大咯血的分类及危险性详解

【概述】　声门以下呼吸道或肺组织出血,经口腔排出称为咯血.对大咯血的定义,目前国内外尚缺乏统一的分类标准.概括而言,大咯血(massive hemoptysis)通常是指咯血量大或咯血速度快,即1次咯血量超过100ml或24h内咯血量超过500ml.大咯血有引起窒息、循环障碍或失血性贫血的危险,对于久病体弱、年迈衰竭或咳嗽乏力者,即使小量咯血亦可造成窒息.

【病因】　在引起咯血的众多原因中,肺结核、支气管扩张和支气管肺癌为大咯血最常见的3种原因.

【诊断】

1.病史 详尽的病史,可为病因诊断提供重要线索.

(1)支气管扩张:多有慢性咳嗽、咳大量脓性痰且反复咯血病史.

(2)肺结核:多伴低热、盗汗、乏力、体重减轻及轻度咳嗽.

(3)支气管肺癌:多见于老年、男性、吸烟但既往身体健康者,且新近有咳嗽、痰中带血.

(4)急性肺部炎症、脓肿:起病急,伴畏寒、高热、咳嗽及咳脓血痰.

(5)肺吸虫病:多有生食螃蟹或!蛄史.

2.体征 肺部局限恒定性湿啰音伴有杵状指(趾),应考虑支气管扩张.短期内出现杵状指(趾),常见于肺癌及肺脓肿.心尖区舒张期杂音提示二尖瓣狭窄.

3.胸部影像学检查 肺上叶尖后段或下叶背段发现浸润性阴影:应首先考虑肺结核.肺部团块影呈分叶状或周围有细毛刺,应警惕肺癌.浸润性厚壁空洞伴有液平面,应注意肺脓肿. CT出现囊状或柱状支气管扩张等征象是支气管扩张的可靠证据.

4.支气管镜检查 可确定出血部位;大咯血有窒息危险时,亦可经支气管镜进行急救;纤维支气管镜下所见如彩图1所示.

【鉴别诊断】　对咯血的诊断,首先应分清血液来自上呼吸道或消化道,然后再根据病史、体征及其他检查结果确定病因.

【治疗】

1.大咯血治疗 目的:①防止血液凝块堵塞气道发生窒息;②维持生命体征;③阻止继续出血,保障呼吸道通畅.

(1)一般处理

①患者绝对卧床休息,取患侧卧位,出血部位无法判断者暂取平卧位,大咯血时不宜搬动患者或转送其他医院.

②镇静:消除患者紧张、恐惧情绪,无呼吸功能不全或全身衰竭者可给镇静药,如地西泮10mg肌内注射,让患者处于嗜睡状态.

③镇咳:伴有剧烈咳嗽的大咯血,可适当给予镇咳药物,如可待因15～30mg口服.禁用吗啡以防过度抑制咳嗽,而使血液及分泌物不能自气道排出发生窒息.

④补充血容量;持续大咯血有循环衰竭的危险,应密切监测生命体征,血容量不足时应输入新鲜血.

(2)止血药物应用

①垂体后叶素:为大咯血的首选药物.用法:垂体后叶素10U加入10%葡萄糖溶液或生理盐水30ml中,缓慢静脉注射(>15min),然后取10～20U加入5%葡萄糖溶液250ml中,静脉滴注,每日3～4次.垂体后叶素的主要不良反应有头痛、面色苍白、心悸、腹痛、便意及血压升高.高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)和妊娠者禁用.

②普鲁卡因:有扩张血管、降低肺循环压力的作用,适合高血压病、冠状动脉粥样硬化性心脏病及妊娠患者对垂体后叶素禁忌时使用.50～100mg加入5%葡萄糖溶液40ml中,缓慢静脉注射;或100～300mg加入5%葡萄糖溶液500ml中,静脉滴注;此药使用前应先做过敏试验.

③酚妥拉明,可通过降低右心室及肺血管阻力、降低肺动脉、肺静脉压力,减轻淤血而发挥止血作用.用法:酚妥拉明10～20mg加入5%葡萄糖溶液500ml中,缓慢静脉滴注,每天1次,连用5～7d.血容量不足的患者,可致血压骤降应警惕.(www.xing528.com)

④鱼精蛋白:对因肝素使用过量引起出血者,可用鱼精蛋白进行拮抗.用法:一般1mg鱼精蛋白约中和100U肝素,因此,在肝素使用过量时,可首先给予鱼精蛋白50mg加入5%葡萄糖溶液45ml中,30min以上经静脉缓慢注入,必要时可再重复给予1次.

⑤止血、凝血药物:抗纤维蛋白溶解药物,如氨基己酸;增加毛细血管抵抗力和增加血小板功能药物,如酚磺乙胺等;抑制毛细血管通透性药物,如卡巴克络.

⑥肾上腺皮质激素:具有抗炎、抗过敏和降低毛细血管通透作用,多用于免疫相关性疾病引起的咯血,根据病因不同,使用不同类型和剂量的糖皮质激素.

(3)支气管镜止血:药物治疗无效者可经支气管镜确定出血部位,并予止血治疗,但一般认为大咯血未终止时,不宜用支气管镜止血.

①镜下注射止血药物:去甲肾上腺素2～4mg加入4℃生理盐水20ml中,注入出血部位.

②气囊压迫止血:可通过支气管镜放入Fogarty气囊导管压迫出血部位.

③镜下灌洗止血:可采用凝血酶或纤维蛋白原经支气管镜灌洗止血.方法为通过支气管镜向出血部位注入凝血酶溶液4～10ml(浓度为1 000U/ml),或2%纤维蛋白原5～10ml,保留5min.如未奏效可重复1次.出血停止后,再拔管观察.

大咯血期间,气管镜操作有很大的危险性,仅在十分必要时,由具有熟练操作经验的医师进行.

(4)支气管动脉栓塞术:大咯血多由支气管动脉或其分支血管破裂引起,此种情况可行支气管动脉栓塞术.

方法:由股动脉插管,行支气管动脉造影,确定出血部位,确认导管已进入需栓塞的动脉口,注入抗生素,然后用吸收性明胶海绵、聚四氟乙烯或金属螺圈栓子等栓塞动脉,操作中须注意防止损伤脊髓.

(5)紧急外科手术:仅用于内科综合治疗无效或有窒息危险的大咯血患者.

①适应证:24h咯血量超过600ml;一次咯血量>200ml,并在24h内反复发生;曾有过咯血窒息及咯血休克史者.

②禁忌证:肺癌晚期大咯血、二尖瓣狭窄大咯血、有全身出血倾向者、全身情况极差或合并心肺功能代偿不全及术前未确定出血部位者.

2.大咯血窒息与处理

(1)诱因:①反复、大量喷射性咯血.②肺部病变广泛,心肺功能不全.③支气管扭曲狭窄引流不畅.④久病体弱无力咳嗽,血液积聚.⑤镇静、镇咳药物使用过量,抑制咳嗽.⑥大咯血过程中病人精神过度紧张或血块刺激引起支气管及喉头痉挛.

(2)窒息先兆征象:①大咯血过程中,咯血骤然减少或终止,随即患者出现胸闷、极度烦躁及面色发绀.②患者张口嘡目、表情紧张、大汗淋漓、神志昏迷、大小便失禁或喉头作响,随即呼吸变浅或骤停.

(3)急救

①体位引流:使患者取头低足高45°～90°俯卧位,另一人轻托患者头部背屈曲.撬开牙齿,挖出口腔积存的血块,并用负压吸管清除口腔、鼻、咽及喉部积血.

②气管插管吸出血块:插管深度应达气管隆嵴,吸出堵塞的血块.

③经支气管镜清除积血:可采用硬质支气管镜清除支气管内积血.

在进行上述抢救时,应给予高浓度吸氧,必要时输血补充血容量.患者脱险后,应采用抗菌药物治疗,防止感染.

(王镇山)