纵隔气肿：病因和发病机制

纵隔气肿(pneumomediastinum)指气体在纵隔的结缔组织间隙内聚积.该症多见于新生儿和婴幼儿,成年人亦不少见.成年男性发病多于女性.

【病因和发病机制】　根据纵隔内气体的来源部位可将纵隔气肿的病因和发病机制归纳为以下几类.

1.肺泡壁破裂 因肺泡内压急剧上升或因其他疾病损伤肺泡导致肺泡壁破裂,气体即由肺泡内进入肺间质,形成间质性肺气肿;同时,气体沿肺血管周围鞘膜进入纵隔.纵隔气肿常因同时损伤脏层胸膜而合并自发性气胸,但亦可见仅有纵隔气肿者.

常见原因:①用力剧咳或吸气后用力屏气致肺泡内压剧增.②哮喘急性发作时气流严重受限致肺泡内压剧增(尤其常见于儿童).③机械通气使用不当致气道压过高.④张力性气胸时,过高的胸腔内压亦可使邻近肺组织肺泡内压剧增致肺泡破裂.⑤金黄色葡萄球菌肺炎等疾病致肺泡壁破坏.⑥闭合性胸部外伤因外部剪切力致肺泡壁损伤.

2.纵隔内气道破裂 ①胸外伤:为最常见的原因.②气管肿瘤:较少见.③纤维支气管镜检查时损伤:检查过程中患者剧咳或用力憋气导致肺泡壁破裂而发生纵隔气肿;活检时损伤气道壁而使气体由气道破口进入纵隔亦可引起.

3.食管破裂 ①剧烈呕吐致食管破裂.②食管外伤:内镜检查损伤食管.③食管痉挛阻塞而致近端破裂.④异物损伤食管.⑤食管癌肿瘤组织坏死.⑥食管手术后瘘.

4.颈部气体进入纵隔 如气管切开术后、甲状腺手术后、扁桃体切除术后等,空气自颈部创口进入皮下组织聚积,沿颈深筋膜间隙即可进入纵隔内.

5.腹腔气体进入纵隔 胃肠穿孔、人工气腹术等,腹腔内气体可沿膈肌主动脉裂孔和食管裂孔周围的疏松结缔组织进入纵隔.

【临床表现】

1.症状 纵隔气肿的症状轻重不一,主要与纵隔气肿发生的速度、纵隔积气量的多少、是否合并张力性气胸等因素有关.

(1)纵隔内少量积气:可完全无症状,仅于胸部X线片上见纵隔气肿的征象.

(2)纵隔内积气较多:可感胸闷不适、咽部梗阻感、胸骨后疼痛并向两侧肩部和上肢放射.

(3)纵隔内大量积气或合并有张力性气胸:危重,表现为严重呼吸困难,烦躁不安,意识模糊甚至昏迷,发绀明显,若不及时抢救可很快危及生命.

2.体征

(1)颈部皮下气肿,严重者皮下气肿可蔓延至面部、胸部、上肢,甚至蔓延至腹部和下肢.

(2)皮肤黏膜发绀,呼吸困难.

(3)心尖冲动不能触及,心浊音界缩小或消失,心音遥远,约50%患者可于心前区闻及与心搏一致的咔嗒声(Hamman征),以左侧卧位时较为清晰.

(4)病情严重者血压下降,脉搏频数,颈静脉怒张.

(5)并有张力性气胸者可见相应体征.

3.胸部X线检查 对明确纵隔气肿的诊断具有决定性的意义,亦可清晰地显示同时存在的气胸以及下颈部和胸部皮下气肿.(www.xing528.com)

(1)后前位X线胸片:可见纵隔胸膜向两侧移位,形成与纵隔轮廓平行的高密度线状阴影,其内侧与纵隔轮廓间为含气体的透亮影,通常在上纵隔和纵隔左缘较明显.如图2-2,图2-3所示.上述征象应与正常存在的纵隔旁狭窄的透亮带(Mach带)相区别,鉴别要点在于Mach带的外侧并无高密度的纵隔胸膜影.此外,部分患者尚可在胸主动脉旁或肺动脉旁发现含气透亮带.婴儿当纵隔内气体量较多时可显示胸腺轮廓.

图2-2　纵隔气肿胸部X线表现

(纵隔旁与纵隔轮廓平行的线样含气体透亮影如图中箭头所示)

图2-3　纵隔气肿胸部X线造影所见

(上纵隔旁条带样含气体透亮影图中箭头所示)

(2)侧位X线胸片:胸骨后有一增宽的透亮度增高区域,将纵隔胸膜推移向后呈线条状阴影,心脏及升主动脉前缘与胸骨间距离增大.

4.胸部CT 因不受器官重叠的影响,对纵隔气肿显示较清楚,尤其是当纵隔内积气量较小时较后前位X线胸片易于识别,如图2-4所示.

【诊断】　根据有诱发纵隔气肿的相关病史,结合呼吸困难和胸骨后疼痛等症状,应考虑纵隔气肿的可能性;若尚有颈部和胸部皮下气肿、颈静脉充盈等体征,则应高度怀疑本症,并行胸部X线检查以明确诊断.

应注意与其他可以引起胸痛、呼吸困难、发绀等症状的疾病相鉴别.

【治疗】

图2-4　纵隔气肿胸部CT线表现

(纵隔旁含气体透亮影如图中箭头所示)

1.控制原发疾病 采取积极措施控制原发疾病是治疗纵隔气肿关键.①哮喘引起者,先控制哮喘发作以缓解气流受限;②外伤所致气道损伤,应及早进行手术治疗;③气管切开术后并发者:应立即拆除皮肤和皮下组织缝线,使气体可外溢;④合并气胸者,应尽早施行胸腔闭式引流术,随着胸腔内压力下降,纵隔气肿的程度亦可明显减轻.

2.纵隔气肿治疗 应根据积气量多少和临床症状轻重决定治疗方案.①积气量少、症状不明显者:不须特殊治疗,气体在1～2周内常可自行吸收.②积气量大:压力高,致使纵隔器官受压出现呼吸循环障碍者,可经胸骨上切口行排气减压术.③伴有大量皮下气肿者:可行多部位针刺排气或小切口排气.

(王镇山)