、淋巴结肿大,继而出现上述呼吸道症状,可持续数周至数月.肺部体征较少,部分患者可闻及散在干、湿啰音.

【诊断】

诊断条件 ①患者免疫功能低下,伴有干咳、呼吸困难、低氧血症.②体格检查:体征较少,可闻及散在干、湿啰音或呼吸音减低.③痰、气管内分泌物找到肺孢子菌.肺孢子菌如彩图8所示.④纤维支气管镜刷检、灌洗液或组织活检找到PC.具备第①、第②、第③项或第①、第②、第④项即可确诊.

【辅助检查】

1.影像学检查 胸部CT最常见的表现为急性期呈弥漫性均匀分布或斑片状阴影,随着时间的进展,逐渐以间质网状改变为主,呈现毛玻璃样阴影.如图3-8所示.

图3-8　肺孢子菌病的影像学改变

(胸部CT示两肺分布斑片状毛玻璃样阴影)

2.血常规 白细胞正常或升高,多数在(15～20)X109/L,分类正常或有核左移、嗜酸性粒细胞轻度增加,淋巴细胞绝对值减少.(www.xing528.com)

3.肺功能和血气分析 PCP典型的肺功能改变为限制性通气功能障碍,表现为潮气量、肺总量和弥散量下降.血气分析提示低氧血症.

【鉴别诊断】

1.AIDS合并卡波肉瘤 进行性呼吸困难,常不发热.皮肤、腭面的卡波肉瘤病变常比肺部病变出现早.X线和CT表现与PCP相比,结节状损害和末梢支气管血管影增多比肺间质异常更多见.在多数病例中,胸部X线片出现明显气管支气管管道影是特征性改变.

2.病毒性肺炎 持续性高热、气急和发绀,严重者出现急性呼吸窘迫综合征,胸部X线显示双肺弥漫性点片状和小结节性浸润影,有时与PCP相似,鉴别有赖于病原学检查.

3.粟样型肺结核 胸部X线显示结核病灶呈两肺弥漫性分布的粟粒状或结节状阴影,急性者病灶分布均匀,亚急性与慢性者病灶多以两上肺为主,很少融合成片状,结核菌素试验阳性,抗结核治疗有效.而肺孢子菌病很少累及肺尖与肺底部,病灶易融合,常有严重呼吸困难与发绀,不难鉴别.

4.细菌性肺炎 常有高热、咳嗽,痰液较多甚至为脓痰,呼吸困难多不明显,病变部位常可闻及啰音,胸部X线检查多在单侧,两侧病变者多为肺下野内、中带,沿肺纹理分布的不规则、小片或斑点状边缘模糊阴影,一般抗生素治疗有效,预后一般良好.

5.心源性肺水肿 可有呼吸困难及X线呈蝶翼状改变,但患者常有冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病及心肌病等病史,一般无发热,常有泡沫样痰,呼吸困难与体位无关,肺底部可闻及明显水泡音,强心、利尿等治疗有效.

【治疗】

1.急性重症患者呼吸空气时动脉血氧分压(PaO2)≤

70mmHg 磺胺甲唑(SMZ)与甲氧苄啶(TMP)按SMZ 75mg/ (kg.d)+TMP 15mg/(kg.d)静脉滴注,分2次给药,每次滴注6～8h,疗程21d.SMZ-TMP给药前15～30min开始使用糖皮质激素,可口服泼尼松40mg,每日2次,连用5d;随后40mg/d,连用5d;然后20mg/d,连用11d,或等效剂量静脉激素制剂.

2.非急性轻、中症患者(呼吸空气时PaO2>70mmHg) SMZ-TMP 2片,每8小时口服1次,连用21d;或氨苯砜100mg每日1次顿服,TMP 15mg/kg分3次口服,连用21d.

【注意事项】

1.影像学检查约1/3的PCP患者可呈不典型X线征象,肺部浸润呈不对称分布或融合成结节;囊样改变或原有结节部位空洞形成;间质性肺气肿;胸腔积液;纵隔气肿或气胸.10%～25%的PCP患者胸部改变属于正常或极轻微改变.随着AIDS患者接受预防性喷他咪雾化吸入,PCP的不典型X线表现发生率明显上升.

2.PCP患者恢复后,机体仍处于免疫缺损状态,仍有PCP复发的危险性.