医院管理中的平衡计分卡理论与实践

第十四章　平衡计分卡与绩效管理

C H A P T E R 14

导读：

医院的公益性定位与医院的实际市场性运行产生矛盾碰撞，使得医院院长们需要找到在医院经济成本支撑运行和公益性任务目标体现上的结合点，找到在补偿不足和不能过度“创收”上的平衡点。平衡计分卡管理可以在一定程度上解决这个问题，随着将来医院的补偿机制逐步到位，也能为其梳理出医院绩效管理的关键指标。

第一节　时代背景

医疗卫生机构与单位激励绩效分配制度改革是在我国医疗卫生事业改革发展的大环境下形成的。

一、计划经济时期

如前述，从新中国成立到1985年这段时间里，公立医院作为公共卫生事业的主体单位，其医疗服务定价、医院发展、医务人员的成本等，均以计划经济形式由政府统一解决。医院医疗卫生服务以确保绝大多数居民能够看得起病的社会公益性质为目标。医疗机构实行统收统支的财务管理，其收入全部纳入各级财政预算，所需的各种经费，包括医疗机构的人员工资和基本建设经费等等，则通过财政预算专列的“卫生事业费”和“卫生基建费”获得。^[1]此时期在企业实行八级工资制度，在事业单位实行行政级别工资制度，没有另外的奖金，也就是以“大锅饭”为特色的计划经济工资制度。从1978年到1985年，随着我国经济建设的逐渐恢复，企业一定程度地实行工资浮动并将其作为绩效奖励；事业单位的工资有所增加。医疗卫生单位，也在1979年的“运用经济手段管理卫生事业”和1981年的《医院经济管理暂行办法》中，逐渐开始了对经济管理和绩效工资实施的认识。

二、社会主义市场经济改革时期

1985年，十二届三中全会《关于经济体制改革的决定》拉开了我国走社会主义市场经济的发展大幕，中国的经济发展进入了一个伟大的新时期。无论是国家经济的发展，还是民众的生活水平，都已经发生了翻天覆地的变化。在伴随着经济体制改革走社会主义市场经济发展道路的同时，我国开始强力运用经济手段管理卫生事业，并有一系列文件要求公立医院向着“市场性”方向运行，随着政府投入减少（在2001年，政府在卫生事业总费用中的投入小于GDP的1%），在中国大部分地区医务人员的基本工资、医院维持运转的基本费用，逐步变为主要由医院自己在“医疗创收”中获得，用创收完成医院医疗卫生事业的公益性、人道主义目标以及维系医院生存。在政府的“分科核算”推动下，公立医院促使绩效制度的建立成为经营管理的热点。

三、新医改时期

从2005年起，党和政府再次明确了医疗卫生事业的公益性；2009年开始为期三年的新医改方案；至2011年，新医改方案“五项举措”的推行，在基本医疗服务体系、基本医疗保障、公共卫生服务建设上有了较为明显的改善，基本药品制度和公立医院改革也有了一定程度的推进。

2011年，基本医疗保障已经覆盖了95%以上人口，构建起世界上规模最大的基本医疗保障网；基本药物制度实现基层全覆盖，并实行零差率销售；全国基层医疗卫生机构达到91.8万个，包括社区卫生服务机构2.6万个、乡镇卫生院3.8万所、村卫生室66.3万个，床位123.4万张。政府卫生支出占卫生总费用从2001年的15.9%上升到2011年的30.4%，居民个人现金卫生支出占卫生总费用从2001年的60.0%下降到2011年的34.8%。政府卫生支出占GDP比重由2001年的0.73%上升到2011年的1.54%。

随着新医改的推行，在基层医疗机构实行了收支两条线管理，其绩效采用了基础工资（约70%）、绩效工资（约30%）的管理方式。在综合性公立医院，由于政府投入占其总收入不足7.5%，尚不够医院支付应由政府出资的支出，故目前医院运行成本支撑仍然主要依靠医院的经营收入。

公立医院改革尚在探索之中，其正在试点的取消药品差价补偿收入、医保付费支付制度改革和医疗服务价格调整等举措，会影响到医院绩效管理方式与内容。

第二节　引入平衡计分卡前我院在绩效工资方面所做的改革尝试

一、背景

重庆市第九人民医院位于重庆市北碚区缙云山下，其前身是由著名的爱国实业家卢作孚先生于1927年创立的峡区地方医院，在抗日战争时期，江苏医学院曾搬迁于此。新中国成立后将其更名为重庆市第九人民医院，并沿用至今。

在1997年以前该院归属于重庆市卫生局管理，由市财政支撑。1997年重庆成为直辖市后，把包括重庆市第九人民医院在内的四家市管医院下放到其地区级财政、区级卫生局管理。

当时重庆九院的资产规模、业务用房、医疗装备、专业学科、技术人员和医疗服务量等（见表14-1）与重庆市的教学医院相比差距较大，和市级其他综合性医院比较也相对较差。北碚区处于主城区边缘地带，距离医科大学附属医院较远，其业务技术实力远不能和这些医院竞争，加之设备仪器、技术人员、学科设置不足等原因，使重庆九院下放到区级管理。

表14-1　1997年～2012年重庆九院有关数据比较

重庆市北碚区的经济状况在重庆市主城区排名靠后，辖区内又没有市级及以上的医疗单位，有限的财政资源不能给全区医疗单位足够的经济支撑，与重庆其他主城区的渝中区、沙坪坝区比较，其卫生负担对区财政而言是一个“小马拉大车”的状况。

所有上述情况给重庆九院的干部群众提出了严峻的挑战：重庆九院将如何发展？

二、历程

（一）思考分析

医疗卫生机构是一个知识密集、技术高端、人才集聚的单位，其发展轨迹应该是：技术—服务—机制—品牌—文化。而对于重庆九院而言，这条路应该怎么走？

技术领先需要大量资金购置仪器设备、引进和培养人才。在资金条件方面，重庆九院不可能有大量资金来购置装备，人才短期内无法引进，这需要相应的工作平台和资金待遇条件。医院基础软硬件较差且需要用钱的地方很多，地方财政不能给予较好的资金支持。因此，技术发展领先之路是重庆九院无法进行的第一选择，所以对常见病、多发病的医疗市场，是中等医院应切实抓好的一项工作。

此外，医院是国有医院，是从计划经济下一直走过来的机制结构，其与当时的企业单位一样，具有所有计划经济中吃“大锅饭”的弊病。而医院的国有性质、体制不能改变。由于本院本身历史的原因，即“自己的孩子自己养”；以及在新的环境要求下，医疗服务市场化中存在如何解决竞争性建设、人力资源建设、医疗服务成本效果控制等一系列问题。

（二）战略举措

面对体制不能改变的情况，确立抓好常见病、多发病市场，从改变机制入手是重庆九院差异化改革发展战略的路径，其先后采取了：①激励绩效考核制度改革；②医疗资源优化重组；③健康教育与促进战略与执行；④学习型组织构建医院文化；⑤三甲医院兴办社区卫生服务等一系列改变医院管理运行机制战略举措。

图14-1　重庆九院差异化发展战略举措

（三）激励绩效分配体制改革

与其他医院一样，在当时的环境下，政府财政对医院的投入严重不足，为适应这样的状况，获得生存与发展，重庆九院在激励绩效分配体制改革上逐渐采用了：

1.分级奖励制度

医院从1990年开始，以一定程度的业绩评价，将奖励分为甲、乙、丙三个等级，其相应奖金分别为9元、8元、7元。尽管这种被动实施的没有多少差别的奖励制度，实际上也是计划经济中“求均”“求平”的观念表现，但是在实践中起到了开始进行多劳多得的绩效改革的引导作用。

2.系数奖励制度

随着政府的拨款从原来的全额到差额、到项目拨款，到基本不拨款的状况，医院需要依靠经营收入得到发展，同时为进一步推动积极性，鼓励多劳多得，也遵循卫生部要求，对临床医技科室进行分科核算，结余分成，并依据不同职称、职务、工作年限设置系列系数，由此进一步实现按照贡献、责任、和一定程度的工作效果体现差别。从某种程度上讲，这也是真正由被动到主动地接触到绩效管理较为实质的内容，开始对医院的发展起到了一定的推动作用。而在系数奖励制度中，在同样系数的状况下仍然是“大锅饭”状态，无论其贡献大小，只要系数相同，其分配所得就相同。显然不能较为真实地反映多劳多得而达到调动个人积极性的目的。

3.二八原则、模糊弹性、全面成本管理

绩效奖金系数奖励制度的执行是以一种公开发放的形式执行，即其奖金分配的决策、过程、数额均为透明，每个员工奖金报酬均可互知，其优点是奖酬与绩效关系完全公开，可减少管理人员主观误差。但其缺陷是公开发放会使员工主观上产生“不公平”感；给员工造成心理压力：优秀员工在“非正式组织”中会有一定程度的抵制，不想其积极优秀有违背进取、进步、贡献、服务的本意；而非优秀员工被公开其低奖金的状况，使其觉得难堪，甚至自卑。因此这样的结果是失去了激励绩效的积极作用，反而抑制了在创造了80%业绩中起到重要作用的20%骨干对推动医院发展建设的积极性，并且不能起到改变后进、积极向上的作用。

1995年，在伴随着医院医疗资源优化重组整合、科室竞聘上岗的同时，重庆九院开始实施奖金分配模糊弹性制度。

其核心内容是：所谓模糊，是指平级人员间不需知道彼此的奖金数额；所谓弹性，是指依据贡献大小，其相应的奖金有较大差距。

在当地政府投入严重不足、医院基础条件太差、骨干较少的特殊背景下，为求得我院适应性的科学发展，绩效管理应倡导：重机会公平优先而不是分配数额公平优先；按照“二八原则”，20%的骨干要贡献单位80%的工作质量和工作数量，分配就应该向这些骨干倾斜，从而对员工起到积极争先进步的鼓励作用。为使较高收入者不受嫉妒，较低收入者不被鄙视，平级人员间奖金额度应模糊，但上级知道下级的额度；一个系统内分配额度可以有3~5倍的差距，有条件的可以达到8~10倍。分配的发放数额由院长、纪委书记和总会计师按照这样的原则和模式执行。分配的原则和模式需经过职代会通过。

其操作上是：观念先行，认识到位；决策经过职代会通过，规范化操作；纪委全程监控，且每个人具体的奖金数目保密互不知晓。模糊弹性激励绩效制度实施初期，个人奖金上下浮动20%，半年以后达到40%。随后，在医院原则性文件的基础上，授予科室主任在个人奖金分配上更大的责任和权力，各个科室根据按劳分配，多劳多得的原则，个人奖金不再受40%的限制，并可提取奖金总额的5%作为科室主任基金，是科室的特殊奖励。而科室主任的奖金则由医院发放，避免科室主任在科室里面的奖金中有个人利益和过多的主观趋向。

1997年，在上述基础上引进了全面成本管理概念，以医院战略目标制定相应规划，实行战略成本管理，在当时财务系统规定的核算项目下，对各个科室进行了全面成本管理，促使了“战略—绩效—成本”管理一体化的逐步形成。^[2]

三、效果

重庆九院的激励绩效分配体制的改革与其他改革举措并进，相辅相成，成为推动医院发展的关键动力之一，使医院呈现出蓬勃生机和活力。

（一）员工思想观念转变

这是最为重要的改革效果，是构成医院和谐竞争的基础。员工从计划经济的“大锅饭”分配公平状况下，到适应每个人都追求进步，多劳多得的机会公平；从“要我干”转变到“我要干”，医院凝聚力得到提升；人才外流彻底得到控制，无论是引进人才，还是本土人才都得到了自我实现，其构成了学科建设发展的基础。“模糊弹性”“二八原则”理论的实施，以及收入为个人隐私，不应相互打听的执行，使得强者（高收入者）感到荣耀，并得到隐私保护；给弱者（低收入者）尊严的保护，并有机会争取成为骨干，转化为强者，培育出情系民生、追求卓越的医院文化。

（二）医院综合实力不断提高

在系列改革举措的推动下，在绩效分配制度科学的激励下，从1997年到2005年，医院实现了三大发展：一是从一个区管医院发展成为重庆北部区域医疗中心；二是从一、二级医院高速发展为三级甲等医院；三是医院的改革发展举措为全国做出了重大贡献。在此段时期里，医院的总资产增加了近6倍，业务用房增加了3.5倍，医疗业务收入增加了近4倍，门诊人次数增长30%，住院人次数增加了85%，“120”出诊增加5倍。

（三）医院品牌形象不断提升

医院服务的精神面貌和实质内容的改变，得到了民众的认可，老百姓到医院就诊人数明显增加，对医院的信任度大幅提升。医院也获得了行业管理、市区各级领导的认可和肯定。到2005年，医院获得：“卫生部国际紧急救援中心网络医院（2000年）”“中国医疗卫生改革发展与基本形势优秀成果奖一等奖（2001年）”“全国健康促进示范医院（2004年）”“全国医院文化建设先进单位（2004年）”“全国学习型组织先进单位（2005年）”“重庆市文明单位”“重庆十佳医院”等数十项荣誉称号；中央电视台、香港卫视以及《求实》《半月谈》《人民画报》《健康报》《中国日报》《世界日报》等多家媒体进行了专访和报道。这些品牌荣誉的获得，又进一步增强了医院干部群众的工作热情。

第三节　引入平衡计分卡后我院在绩效工资方面所做的改革尝试

一、背景

在政府投入极少的情况下，重庆九院的差异化发展促成了其在2003年成功创建成为三级甲等医院，2005年重庆九院自筹资金新修建病房大楼落成使用，其三级甲等医院的标准和硬件和装备的改善，标志着医院进入到一个新的历史时期，那么，医院新的任务与目标是什么？与之相适应的战略举措和执行又是什么？

我国医疗卫生事业的改革进入到一个新的时期，在政府投入严重不足情况下的“市场化”医疗卫生服务明显暴露出其不利因素，国务院发展研究中心课题组的研究报告显示：2003年非典型性肺炎的肆虐，暴露了基本医疗和公共卫生系统的薄弱；70%的医疗资源集中在城市大医院，而以前具有中国特色的农村合作基础医疗服务体系，由于没有资金技术的支撑几乎全面崩溃；普通民众，尤其是农民、下岗职工在巨大的医药费用自付比例下，因病致困、致贫，乃至有病拒医、拒绝住院已经成为常态，民众的“看病难、看病贵”的呼声越来越高；而公立医院在政府投入严重不足、物价上涨、医疗服务项目成本长期不真实的情况下经营亏损，甚至债台高筑，医务人员的高知识学习经历、高技术职业培养、高风险职业压力下的待遇没有真正体现，出现了政府、民众、医院及医务人员均不满意的状况。^[3]

二、思考分析

重庆九院面临着这样的医疗卫生改革发展外部形势，也面临着医院经过数年的艰苦奋斗，正处在上升的关键时刻，医院既要从医疗服务经营中获得资金以保障医院运行、学科建设，又要完成公益性人道救助任务，其除了承担离退休人员的福利待遇，还要承担支付因基础建设而出现的还贷付息，并要解决长期以来医院职工为医院建设发展奉献所需要的精神、物质、文化需求。

随着软硬件提升、市场扩大、医院高速发展，如何在院内解决医疗与预防、临床与行政、医疗行为与成本可支撑、近期目标与远期后劲发展等状况的平衡管理；如何与政府目标、患者需求、当地经济状况相结合，克服医疗体制改革中机制矛盾，兼顾平衡实现公益性社会责任、医院科学发展进步和员工的物质和精神文化需求的战略愿景？如何将卫生主管部门的“等级医院评审”“医院评价指南”等目标要求与医院可支撑成本下有所作为、结合一致？因此，寻求科学有效的管理理论，建立相适应的绩效管理系统势在必行。

新医改以来，公立医院的改革面临的问题正如时任卫生部部长陈竺所说：“比投入不足更重要的问题是机制与体系的问题。”新形势下，公立医院的管理、绩效评价如何进行，目前没有固定、标准、科学有效的模式。管理工具或者理论已有很多，在中国公立医院也有实施的，如：①ISO 9000族系列：是对质量流程精细化、标准化管理，但未能回答医院公益性责任成本等因素；②学习型组织：是从共有价值观建立、不断学习、获得可持续发展出发，构筑团队发展的进步模式管理，对医院的高技术要求、复合型知识结构构建有着很大的意义，但这不能直接解决精细量化的医院经济管理问题；③价值链管理：是从流程管理出发，以“所有增加价值的步骤”形成的组织管理模式，其与医院的公益性实施和价格控制性管理有相当多的矛盾；④360度考核评估：是一种事后多角度反应性绩效管理，管理过程的指标相关性考核未能有效体现；⑤德国的KTO（医疗透明制度标准委员会）管理：对于全民参加医疗保险并享受免费医疗的国家适用，在我国医院的阳光收费、一日清单中已有所体现，但是其成本支撑在中国公立医院无法体现。这些著名的管理工具对医院管理来讲有着某些方面的实用意义，但是在目前中国卫生经济和医院的实际情况下，尚不能解决医院如何在成本可支撑运行下实现战略执行、兼顾统筹、平衡互助等问题。同时，由于医院管理复杂，多数据流及服务对象个体化差异，信息化系统也是必需的基础支撑条件。

三、平衡计分卡引入到绩效工资改革

（一）建立医院平衡计分卡管理体系

在仔细学习研究了平衡计分卡管理理论体系后，其所具有的战略执行功能、多维度平衡兼顾动态管理、量化考核和信息化管理理论等特点，是符合目前我国环境下公立医院改革发展特点的有效管理工具。

自2004年开始，医院开始了应用平衡计分卡作为管理工具的探索，经过8年多对理论与实践的不断总结，形成了以全面成本管理为基础，成本可支撑运行为战略指导，与已有的医院管理指导文件结合；与当地政府重大公共卫生目标、经济水平及环境结合；与医院实际情况相结合，按医院战略愿景与目标，提取关键性指标及其相关互动支撑指标，量化赋值于权重设置，系统地建立以成本控制管理为导向，财务为核心，兼顾患者、流程、学习与成长各维度的公立医院平衡计分卡战略执行逻辑量化管理理论和管理执行的评价体系。

有关医院平衡计分卡指标体系，包括医院、科室、个人的有关指标、权重体系的具体内容，前文已有详细表述。(www.xing528.com)

（二）平衡计分卡指导下的规范化科室建设绩效考评

采用平衡计分卡理论制定的医院规范化科室建设指标体系，以规范化科室建设为手段，在每个季度对临床、医技、行政职能科室进行一次评查，按照最终得分排列名次，分别设立相应的奖项等级（系数），与原有的分科核算、结余分成、绩效工资挂钩，从而形成新的绩效管理系统。

（三）应用中深层次的问题与分析

此系统是在一个不断实践、逐渐丰富完善的过程中形成的，在重庆九院的实践、研究过程中，随着医疗卫生事业改革发展、全国学术交流、各地来重庆九院参观讨论交流中，我们发现：

（1）推进复杂的医疗技术服务行为与其成本运行支撑之间的逻辑量化关系，常有因成本核算口径不一、成本核算粗放、预算管理滞后、经营分析薄弱等因素导致在医疗服务中各责任中心所消耗的成本不真实、绩效考核片面等问题。

（2）如何结合《医院管理评价指南》《等级医院评审》《中国医院评审标准》等医院管理指导文件和医院质量年、财务管理年活动、行风评审等要求的内容，从成本效果关系上找到BSC相关指标表达和相关权重的关系。

（3）由于中国地域太大，经济发展不均衡，各地经济水平不同，所以不同医疗机构的相关成本可支撑运行状况不同，当地政府的公共卫生目标也不同。医院应有与当地经济水平、不同医疗机构、公共卫生目标相适应的BSC体系。

（4）同一单位由于阶段目标要求不同、科室发展状况不同，指标体系需要根据不同对象而设置，也需要在管理过程中不断地根据实际情况加以调整，从而实现动态管理。

（5）随着新医改的实施试点，在中国公立医院的绩效薪酬改革考核管理上，如何在中国公立医院的公益性方向与中国公立医院实际上的市场性运作上做好与BSC的结合？如何形成遏制过度“创利”冲动，降低患者不必要费用的管理措施？

依据上述问题，结合新医改和公立医院管理发展趋势，通过我们在应用平衡计分卡绩效管理系统的实践和研究过程，得到了如下结论：

（1）随着公立医院经营管理水平的提高，对财务管理提出了新的更高的要求，除了靠医疗技术和服务外，医院经济管理已经逐步成为医院信息化系统的核心部分，将财务管理、成本核算与控制系统有机集成，建立以成本预算为起点，成本核算为重点，成本控制为要点，辅以成本分析，以高效的信息化系统作为支撑表达，与BSC管理执行体系相结合，构成以人、财、物、信息、时间来精细量化全成本管理体系为核心的经济管理平台。

（2）政府对公立医院下达的管理指导性文件、质量管理年、财务管理年等指令性文件，是保障医院医疗质量管理、经济管理、医院发展的标准内容，其中相当一部分指标可以直接应用在BSC指标体系中。当地政府的重大公共卫生目标、对公立医疗机构的公益性任务要求，是医疗卫生事业社会责任的具体表达。运用战略成本管理，将其具体内容纳入战略管理目标和任务，按BSC管理理论，融入BSC战略执行体系，成为公立医院履行并承担社会公益性责任的具体体现。在全成本核算管理体系中，按成本可支撑原则运行，以作业成本法分析其相应的数据结果，可为政府部门领导对医疗服务行为与成本支撑运行之间关系决策提供科学依据，促进认识以健康发展战略和相应的资金投入意义。

（3）公立医院的复杂医疗行为和目前所处的环境状况，决定了其BSC体系指标应用数量多于企业。不同单位、不同环境、不同层次、不同科室、不同阶段，其应用的指标不同，量化值、权重就不同，不可能完全照搬其他单位的BSC管理指标体系。管理的基本原则是有效、简单，更应注意其决策成本管理。对公立医院及其科室管理的相关指标，用德尔菲法进行相关性论证，用层次分析法进行权重赋值和一致性检验，按不同的战略要求，构建不同的指标体系模板，在全成本核算精细量化管理体系中，以软件模板体现，成为《系统》的通用应用内容，适用于不同医院的要求，也为适应新医改的机制转变、考核内容转变构成了基础。

（四）深化、完善和发展

1.构建形成“财务成本一体化软件”——医院经营管理平台

依据重庆九院的理论与实践所形成的以全成本管理为基础的公立医院平衡计分卡战略绩效管理系统理论和执行体系模式，其与重庆金算盘软件有限公司合作，研发财务成本一体化软件，形成以精细量化全成本管理体系为核心的经济管理平台。有效整合多系统数据，实现资源信息共享及统一管理；完善医院会计核算体系，实现医院、科室、个人收入、成本、收支结余的一体化、全成本的精细化管理；为医院经营管理提供分析、决策依据（见图14-2）。

2.指标体系的丰富、论证、调整和多模式体系

结合《医院等级评审》《医院等级评审指南》《医院质量管理指南》、质量年活动、财务管理年活动、行风评审等管理指导文件和活动要求的内容；结合重大公共卫生目标；采用德尔菲法、层次分析法对遴选的300多个医院管理相关指标进一步进行论证。实践应用中，结合重庆九院的经营管理的实际要求，对医院平衡计分卡战略绩效管理系统的指标体系进行调整（指标、权重），进一步丰富了平衡计分卡指导下的临床、医技、行政职能规范化科室建设绩效考核体系。进而对临床科室员工进行相应绩效评价指标设置研究，形成了临床科室对员工的平衡计分卡绩效管理体系。进一步从自上而下、自下而上互动平衡角度和管理轨迹上丰富和完善了医院平衡计分卡战略绩效管理系统。

依据重庆九院指标调整的实践，在已开发的《系统》软件上，以不同的战略要求模拟论证来设置不同的指标管理体系模板，形成适应于各个医院不同要求的通用模板。

图14-2　财务成本一体化模式图

四、成效

在市场化经济下，任何一个单位的绩效管理系统，都不可能独立于单位战略规划外完成，这是平衡计分卡理论的基本思维，也是本研究团队的理论基础。只有依据于战略及其科学规划来执行，并在执行中进行调整，才能显现其效果。重庆九院应用平衡计分卡的战略管理执行其绩效制度建设，取得了较好的成效。

（一）逐渐形成适合中国公立医院，尤其是中等规模医院的平衡计分卡战略绩效管理系统

以重庆九院平衡计分卡管理系统为基础研发的《医院战略绩效管理系统》，是立足于医院全面成本的管理模式、在实现医院“财务成本一体化、收支考核一体化、战略绩效一体化、协作沟通一体化”的基础上，以平衡计分卡管理理论系统为指导，集战略管理执行、财务管理、成本管理、绩效管理和人力资源管理为一体的系统管理软件，并在信息网络的支持下，形成了一个无缝集成的医院信息系统管理平台。《医院平衡计分卡战略绩效管理系统》站在医院战略规划、经营发展的高度，制定医院经营的发展目标，并分解目标，利用关键指标把医院的目标分解到科室和职工的具体工作，医院经营目标得到了职工具体行动的有力支撑。在医院管理中实现四个创新和四个提升：

1.四个创新

一是构建了公立医院新型的战略规划和具体执行的绩效系统。

抽象的医院战略愿景与规划，需要具体的描述表达，平衡计分卡以其关键性指标及支撑性体系，能具体地诠释战略规划目标，将科室、员工的任务清楚描述，从而实现了将抽象战略与目标执行的可量化的绩效管理系统。

二是创造了国外管理工具与中国公立医院管理相结合的新型管理工具。

平衡计分卡来源于国外企业管理，为发达国家发展较好的企业所应用，后又应用于医疗卫生管理。各国医疗卫生事业的体制、机制不尽相同，相应医院的管理目的和要求也不同。运用平衡计分卡理论的特点，《系统》以重庆九院为模式，系统地研究、探索了中国公立医院的环境背景及其运行机制，将其与政府目标、患者需求和当地的经济具体状况相结合，创造性地实现了平衡计分卡管理工具在中国公立医院的新型管理模式中的科学应用。

三是建立了中国公立医院兼顾平衡的精细化管理模式。

实现了中国国情下的公立医院兼顾平衡的精细化管理模式：①结合政府财政投入不足、医疗服务技术服务项目亏损、药品补偿机制渐弱的中国国情，医院经营管理需求设置的多维度指标管理体系，一定程度实现了医院经营管理须在三种机制矛盾并存、实现公益性社会责任、医院发展进步和员工物质精神文化需求的兼顾管理，达到推进并保障复杂的医疗服务质量并有所作为的目的；②一体化、定量化、信息化系统是达到精细化管理的保障；③软件系统的实施，降低了管理成本；实现95%以上的会计、成本凭证系统自动生成，大大降低了医院的人力成本；通过系统中网上填制领用计划单、网上审批、下发、自动出库等流程，实现无纸化办公，大大提高办公效率、降低办公消耗。同时通过医院实践表明：在材料成本方面降低20%，库存积压成本方面降低30%，固定资产使用效益提高15%，综合管理成本降低10%，工作效率提高30%以上，使医院综合经济效益得到明显提升。

四是提供了新医改趋势下公立医院创新管理的新方法。

在新医改正在进行时，且目前尚没有成熟、标准、科学的医院管理、绩效管理考核模式的情况下，如何将由“多劳多得”转为“优劳优得”？《系统》既改变了过去单纯以财务经济指标为考核的管理手段，以多维度兼顾平衡的管理进行评价，又符合新医改进行时所需要的绩效管理模式方法。

2.四个提升

一是提升了公立医院医疗行为与成本可支撑之间的量化管理水平。

《系统》是多维度、逻辑关联、互动支撑并量化、分析评价管理一体化的指标体系，其能较好地揭示复杂医疗行为状况，较为清楚地反映其成本可支撑运行状况，为管理者提供经营状态信息，使其易于找到解决问题的办法和措施。同时也使得临床医技科室管理人员有更多的精力投入到提高、改善医疗技术服务、学科建设发展工作中去，有利于平衡近期发展与远期后劲之间的关系。

二是提升了多目标管理的科学性，避免综合目标考核指标不成体系地无限增加。

中国国情下的公立医院管理需要综合的、多目标的管理，《系统》的一体化指标体系，揭示了指标间的逻辑关联、互动支撑关系，通过量化和在信息系统的支持下的动态表达，有助于改善在考核综合目标时，过多使用指标而不构成相互关联，导致考核生硬、管理成本增加和效率不高等状况。

三是提升了平衡医院学科管理的可操作性水平。

医院的学科建设发展管理涉及成本、技术、人才的综合平衡；涉及医院战略定位及其评价；也涉及医疗与预防、临床与行政、近期绩效与远期后劲发展等管理因素。《系统》的平衡管理理念及其相应的系统指标一体化表达，为中国公立医院的学科建设发展管理提供了可操作性依据。

四是提升了公立医院量化管理的可控水平。

现有的医院管理指导文件、管理工具，有着这样或者那样的不足，不易于解决中国国情下的公立医院面临的问题，《系统》多维度、逻辑关联、互动支撑并量化、分析评价的一体化管理体系，一定程度上弥补了这些不足，是对现有的医院管理指导文件的补充，其提升了公立医院兼顾公益性责任、患者需求、医院及员工“市场性创利”维系生存与发展量化管理的可控水平。

（二）学术与产业成效

重庆九院自2004年应用平衡计分卡以来，其涉及应用平衡计分卡于医院管理的立项科研课题10项；发表相关论文28篇；全国大会报告和专题讲座26次；举办全国专题学术会1次；承担卫生部专题继续教育1次；编写专著1部；2005年，在中国卫生经济学会第六批招标课题中获得三等奖；2010年，在卫生部与中国医院管理协会全国首次评比中获得“中国医院管理创新奖”三等奖。研究应用扩展到社区卫生、医保评价、健康教育、设备管理、乡镇卫生院管理。研发软件模板已在全国推广，产值已达2亿多元。

（三）医院发展成效

与1997年重庆直辖时重庆九院下放到区属管理时的情况比较，在政府投入极低的情况下，依靠科学管理、差异化发展，其国有资产、建筑面积、学科建设发展、人力资源建设、科研教学等都发生了巨大的变化（见图14-1）。

医院实现了四个领先：

（1）医院综合实力在重庆市北部地区领先：十多年的差异化改革举措，使得重庆九院发展成为重庆市北部地区规模最大、学科设置最齐、综合实力最强的区域医疗中心。

（2）医院部分科室学术水平在重庆市区域领先：医院小儿科儿童孤独症专科成为市卫生局的重点专科，医院成本控制研究室成为市卫生局的重点研究室。

（3）医院获得的全国荣誉在中国西部领先：重庆九院差异化发展取得的成效，得到了行业、政府的肯定与认可。自2005年以来，重庆九院又先后获得：全国大医精诚先进集体（儿科2006年）、全国卫生系统先进集体（2008年）、抗震救灾、重建家园工人先锋号（2008年）、全国五一劳动奖状（2009年）、全国百佳患者满意公益医院品牌（2009年）、全国卫生系统护理专业巾帼文明岗（2009年）、全国模范职工之家（2010年）、医院改革创新奖（2011年）、全国百姓放心示范医院（2012年）等国家级集体荣誉。重庆九院的带头人张培林院长获得了：全国先进工作者、全国五一劳动奖章、全国优秀院长、全国医院管理百佳杰出院长、中国卫生经济优秀工作者、全国百姓放心示范医院优秀管理者等个人荣誉，并受到党和国家领导人的亲切接见。

（4）医院的某些改革发展创新举措在全国领先：创建公立医院平衡计分卡战略绩效管理系统、率先推出公立医院健康教育模式、全国首创医疗资源优化重组“五合”理论、率先推出公立医院绩效激励分配体制改革、在中国西部率先进行三甲医院兴办社区卫生服务等。这些不仅有效地推动了医院发展，而且也为我国医疗卫生事业改革提供了理论与实践依据。

总结重庆九院1991年以来的分配制度、绩效管理发展与实践，可以看到其有如下特点和原则：

（1）程序民主透明，在职代会授权下不断完善，在纪检部门监察下进行。

（2）符合财政部、卫生部财务管理和核算原则。

（3）在战略发展指导下设置，成本可支撑原则下进行。

（4）重在激励机会均等，而不是分配平均，充分体现责权利对等。

（5）“模糊弹性”使得员工个人收入作为重要的人权隐私得到保护，形成“强者荣耀不被嫉妒，弱者尊严不感自卑”。

（6）BSC多维度兼顾、逻辑互动、动态量化的绩效考核指标体系，改变了“市场化”下单纯财务经济指标的考核模式，实现了规范医务人员行为，保障了医疗服务质量、安全、成本、效率一体化推动，形成医院、科室及个人的工作、发展的PDCA可持续改进状态。

（7）中层干部管理水平及效率提高，且“胜在中层”。

（作者：张培林　王毅　颜维华　刘宪）

【注释】

[1]葛延风，王晓明.对中国医疗服务体系建设和有关改革的反思与建设[R].北京，2005

[2]张培林，朱小玲.分配制度改革是推动医院发展的关键动力之一[J].中国医院，2005（10）：29-31

[3]国务院发展研究中心课题组.对中国医疗卫生体制改革的评价与建设（概要与重点）[R].北京，2005