呼吸科临床备忘录之咯血情况及病因

咯血(hemoptysis)是指喉及喉部以下的呼吸道任何部位的出血经口腔咯出.少量咯血可仅表现为痰中带血,大咯血时血液从口鼻涌出,常可阻塞呼吸道,造成窒息甚至死亡.

【病因】　咯血的原因很多,主要见于呼吸系统和心血管系统疾病.

1.支气管疾病 常见有支气管扩张、支气管肺癌、支气管内膜结核和慢性支气管炎等;少见原因有支气管结石、支气管腺瘤及支气管黏膜非特异性溃疡等.

2.肺部疾病 常见于肺结核、肺炎及肺脓肿等.

3.心血管疾病 常见于二尖瓣狭窄,其次为先天性心脏病所致肺动脉高压或原发性肺动脉高压,另有肺栓塞、肺血管炎及高血压病等.可表现为小量咯血如痰中带血、咳粉红色泡沫样血痰或黏稠黯红色血痰,也可表现为大量咯血.

4.其他

(1)血液病:白血病、血小板减少性紫癜、血友病及再生障碍性贫血等.

(2)某些急性传染病:如流行性出血热及肺出血型钩端螺旋体病等.

(3)风湿免疫性疾病:结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮、贝赫切特综合征及韦格纳(Wegener)肉芽肿病等抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)相关性血管炎.

(4)其他:气管、支气管子宫内膜异位症等.

【发生机制】

1.支气管疾病 由于炎症,肿瘤致支气管黏膜或毛细血管通透性增加,或黏膜下血管破裂所致.

2.肺部疾病 肺结核是引起咯血的首要原因.由于结核病变使毛细血管通透性增高,血液渗出,导致痰中带血或小血块;如病变累及小血管使管壁破溃,则造成中等量咯血;如空洞壁肺动脉分支形成的小动脉瘤破裂或继发的结核性支气管扩张形成的动静脉瘘破裂,可造成大量咯血,甚至危及生命.

3.心血管疾病 肺淤血造成肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂和支气管黏膜下层支气管静脉曲张破裂所致.

【临床表现】

1.发病年龄

(1)对于40岁以上有长期吸烟史者出现咯血,应高度警惕支气管肺癌的可能性.

(2)青壮年咯血常见于肺结核、支气管扩张及二尖瓣狭窄等.

(3)儿童慢性咳嗽伴少量咯血与低色素贫血,须注意特发性含铁血黄素沉着症的可能.

2.咯血量

(1)小量咯血:每日咯血量在100ml以内.支气管肺癌常有痰中带血,呈持续或间断性;慢性支气管炎和支原体肺炎,可出现痰中带血或血性痰,常伴剧烈咳嗽.

(2)中等量咯血:每日咯血量为100～500ml.见于肺结核、支气管扩张等.

(3)大量咯血:每日咯血量在500ml以上或一次咯血100ml以上.主要见于空洞型肺结核、支气管扩张和慢性肺脓肿.(www.xing528.com)

3.颜色和性状

(1)铁锈色血痰:见于肺炎球菌肺炎、肺吸虫病和肺泡出血.

(2)砖红色胶冻样痰:见于肺炎克雷伯杆菌肺炎.

(3)黯红色血痰:二尖瓣狭窄多为黯红色血痰;肺梗死多为黏稠黯红色血痰.

(4)浆液性粉红色泡沫痰:见于左心衰竭的咯血.

4.伴随症状 咯血常伴发以下症状.

(1)发热:见于肺结核、肺炎、肺脓肿、流行性出血热及肺出血型钩端螺旋体病等.

(2)胸痛:见于肺炎球菌肺炎、肺结核、肺梗死及支气管肺癌等.

(3)呛咳:见于支气管肺癌、支原体肺炎.

(4)脓痰:见于支气管扩张、肺脓肿及空洞型肺结核继发细菌感染等.

(5)皮肤、黏膜出血:见于血液病、肺出血型钩端螺旋体病和流行性出血热等.

(6)杵状指(趾):见于支气管扩张、肺脓肿及支气管肺癌等.

(7)黄疸:见于钩端螺旋体病、肺炎球菌肺炎及肺梗死等.

【鉴别诊断】　一旦出现经口腔排血应判断究竟是口腔、鼻腔、上消化道的出血还是咯血,需要医师仔细鉴别.特别是咯血极易与呕血相混淆,临床上应注意以下要点(表1-1).

表1-1　咯血与呕血的鉴别

【问诊要点】

1.确定是否为咯血.

2.发病年龄及咯血性状.

3.伴随症状.

4.个人史:注意有无结核病史、吸烟史、职业性粉尘接触史及生食海鲜史.

(张尽晖)