医院获得性肺炎：呼吸科备忘录

医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia,HAP)亦称医院内肺炎(nosocomical pneumonia,NP),是指患者入院时不存在、也不处于感染潜伏期,而于入院48h后在医院(包括老年护理院、康复院)内发生的肺炎,包括在医院内获得感染而于出院后48h内发病的肺炎.其中以呼吸机相关肺炎(ventilator-associated pneumonia,VAP)最为常见,VAP指建立人工气道(气管插管或切开)和接受机械通气48h后发生的肺炎.

【病因】　通常由细菌引起.常见病原体包括革兰阴性菌(如铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、不动杆菌属)和革兰阳性菌(包括金黄色葡萄球菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌).厌氧菌不是引起HAP的常见菌种.嗜肺军团菌可因医院水中寄生该菌或施工建设而作为引起HAP的常见细菌.真菌如念珠菌属和烟曲霉菌可能发生于器官移植或免疫缺陷的中性粒细胞减少患者,但在免疫功能正常的患者中不常见.

【危险因素】

1.宿主 老年人、慢性肺部疾病或其他基础疾病、恶性肿瘤、免疫受损、昏迷、吸入及近期呼吸道感染等.

2.医源性因素 长期住院特别是久住ICU、人工气道和机械通气、长期经鼻留置胃管、胸腹部手术、先期抗生素治疗、糖皮质激素、细胞毒药物和免疫抑制药、H2受体阻滞药和抗酸药应用者.

3.危险因素与病原学分布的相关性

(1)金黄色葡萄球菌:见于昏迷、头部创伤、近期流感病毒感染、糖尿病及肾衰竭者.

(2)铜绿假单胞菌:见于长期住ICU、长期应用糖皮质激素及抗生素、支气管扩张、粒细胞缺乏及晚期AIDS患者.

(3)军团菌:与应用糖皮质激素、地方性或流行性因素有关.

(4)厌氧菌:与腹部手术及上呼吸道病原体吸入有关.

【发病机制】

1.病原体来源 医疗装置或环境(空气、水、设备和飞沫),可以随着微生物在工作人员和患者之间的转移而发生感染.

2.口咽部定植菌误吸 是HAP主要发病机制.正常成年人口咽部革兰阴性菌分离率<5%,住院后致病菌定植明显增加.吞咽和咳嗽反射减弱或消失如老年、意识障碍、食管疾病、气管插管、鼻胃管、胃排空延迟及张力降低者更易发生误吸.

胃腔内细菌的逆向定植可能是口咽部致病菌重要来源与途径.胃液酸度下降如应用抗酸药和H2受体阻滞药,或老年、酗酒、胃肠道疾病、营养不良和接受鼻饲者,胃内细菌定植增加.

3.气管套管周围细菌吸入 是HAP另一发病机制.

【临床表现】

1.症状

(1)起病:急性起病,伴畏寒、发热等.

(2)呼吸系统症状:咳嗽、咳痰、呼吸困难及胸痛等.

(3)肺外症状:包括头痛、乏力、腹胀、恶心、呕吐及食欲减退等,重症可有缺氧、休克、少尿甚至肾衰竭等相应表现.

(4)老年、免疫功能抑制患者:可仅出现发热等轻微临床症状.

2.体征 肺部炎症出现实变时,触诊语颤增强,叩诊呈浊音或实音,听诊可有管状呼吸音或湿啰音.

3.血常规

(1)外周血白细胞总数和中性粒细胞比例常升高.但在老年、重症、免疫抑制等患者可不出现血白细胞增高,甚至下降.

(2)急性期C反应蛋白、红细胞沉降率可升高.

4.影像学检查 胸部X线检查有新的或进展的浸润表现.

【诊断】

1.临床诊断依据

(1)新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰,伴或不伴胸痛.

(2)发热.

(3)肺实变体征和(或)闻及湿性啰音.

(4)WBC>10X109/L或<4X109/L,伴或不伴细胞核左移.

(5)胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变,伴或不伴胸腔积液.

以上1～4项中任何一项加第5项,并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、心力衰竭和肺水肿、肺不张、肺栓塞、ARDS、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎、药物性肺损伤等后,可建立临床诊断.

2.病原学诊断 检测方法同CAP.

虽然一些基础疾病和危险因素有助于对感染病原体的判定,但由于HAP病原谱复杂、多变,而且多重耐药菌频发,应特别强调病原学诊断.

呼吸道分泌物细菌培养要重视半定量培养,培养结果意义的判断需参考细菌浓度,同时建议常规进行血培养.

建立人工气道的患者,可将气管插管吸引物(ETA)送检,污染可减少.应用ETA、支气管肺泡灌洗(BAL)、防污染样本毛刷(PSB)标本定量培养的方法判断肺炎病原体:细菌生长浓度超过规定阈值,可判断为肺炎的病原体;低于规定阈值浓度则可认定是定植或污染菌.

在免疫损害宿主应重视特殊病原体(真菌、肺孢子菌、分枝杆菌、CMV)的检查,临床采样可考虑经支气管肺活检甚至开胸肺活检.

【病情严重程度评价】(www.xing528.com)

1.轻、中症 一般状态较好,早发性发病(入院≤5d、机械通气≤4d),无高危因素,生命体征稳定,器官功能无明显异常.

2.重症 出现重症肺炎判定标准(见CAP)中1项或以上者可诊断,需密切观察,积极救治,有条件时,建议收住ICU治疗.

【治疗】

1.经验性治疗

(1)轻、中症

①病原体:肠杆菌科细菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA)等.

②抗菌药物选择:第二、三代头孢菌素(不必包括具有抗假单胞菌活性者);β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制药;青霉素过敏者选用喹诺酮类或克林霉素联合(新)大环内酯类药物.

(2)重症

①病原体:铜绿假单胞菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、不动杆菌、肠杆菌属细菌、军团杆菌、厌氧菌、真菌等.

②抗菌药物选择:氨基糖苷类或喹诺酮类联合下列药物之一,抗假单胞菌β-内酰胺类(头孢他啶、头孢哌酮、哌拉西林、替卡西林、美洛西林)、广谱β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制药(替卡西林/克拉维酸、头孢哌酮/舒巴坦钠、哌拉西林/他唑巴坦)、亚胺培南和氨曲南,必要时联合万古霉素.

2.针对病原体治疗

(1)金黄色葡萄球菌:MSSA首选苯唑西林或氯唑西林单用或联合利福平、庆大霉素.MRSA首选糖肽类抗生素(万古霉素、去甲万古霉素及替考拉宁等),新药利奈唑胺穿透力强,肺组织浓度很高,推荐用于MRSA所致HAP或VAP的治疗.

(2)肠杆菌科(大肠埃希菌、克雷伯杆菌、变形杆菌、肠杆菌属等):首选第三代头孢菌素、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制药(氨苄西林/舒巴坦钠、阿莫西林/克拉维酸、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦钠)或联合氨基糖苷类(参考药敏试验可以单用).

另外,肠杆菌科细菌易产生超广谱β-内酰胺酶(ESBLs),治疗上可选用碳青霉烯类(亚胺培南、美罗培南)或第四代头孢菌素如头孢吡肟及β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制药等.

(3)流感嗜血杆菌:首选第二、三代头孢菌素、新大环内酯类、复方磺胺甲唑、氟喹诺酮类.替代用药选用多西环素、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制药(氨苄西林/舒巴坦钠、阿莫西林/克拉维酸).

(4)铜绿假单胞菌:首选抗假单胞菌β-内酰胺类(哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸、美洛西林、头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦钠)、碳青霉烯类(亚胺培南、美罗培南)、环丙沙星、氨基糖苷类.

(5)不动杆菌:首选碳青霉烯类(亚胺培南、美罗培南)或氟喹诺酮类联合阿米卡星,或头孢他啶(亚胺培南不与头孢他啶联合).

(6)军团菌:首选红霉素联合利福平、环丙沙星、左氧氟沙星.经验较成熟的药物是红霉素,其他药物仅在体外试验有效,临床尚待研究.红霉素开始剂量为2g/d静脉滴注,改善后改口服2g/ d,总疗程3周.

(7)厌氧菌:首选青霉素联合甲硝唑、克林霉素、β-内酰胺类/ β-内酰胺酶抑制药.

(8)真菌:酵母菌(新型隐球菌)、酵母样菌(念珠菌属)和组织胞浆菌大多对氟康唑敏感,可作为首选用药;曲霉菌可首选伊曲康唑.两性霉素B抗菌谱最广,活性最强,但不良反应重,应用常受限.

3.疗程 疗程应个体化,其长短取决于感染的病原体、严重程度、基础疾病及临床治疗反应等.一般建议疗程:流感嗜血杆菌感染10～14d;肠杆菌科细菌、不动杆菌感染14～21d;铜绿假单胞菌感染21～28d;金黄色葡萄球菌感染21～28d;MRSA可适当延长疗程;伊氏肺孢子菌感染14～21d;军团菌、支原体及衣原体感染14～21d.

【预防】

1.一般性预防

(1)患者取半卧位以减少吸入危险性:诊疗器械,特别是呼吸治疗器械应用前须严格消毒、灭菌.医护人员洗手是减少和防止交叉感染的最简便和有效措施之一.

(2)对ICU进行感染监测,及时发现并报告当地的和新的病原菌,为控制感染提供参考,并指导HAP患者的治疗.

2.插管和机械通气

(1)应尽可能避免插管和再插管或尽可能缩短人工气道留置和机械通气时间.

(2)应尽可能采用无创性通气或采用经口腔气管插管和经口腔胃插管,避免经鼻气管插管和经鼻胃插管.

(3)连续吸出舌下分泌物,气管内套管的压力应当保持在20cmH2O以上,预防套管周围病原菌漏出进入下呼吸道.

(4)污染的浓集物应当从呼吸机回路中小心排空,防止进入气管插管或留置的雾化吸入器中.

(5)缩短入住ICU的时间,缩短机械通气的时间.

【注意事项】　下列人群易发生关于医疗机构相关性肺炎(HCAP),应加以预防.

1.长期居住在养老院或康复机构的人群.

2.本次感染前90d以前因急性病住院治疗,且住院时间超过2d者.

3.本次感染前30d内接受过静脉抗菌药物治疗、化疗或伤口护理者.

4.在医院或透析门诊定期接受血液透析者.

5.与医疗机构密切接触的人群.

这些人群虽然是入院48h内发病,以往被列入CAP中,但因其病原体分布与HAP相似,具有多重耐药菌感染风险,需要早期应用广谱和强力有效的抗菌药物,现在已定义为医疗机构相关性肺炎(HCAP).

(徐　晶　李满祥)