临床心理学：意识障碍类型及特征解析

一、意识正常表现

1．意识清晰度　外界事物或现象呈现清晰的印象。

2．意识的内容　能反映现实的情况，如实无误。

3．意识的范围　对外界事物或现象的反映具有一定广度，不能很狭窄。

二、意识障碍的分类及临床表现

人对周围环境的认识叫周围意识，而对自己状况的认识叫自我意识。周围意识障碍可表现为意识水平（清晰度）的降低，意识内容的改变和意识范围缩小。

（一）意识水平的降低

这是觉醒程度的降低，根据程度分为：

1．嗜睡（drowsiness）　意识清晰水平轻度降低，在安静环境下病人呈嗜睡状态，各心理过程反应迟钝，老想要睡，呼叫或推动病人肢体可被唤醒，能正确地交谈，但理解能力差，回答问题较迟缓、简单。刺激一消失立即入睡。此时，吞咽、瞳孔、角膜反射均存在。见于功能性及脑器质性疾病。

2．意识混浊（douding of conciousness）

又称反应迟钝。刺激阈比嗜睡增高，轻刺激不醒，需强烈刺激才能引起病人的反应。但在有反应后也不能恢复正常的意识状态，表现为注意力不能集中、思维缓慢、理解困难，对周围漠不关心，可有时间、地点、人物定向障碍。联想困难、答句简单、词不达意或随口乱答。没有幻觉、妄想。吞咽、角膜、对光反射尚存在。可出现一些原始动作，如舔唇、伸舌、强握、吸吮等。多见于躯体疾病所致精神障碍、急性脑器质性精神病。有人将意识混浊和梦样意识改变统称为意识模糊状态。

3．昏睡（sopor）　病人意识水平较前更低，对周围环境及自我意识均丧失，在强烈疼痛的刺激下，如以手指压病人眶上缘内侧时，可引起面肌防御反射。此时角膜、睫毛等反射减弱，对光反射，吞咽反射仍存在，可出现不自主运动及震颤。

4．昏迷（coma）　病人意识完全丧失，对任何刺激均不产生反应，随意运动丧失、吞咽、角膜、括约肌、防御、腱反射，甚至对光反射均可减退或消失，可引出病理反射。多见于严重的脑部疾病及躯体疾病的垂危期。

（二）意识内容的改变

这是涉及到整个大脑皮质功能的障碍。这一类型意识障碍的特征是在心理活动抑制的背景上出现兴奋躁动或其他精神症状。

1．谵妄（delirium）　在意识清晰度降低的同时，产生大量的幻觉、错觉。以幻视多见，幻觉的内容多为生动而鲜明的形象性的情境，如见到昆虫、猛兽、神鬼、战争场面等。有的内容具有恐怖性，病人常产生紧张、恐惧的情绪反应和相应的兴奋不安，出现不协调性精神运动性兴奋。思维不连贯、理解困难，有时出现片断妄想。定向力障碍，自我定向力及周围环境定向力都丧失。谵妄状态多在夜间加重，昼轻夜重，持续时间可数小时至数日，意识恢复后可有部分遗忘或全部遗忘。躯体疾病所致精神障碍、急性脑病综合征为多。

2．精神错乱（lunacy）　比谵妄严重，自我意识也丧失，为严重的不协调的精神运动性兴奋。多表现为无规则的伸展，抖动或翻转身体。病人言语、思维极不连贯，偶见片断的幻觉和妄想观念。这种状态一般都持续时间较长，可延续若干周、甚至数月。多见于病程持久的严重传染病、中毒性疾病以及躯体疾病。

（三）思维范围狭窄

即意识范围缩小。病人对一定范围内的各种刺激可感知，并能作出相应反应，但对在此范围以外的事物感知困难。常见于癔症、癫。

1．矇眬状态（twilight state）　病人在意识清晰度降低的情况下，又有意识范围的缩小或狭窄。在狭窄的意识范围内病人能对外界事物在一定程度上进行认识和思维，有相对正常的感知，以及协调连贯的复杂行为。外表上看上去好像行为是有计划的、有目的的，但仔细看来，这种病人整个精神活动还是缺乏统一性，条理性，特别是对狭窄范围以外事物不能正确感知、判断。在此同时可有定向障碍，片断的幻觉、错觉、妄想以及相应的异常行为。伴有惊恐、仇恨等强烈的情绪体验时，可发生攻击和危害周围人的行为。常突然发生，突然中止，持续时间不长，数分钟至数小时，数日较少见。事后遗忘或部分遗忘。多见于癫性精神障碍、癔症，也见于反应性精神病、颅脑损伤伴发的精神障碍。(www.xing528.com)

2．梦样状态（dream－like state）　这是伴有意识清晰度降低的一种梦境样的精神错乱状态。病人完全沉湎于自己的幻觉幻想之中，内心体验较丰富，梦境内容多反映现实生活中的片断。对外界环境毫不注意。但如大声叫唤，偶尔也能应答几句。病人外观上有的像木僵一样，有的则表现兴奋。病人可完全处于幻想世界之中，与周围环境丧失联系，常常成为梦幻事件的实际参与者，但有时则以旁观者身份出现。应答内容含含糊糊，有时也能反映其幻觉内容，过后并不完全遗忘。这种状态持续数周或数月之久。睡眠剥夺或过度疲劳均可引起梦样状态，精神分裂症，某些药物（例如致幻剂）亦可引起梦样状态。

（四）自我意识障碍

通常人都能意识到自己的存在，知道自己是一个与客观环境相独立的单一个体，心理活动能由自己控制，并能为自己所认识，“现在”的“自身”与“过去”的“自身”是相互联系的同一个体。这种对自己状况的认识叫自我意识。这一概念与弗洛伊德学派的“自我”不同。自我意识障碍常见有以下几类：

1．存在性的障碍　病人对自己各种体验缺乏真实的感觉，感到自己有特殊的改变，自己是空虚的，不属于自己的，没有生气的，甚至已不再存在，这叫人格解体。有的病人感到世界（客观现实）正在变得不真实，称为现实解体或非现实感。人格解体常与现实解体同时存在。有人认为现实解体是人格解体的衍生症状。有的病人感到自己丧失了与他人的情感共鸣，不能产生正常的情绪或感受。多见于正常人的疲劳状态、神经症、抑郁症、精神分裂症与颞叶癫。

2．统一性的障碍　任何时期，自己应是统一的整体。如果病人在同一时间内表现为二种人格，即觉得存在两个自我，两种往往是对立的人格，争着实现各自的意志与行为，称为双重人格。例如，一方面以甲的身份，而另一方面以乙的身份表现言语、思维和行为。有的病人出现两种以上的人格，称为多重人格。多见于精神分裂症。

3．同一性的障碍　过去的我与现在的我是同一个个体，而病人认为过去的我与现在的我是变了一个人，在不同的时间内表现为两种完全不同的个性特征和内心体验，即两种不同的人格，并可交替出现，称交替人格或转换人格，多见于癔症，也可见于精神分裂症。

4．自知力缺失　病人对自己的心理病理状态不能作出正确的估计，不能意识到疾病前后心理活动的改变，不能认识自己病态行为与正常人的差别，因而否认有病，抗拒治疗。多数精神病病人自知力不完整。

三、意识障碍的诊断

意识障碍不是某种单一的心理功能障碍，而是各种心理过程的同时受累，它累及到感知觉的清晰度与正确性，累及铭记与回忆，累及思维的连贯性与理解判断能力，累及情绪反应的稳定性与迫切性，累及对时间、地点、人物的定向与对自身状况的认识。意识是一种心理状态，而不是心理过程。因此，不能依据单一的心理过程的障碍来判断意识障碍。反映病人意识障碍的主要指征有：

1．一般情况　意识障碍时，表现为仪表不整，目光茫然、恍惚，对外界反应不灵敏，有时生活不能自理。

2．定向障碍　指时间、地点、人物定向，意识障碍时，多数人可出现定向障碍，严重者定向完全丧失，轻者可定向不完全，最常见的是时间，其次是地点，最次是人物。但应注意的是，定向障碍不是意识障碍的唯一症状，意识障碍不一定都有定向障碍，有定向障碍者不一定都有意识障碍。

3．注意力　包括注意的主动性、注意的集中能力、注意的相对稳定性和灵活性等方面都可反映出意识障碍的程度。意识障碍者的注意力减退、不持久，主动注意比被动注意受影响更明显。

4．思维　领悟困难、表达迟钝、思维散漫、答不切题、语音不清。

5．记忆　可发生改变，表现为记忆减退，远、近记忆均有减退，并有遗忘，可伴有虚构和错构，连续计算（如让病人做100－7，一直到底）能力差，可用日期或星期的推算试验：告诉病人现在的日期，问其附近几天的日期，如明天、昨天、前天、后天等，速度要快些，这时病人不能胜任。

6．行为　可反应无目的性的行为，如无目的地走动，晚上把其他病人叫醒，无目的地翻东西，乱排大小便。

7．感觉和知觉　对刺激的敏感性降低（刺激阈或感觉阈增高），反应迟钝、映像的清晰鲜明生动程度和准确性下降，可出现无目的地对空喊叫或寻衣摸床像是找东西，可出现错觉，幻觉和感知综合障碍。

8．情感　情感不稳定，可出现恐惧、紧张、焦虑和发怒等，与幻觉、错觉的影响有关。

9．症状的波动性　症状可有昼夜的波动性，多表现为昼轻夜重。