平衡计分卡在社区卫生服务中的理论与实践研究

第十五章　平衡计分卡应用于社区卫生服务的理论与实践研究

C H A P T E R 15

导读：

社区卫生服务是我国医疗服务体系的基础单元，也是自新医改以来政府着力建设的重点，目前多数社区卫生服务已经由政府出资实行了收支两条线管理。那么社区卫生服务的成本支撑运行、成本效果管理与相应的绩效管理在新的环境形势下又如何进行呢？

第一节　我国社区卫生服务现状简介

社区卫生服务（Community Health Service，简称CHS）是社区建设的重要组成部分，是在政府领导、社区参与、上级卫生机构指导下，以基层卫生机构为主体，全科医生为骨干，合理使用社区资源和适宜技术，以人的健康为中心、家庭为单位、社区为范围、需求为导向，以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人等为服务重点，以解决社区主要卫生问题、满足基本卫生服务需求为目的，融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务功能等为一体的有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务。我国学术界普遍接受卫生部对社区卫生服务“六位一体”功能的定义，即上述的预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术指导。^[1]

从1997年起，中共中央、国务院、卫生部等有关部门发布的一系列文件中对社区卫生服务就有：构建以社区卫生服务为基础的新型城市医疗卫生服务体系；加快建设以社区卫生服务中心为主体的城市社区卫生服务网络对发展社区卫生服务，逐步形成功能合理、方便群众的卫生服务网络；允许大、中型医疗机构举办社区卫生服务机构，鼓励大中型医疗机构的卫生技术人员向社区流动等指示和具体举措。中国共产党的第十八次代表大会上对医疗卫生体制改革再次明确提出要强化基层医疗服务体系建设。

国内外的一些研究和经验均表明，居民70%以上的健康问题可以和应该在基层医院得到解决。发展CHS是城市卫生工作的重要组成部分，构建以社区卫生服务为基础，形成“以三级医院为核心，带着几个二级医院，辐射一片社区和乡镇医疗机构，实现城乡医疗统筹的分工合理、协作密切的新型城市卫生服务体系——区域医疗联合体”，对于坚持预防为主、防治结合的方针，优化城市卫生服务结构，方便群众就医，减轻费用负担，建立和谐医患关系，已经是医疗卫生服务改革发展的共识，也是2013年公立医院改革的又一重点工作。^[2]

由此可见，社区卫生服务是建立基本医疗服务体系的基本单位，是我国医疗卫生体制改革基本的、主要的内容之一。

过去十多年来我国社区卫生服务得到了一定的发展，但由于种种原因，我国的医疗卫生服务状况却不尽人意：

第一，统计资料显示：一些医疗成本较低的基层医疗机构诊疗量不到大医院总诊疗量的30%，城市大医院承担了大量常见病、多发病的诊疗任务，造成“大马拉小车”的现象，浪费了卫生资源。^[3]

第二，民众有强烈的“看病难、看病贵”的呐喊，却又不愿意到成本费用较低的社区卫生服务机构就诊，这表明了对社区卫生服务的技术质量不信任，暴露了我国社区卫生服务的人力资源、技术配置、运行机制、医保政策等系列缺陷因素，小病在社区，大病进医院的格局和设想未有真正实现。

第三，社区卫生服务“六位一体”的工作效果、社区卫生服务“看门人”功能未能达到预想之效果，重治疗、轻预防的意识和现实状况，既使得居民健康状况不能在日常生活中维护保养，又造成个人经济负担加重和卫生资源的浪费，影响卫生资源总体效能的有效发挥，无形中增加了卫生服务体系的运行成本，与社会主义初级阶段国情的要求不相适应。^[4]

第四，区域和区域经济状况不均衡，我国东西部地区、发达地区和欠发达地区的社区卫生服务差别很大。西部地区、欠发达地区的社区卫生服务作为基本医疗服务体系的基本单位，一是起步较晚，二是政策性和资金支持较少，在这种状况下使得前述缺陷因素表现更重。相当部分的社区卫生服务单位为生存所困，其“六位一体”的工作是把医疗活动放在主要位置，以获得相应的效益。客观上又形成了与原来设想二元化医疗结构的矛盾格局，利益的博弈不仅使得双向转诊难以完成，民众对社区卫生服务的公益性认可度也难以提高。

第五，新医改及其执行方案对社区卫生服务给予了重点关注，新建改造3700所城市卫生服务中心和1万个社区卫生服务站的工作已经完成。在西部，政府也渐有部分补偿措施注入社区卫生服务。如何能使社区卫生服务充分体现“看门人”的功能？如何使社区卫生服务与医院间构建起“小病在社区，大病进医院”的和谐转诊模式？在社区卫生服务中如何解决目前有限资源（资金、设备、人才队伍）与社区卫生服务任务实现的矛盾？在收支两条线状况下，社区卫生服务绩效管理又如何进行？这些都是未来几年社区卫生服务需要研究、实践和探讨的重点。

第二节　重庆市第九人民医院兴办社区卫生服务中心简况

重庆市第九人民医院于2000年按照重庆北碚区卫生局指示，投资兴办了重庆市北碚区天生街道社区卫生服务中心（下简称中心）。中心下设3个社区卫生服务站，现有医护人员63人，其中医师17人，护理人员28人，有12名医师以及11名护师获得了全科医师、全科护士培训合格证。辖区分管10个社区，共2.33万多户、近7万人。

中心成立以来，其在重庆九院的一体化管理下，利用重庆九院的优势资源，不断完善与进步，2002年10月被重庆市卫生局评审为“规范化中心”；2004年获得“重庆市社区卫生服务示范中心”称号；2005年获得有“中医特色的全国社区卫生服务示范区”称号；2006年获得北碚区天生街道授予的“爱心社区医院”称号；2011年按照新的评审标准获得“重庆市示范社区卫生服务中心”“国家慢性病综合防控示范区”。

第三节　应用平衡计分卡对社区卫生服务进行绩效考核管理

重庆市第九人民医院于2004年开始应用平衡计分卡于医院管理，已形成平衡计分卡医院管理系统。2007年年底开始将平衡计分卡管理理论应用于社区卫生服务，从成本与效果控制、绩效管理与战略发展的角度出发，初步研究探索平衡计分卡对社区卫生服务的管理模式。

有关平衡计分卡基本理论本书前面章节已有详述，本文主要以重庆市第九人民医院运用平衡计分卡在社区卫生服务中的实践操作及应用研究进行介绍。

一、对三甲医院重庆九院兴办的社区卫生服务机构的分析

（一）PEST分析

1.P——政策环境

（1）政府已有多个文件，在政策上对社区卫生服务进行战略支持。

（2）政府政策鼓励大型医院兴办社区卫生服务。

（3）2007年起，重庆市政府将政府结余费用专门用于社区卫生服务，体现政府对社区卫生服务的重视。

（4）2009年新医改文件五项措施，明确了社区卫生服务属于基本医疗体系建设范畴。

（5）已有一些管理、考核的规章制度。

（6）政策及管理文件的制定、资金支持与社区卫生服务实际效果所需的资源配置、实际运行状况不相称，使得社区卫生服务的应有职能未得到发挥与履行。

2.E——经济环境

（1）重庆是年轻的直辖市，有较好的经济发展状况和前景。

（2）2007年起重庆市政府有一些专项资金支持社区卫生服务。

（3）2009年新医改明确了社区卫生服务属于基本医疗服务体系建设范畴，由政府承担其运行成本支出，并逐渐开始实施收支两条线管理、基本药品目录使用等。

（4）在医保体系中，在社区卫生服务就医的患者，有“门槛”费较低、报销比例较高的政策规定。

（5）2000年起，重庆九院出资兴办社区卫生服务，并一直支付相关费用，保障社区卫生服务中心的运行。

（6）西部地区、经济欠发达地区的资金支持不足；2007年以前几乎没有政府资金支持，2007年以后的资金支持与东部地区、经济发达地区比较有一定差距。

（7）重庆市北碚区位于重庆主城区城乡接合部，以农业经济为主，经济属于欠发达地区，家庭个体收入普遍较低；农业人口较多。

3.S——社会环境

（1）森林覆盖率高，自然环境较好。

（2）老年人负担指数为23.49%，老化指数为257.08%。

（3）高中及以下文化程度占74%。

（4）离退休、工人职业占52%。

（5）基线调查显示在调查人群中近两年做过健康体检的人数仅占10%。

4.T——技术环境

（1）重庆北碚区内有三甲医院（区域医疗中心）1个，二级中医院一个，其他小医院若干，没有市属医院、教学医院和部队医院。

（2）本社区卫生服务中心及所属服务站由三甲医院兴办，人才培养、技术、设备资源等均与之共享。

（3）该社区聘有高职称退休技术人员。

（4）2007年来，政府又配置了部分基本设备。

（5）新医改提出的对社区卫生服务的相关政策，将会不断的实施。

（二）SWOT分析

表15-1　重庆九院的社区卫生服务SWOT矩阵分析

（三）竞争力分析

图15-1　重庆九院社区卫生服务中心竞争力分析

（四）分析小结

（1）从2007年起，政策趋势看好，政府对社区卫生的直接投入可能会随着新医改的深化而逐渐加大。

（2）2009年新医改提出医保覆盖增加，民众尤其是原无医保者会得到一定程度的基本医疗保障。

（3）社区卫生服务就诊门槛降低，可报销比例提高。

（4）三甲医院兴办社区卫生服务的优势有人力、技术、资金、设备、管理等资源共享。

（5）地区经济有了一定发展，但与东部地区、经济发达地区相比差距较大；政府投入经费仍然较少。

二、战略愿景与目标

（一）三甲医院兴办社区卫生服务战略愿景与目标

履行区域医疗中心医院职责，将三甲医院优势资源向基层医疗机构延伸，为辖区民众更好地提供医疗卫生服务。

（二）社区卫生服务战略愿景与目标

利用三甲医院的技术、人才、设备、资金保障和管理等资源共享优势，保障社区卫生服务工作开展，为居民身体健康建立二级医疗保障体系。

三、社区卫生服务平衡计分卡指标体系建立

2006年，重庆九院平衡计分卡项目工作小组采用德尔菲法，经过两轮专家咨询，其中的一、二级指标认同率100%，三级指标认同基本一致，得到二级指标16个，三级指标66个的社区卫生服务平衡计分卡指标体系。建立指标的同时，采用层次分析法，依专家确定的指标间相对重要性，分别赋值建立判断矩阵，通过SAS计算出各指标的权重并对其进行一致性检验，结果获得满意的一致性程度，得到社区卫生服务平衡计分卡指标的权重（有关采用德尔菲法和层次分析法详细过程前面已有介绍，本章节不再赘述）。显然，这个有着16个二级指标、66个三级指标的指标体系无论与平衡计分卡基本理论比较，还是与实际的管理应用效果比较都显得过于庞大，这与设立之初将其作为社区卫生服务指标库使用的意图有关。

在实际运用中，项目工作小组结合重庆九院已有应用平衡计分卡管理实践经验，结合其兴办之社区卫生服务中心的具体情况，结合随着新医改的政策措施推进变化和行业管理要求等实际情况，逐渐对该指标体系的指标和权重进行了相关调整，以利于更好地应用，从而形成了如下有10个二级指标、34个三级指标的BSC指标体系（见表15-2）。

表15-2　2008年社区卫生服务BSC指标体系

(www.xing528.com)

四、社区卫生服务BSC指标体系设置应用解读

（一）财务维度

“每医生诊疗人次”：是包含了在某个时间段中社区卫生服务开展的门诊、住院、出诊、巡诊、体检、义诊等服务的人次数，以分摊到每个医师人均服务量为统计考核数据，其可以以往年数据为参照比较考核，也可与卫生部发布的数据为比较进行考核。“医技收入占医疗收入比”：有控制药品比例的含义，也在一定程度上考虑母院设备利用和经济效益的作用。“医疗资源消耗”及其4个三级指标是控制性指标，主要目的是注意控制办公成本的管理。而其中的“公益性支出占总收入比”需要注意与公益性工作量的关系进行统计考核。

与重庆九院临床科室的BSC指标体系财务维度的权重比较，尽管是在政府投入仍然不足于支撑该社区卫生服务工作，需要兴办单位付费支撑的状态下，但社区卫生服务BSC指标体系财务维度的权重明显较低，在财务维度中也没有设置社区卫生服务的经济收入指标，这与医院兴办社区卫生服务的战略相关，也与社区卫生服务工作本身的公益性属性较重相关。

（二）流程维度

这是本指标体系的重点内容。在二级指标“基础工作”下设置的9个三级指标均为社区卫生服务的主要工作内容，体现了社区卫生服务公益性和“看门人”的角色性质，也是为符合自2007年以来当地政府开始对社区卫生服务有财政资金投入而建立的相应行业管理要求而设置。

二级指标“诊疗流程”下设置了4个三级指标，均为医疗质量与医疗安全的内容。兴办医院按照三甲医院标准要求，纳入母院医疗质控管理统一管理，以保障诊疗质量和安全。在平时工作中，母院也设立了专家工作小组，定期或不定期对社区卫生服务工作进行巡查、咨询、会诊和参加健康教育活动等，这对提高整个社区卫生服务技术水平提供了保障，也提高了患者和居民的信任度、满意度。

按照建设二级医疗保障体系的战略要求，专门设置了“转诊”指标，从而逐渐建立“小病在社区，大病进医院”的机制。母院也从救护流程、急救车派遣运送、转诊机制考核奖励上设立了单项管理要求，以促进实现对患者的双向就医诊疗和优势资源利用的二级医疗保障体系建设。

（三）患者维度

社区卫生服务工作就是以社区居民为服务对象，并针对社区居民的健康保健需求而开展工作。因此，辖区内居民的满意度、信任度是很重要的考核内容。为实现此目标，除了设置的平衡计分卡考核指标外，在服务机制上还在全国首创了“四定服务”模式和“社区联络员”工作机制，通过“定人、定时、定点、定量”将工作落实到个人，使每项工作有人管，每件事情有人做，让社区居民知道我们什么时间来、谁来、来做什么。同时，通过与社区联络员定期联系，信息互通，使社区卫生服务工作得到强化，使慢病患者的诊治规范和健康状况得到直接改善，使居民从被动治病走向主动防病，促进了社区卫生服务的纵深发展。^[5]

也是鉴于上述原因，与医院临床科室BSC指标体系患者维度比较，社区卫生服务BSC指标体系或者维度的权重明显多于临床。

（四）学习与成长维度

社区卫生服务是一个具有全科医学专业知识医疗服务行业，需要不断深化进步。同时，鉴于我国国情，尤其需要对人力资源队伍建设进行长远考虑。因此，设置有关学习进步、规划发展的相关指标是非常必要的。与医院临床科室BSC指标体系一样，与学习与成长维度指标设置基本相同的，纳入兴办母院统一管理，并借助母院的学科优势来提高专业技术进步。

（五）绩效考核方式

社区卫生服务中心与医院临床科室有着同样的直接为患者进行医疗卫生服务的功能，但其重点是基本医疗服务、健康保健管理。由于其公益性、非经济效益属性，以及其对实现区域二级医疗保障体系建设战略角色地位的原因，其绩效考核的重点与医院行政职能科室相类似，即考核工作的质量、效率。因此，重庆九院把社区卫生服务的绩效考核放在与行政职能科室规范化建设考评中。

第四节　应用平衡计分卡对社区卫生服务进行成本与效果控制管理的研究

一、成本管理

成本影响着效益水平的高低，作为所得与所费之比的一个方面，它的水平制约着企业单位经济效益的大小，产品成本提高，盈利相应减少；反之，产品成本降低，盈利就相应增加。因此，成本反映企业单位生产经营状况和企业单位各项经营活动的经济效果。同时，成本还反映着企业单位的管理状况，企业的产品材料物资消耗控制，劳动生产率高低，机器设备利用，生产工艺和技术是否先进，供产销各环节的业务活动是否协调，以及产品质量的高低，品种与产量的多少，等等。这些都会直接或间接地从产品成本中反映出来，显示企业地位生产服务经营管理水平的高低。成本影响企业经营预测、决策和分析，无论采取什么战略，成本一旦失去控制，企业也就失去了竞争优势。成本管理的任务与企业经营管理目标一致，是通过降低产品成本，达到提高效益的目的。

（一）全面成本管理（Total Cost Management，简称TCM）

全面成本管理是运用成本管理的基本原理与方法体系，依据现代企业成本运行规律，以优化成本投入、改善成本结构、规避成本风险为主要目的，对企业经营管理活动实行全过程、广义性、动态性、多维性成本控制的基本理论、思想体系、管理制度、机制和行为方式。所谓“全面”包括三个方面，即全员、全面、全过程，亦称为全面成本管理的“三全性”。^[6]

全面成本管理产生的动力来源于世界经济环境的改变、传统成本管理暴露的缺陷、现代成本管理理念的形成三个方面。特别是传统成本管理缺陷日益显现的时候，现代成本管理与全面成本管理逐渐产生并发展，但二者存在一定差异（见表15-3）。

全面成本管理的目标是培植企业核心能力，^[7]而核心能力是企业在长期生产经营过程中的知识积累和特殊技能（包括技术的、管理的等）以及相关的资源（如人力资源、财务资源、品牌资源、企业文化等）组合成的一个综合体系，是企业独具的，与他人不同的一种能力。它的内涵是：①是一种相对于对手的优势竞争能力；②是一种处于核心地位的能力，是企业其他能力的统领；③是企业所独具的能力，对手无法模仿的；④是长期起作用的能力；⑤是长期积淀而形成的能力，深深扎根于企业之中。核心能力具有价值性、独特性、不可仿制性、不可交易性和延展性，是企业竞争力的源泉。而以培植企业核心能力为目标的全面成本管理比传统成本管理更加关注企业独特的知识与技能、管理体制和员工价值观念对企业竞争能力乃至核心能力培植和提升的影响。

表15-3　全面成本管理与现行成本管理的差异比较

全面成本管理的基本框架是围绕其核心力的，与平衡计分卡管理体系相同，也是通过对企业战略的理解，以财务、客户、流程和企业学习与成长四个维度进行表达、描述和实施。在财务维度：以权责发生制为基础的利润依然是企业财务目标，但鉴于仅用利润作为财务目标的缺陷以及企业处于不同发展阶段，其财务目标的不同，需要有不同的阶段设置，同时对效益的评估也应延伸至对无形、间接效益的评估。在客户维度：如何使顾客满意，关键在于质量。全面质量管理指出顾客是质量概念的核心。关注顾客、关注质量就是必须关注质量成本、产品生命周期成本及环保成本。在流程维度：通常包括研究开发过程、经营过程和售后服务过程，从企业内部价值链出发，重点关注研究开发能力评估及作业成本管理。在学习与成长维度：在组织的背景下，竞争力以不同的方式发展。只有不断学习，才能在变化的环境中不断成长进步。因此，企业应运用人力资源价值会计、行为会计，建立良好的激励机制与管理报酬计划。综上所述，可以看到在以培植核心能力为目标的全面成本管理框架中，财务是最终目标，顾客是关键，企业内部业务流程是基础，企业学习成长是核心。四者相互作用，相互影响，有助于衡量、培植和提升企业核心能力。可以看到，这些理论与平衡计分卡的管理思想是一致的。

（二）医院全面成本管理

与企业一样，医院也需进行全成本控制管理。但由于医院事业单位的属性、历史等种种原因，目前医院的全成本管理存在着诸多矛盾：全成本核算意识薄弱，责权不清；医疗服务全成本核算模式隐缺和成本归口不一；预算管理滞后；医院信息系统不全；公益性等相关补偿严重不足；医务人员的脑力劳动价值计量标准缺乏；医疗效果与医疗质量责权不匹配等。诸多矛盾致使医院成本管理模糊不清，严重影响医院经营管理。经过过去的医疗卫生体制改革和目前进行的新医改，医院的管理者都意识到，医院的全成本管理势在必行，而目前尚有许多需要探讨研究的问题。

鉴于上述状况，在对社区卫生服务进行绩效管理研究的同时，重庆九院应用平衡计分卡管理体系所兴办的社区卫生服务进行了有关成本与效果控制管理的初步探索研究。

二、应用平衡计分卡对社区卫生服务进行成本与效果控制管理初步研究

（一）平衡计分卡指标评价体系设置

在前述已经经过德尔菲法和层次分析法论证所得的平衡计分卡指标体系的基础上，结合实际需要建立本项评估分析的平衡计分卡指标体系（见表15-4、表15-5、表15-6）。

表15-4　社区成本与效果控制管理平衡计分卡指标体系及评估（财务维度）

①2007年我国卫生事业发展统计公报.卫生部卫生信息中心[EB/OL].http://www.nhfpc.gov.cn/gui⁃huaxxs/s10741/200804/051a995f86874eaa824d0d205ce15157.shtm l，2008-04-29

②卫生部.医院管理评价指南（试行）.卫医发[2005]104号.2005年3月17日

表15-5　社区成本与效果控制管理平衡计分卡指标体系及评估（流程维度）

表15-6　社区成本与效果控制管理平衡计分卡指标体系及评估（患者、学习与成长维度）

注：1.医技收入：治疗费、检查费、出诊费、合同费、家庭病床费的收入合计；2.2006年没有政府补贴，2007年政府给予了补贴，2008年1~7月政府尚未给补贴，故表中2006年、2008年的医疗收入＝总收入，2007年的总收入＝医疗收入＋政府补贴；故表中“2007年A”为未计政府补贴计算，“2007年B”加有政府补贴计算，以作对比。2007年政府补贴占总收入：54.31%；3.社区中心（站）均未计房屋折旧；4.表中2006年、2007年、2008年1~7月均为实际所得数据。

（二）资料数据比较

依据全面成本管理概念，设立并运用平衡计分卡指标体系，通过从重庆九院有关行政科室采集数据、规范化科室建设问卷调查结果收集等方式，从财务、患者（居民）、流程、学习与成长四个维度对重庆九院兴办的社区卫生服务中心2006年至2008年的服务状况、资金来源、成本管理、绩效薪酬及战略发展进行纵向比较分析。

（三）分析

1.资金资源成本支撑运转

支撑该社区卫生服务中心运转的资金来源有：社区卫生服务中心为患者提供医疗服务项目收费，包括从符合医保（职工医保、新城合、新农合）政策可报销部分获得的收入和部分药品差价收入。除了国家规定的医疗服务项目收费外，在2007年以前，社区卫生服务中心所开展的基线调查、慢病管理、健康教育等所有公益性活动均未有医院外资金来源，亏损只能是依靠兴办方——重庆九院支付。从表15-4中所看到的在2006年、2007年的上半年收入支出情况说明了这一点。换句话说，就是通过兴办方的补贴来维持社区卫生服务工作的运转，为辖区患者提供“六位一体”的社区卫生服务。从2007年下半年开始，有部分政府补贴开始投入，一定程度上缓解了社区收支亏损的尴尬状况，为社区卫生服务中非收费项目工作的开展提供了一定保障。

2.设备资源及成本

重庆九院兴办的社区卫生服务中心（站）只需配置基础医疗仪器设备，没有配备生化仪、监护仪等较为贵重的医疗仪器。患者病情如果需要做相关检查可依托于母院。这样既节约开办社区卫生服务站的投入成本，又保证就诊患者的诊治效果和体检、普查工作的需要，也提高了医疗资源设备使用率。

3.技术资源及成本

三甲医院的人才、科室设置较齐全及技术的优势资源，通过兴办医院的一体化管理与共享、会诊、继教、技术指导及共享等方式，使得社区卫生中心（站）医务人员的全科医学知识技术水平不断得到进步提高，从而保障社区卫生服务质量和医疗安全，促成社区卫生队伍尤其是青年医师的稳定，由此患者信任度、满意度也会有提高，有利于社区卫生服务“六位一体”工作中非收入型工作任务较好完成。区域医疗中心的技术优势，向所兴办的社区卫生服务中延伸，对其起到技术成本花费少、服务效果好的作用。

4.双向转诊

社区卫生服务由区域医疗中心兴办，由于双方在经济上没有博弈，使双向转诊易于进行，“小病在社区，大病进医院”的机制易于建立，社区卫生服务的“六位一体”均有较好保障作用，“看门人”作用得以发挥，也在一定程度上保证了大医院的资源不被小病占据，基层医疗机构的资源不被闲置。

5.健康教育成本与效果

《社区诊断》报告显示，近95%的居民需要健康咨询，而社区健康教育活动是没有经济收益的公益性行为，利用开办医院已有的健康教育策划和相关宣传资料，利用人才优势共享，围绕社区全体居民开展科学有效的健康教育活动，在医院、社区及其员工与社会、患者之间架起一座桥梁，达到相互促进的作用，并使健康教育的有限成本得到最大限度地使用，可以提升病员对医院、社区情况的患病认知度，科学生活观进一步改善，近期、远期的公益性效果明显。

6.人力资源成本

人力资源成本是社区卫生工作成本中最大的支出消耗。社区卫生服务工作量相对较高主要表现在：门诊、义诊、体检、巡访诊、健康教育活动、基线调查、妇幼保健等，除了门诊医疗外，上述其他工作绝大部分是没有直接经济收益的。因此，加大在“六位一体”工作中医疗工作的作用和力度（2007年年末进一步开展基线调查等基础工作），可以争取获得一定的收益，故在2007年，由于医疗收入增加和政府的补偿，一定程度上缓解了亏损。2008年起，由于没有政府补偿，医院又注重对基线调查和公益性工作的开展，医疗收入减少，支出增加明显。显然，如果没有政府补贴，就须依靠三甲医院兴办社区卫生服务的优势，来调动资源（人力、资金）支撑社区卫生服务中公益性工作的开展。

7.公益性工作成本

社区卫生服务工作的公益性质，包括政府指令社区卫生单位以优惠、减免等方式进行相应服务的要求，从财务维度的数据（表15-4）可以看到，这些举措都是需要有相应的、较大的成本支撑。如果政府没有补偿这些工作开展的成本资金支持，或者补偿不够，就只能通过其开办医院的“医疗创收”来支撑。

8.小结

在西部，尤其是欠发达、政府补偿资金不足的地区，三甲医院兴办社区卫生服务，对社区卫生服务的人力资源建设、技术资源共享、医疗质量保障以及资金补偿，是一种行之有效的建设社区卫生服务网络的补充途径。

社区卫生服务工作中，以基线调查及其相应的重点人群建档、慢病管理及其建档工作，如果没有政府补贴，就是纯公益性的工作，因此，须有与之相适应的政府购买或者投入支撑。

BSC作为一个多维度、多指标、定量化的相关、驱动性评价考核管理体系，应用于社区卫生服务的“六位一体”工作的综合系统管理，其具有目标工作过程清晰，工作量、工作效果与成本控制关系易于掌控的优势，并可根据实际情况：包括不同地区内外状况及时限、战略目标及其阶段状况进行有效调整和动态掌控。当然，应用平衡计分卡于CHS，尚有许多值得进一步研究的内容。

（作者：张培林　潘金国　杨俊刚）

【注释】

[1]卫生部.关于发展城市社区卫生服务的若干意见[R]，1999

[2]陈竺.医改下一步重点是建立“医联体”[EB/OL].http://www.chinamsr.com/2013/0307/64681.shtml，2012-03-06

[3]2007年我国卫生事业发展统计公报.卫生部卫生信息中心[EB/OL].http://www.nhfpc.gov.cn/gui⁃huaxxs/s10741/200804/051a995f86874eaa824d0d205ce15157.shtm l，2008-04-29

[4]渠巍.非营利性医院绩效及薪酬管理研究[D].贵州：贵州大学，2006

[5]杨俊刚，王明霞，代德惠，杨抒，潘金国，郑万会，汪岚玥.社区卫生工作“四定服务”模式对慢病管理的探讨[J].重庆医学，2011，40（30）：3110-3111

[6]http://baike.baidu.com/yiew/1517817.htm

[7]http://wiki.mbalib.com/wiki