平衡计分卡在临床科室设置中的关键要点

第九章　临床科室设置平衡计分卡的要点

C H A P T E R 9

导读：

临床科室平衡计分卡指标体系的设置是医院应用平衡计分卡管理最为核心的内容，是医院层面平衡计分卡管理的基础内涵。本章节将以我院临床科室平衡计分卡指标体系创建和与其他单位设立的指标体系对比介绍如何建立临床科室平衡计分卡管理体系。

第一节　医院与临床科室的平衡计分卡关系

从图8-1医院组织机构图及BSC体系构成中，我们已经看到医院BSC系统与临床BSC系统的关系。临床科室作为医院战略的具体执行单位，采用平衡计分卡管理系统，能够使临床科室根据医院的愿景、战略目标，清晰规划科室发展，并具体地执行计划，逐步实施并完成相应目标。财务维度的指标两者基本相同，但患者、流程与学习成长维度临床科室层面的平衡计分卡指标体系与医院层面平衡计分卡指标相比则更为细致。结合行业管理部门的各项要求，考评方式也较为复杂。

第二节　临床科室平衡计分卡指标体系的设置

从总体上讲临床各个科室平衡计分卡的多数指标是相同的，但由于各个科室具体的专科技术水平、业务属性、既往的历史形成条件、市场影响及占有、品牌等因素，不同科室的指标值、权重的设置将有所不同。鉴于这些因素的影响，在设置临床科室平衡计分卡指标体系时，应从如下方面考虑：

一、临床科室是医院规模水平表达的主体单位

医院能够为其周围民众提供什么样的医疗服务？能够完成哪些公共卫生任务？能够担负起什么样的公益性责任？医院有多少个专科、多少个品牌医师及其所带领的团队，在本地区解决相应的疑难杂症上，与相邻医院水平相比，有多大的领先或者差距？这些都取决于该医院的临床学科建设、发展水平及其相应的人力资源建设状况。也就是说，各个临床科室规模水平的集合是每家医院规模水平的主体表达单位，也是每家医院运行支撑的基础单位。

二、临床科室是医院发展战略的主体单位

随着医学科学的不断发展，随着社会、民众的要求不断增加，医技医护人员自身发展需求、医院各个临床学科也需要不断发展，由此也构成了医院的发展。

历史的原因、人力资源的原因、周围环境中竞争因素等原因使得医院各个临床科室的规模水平及其发展条件各有差别，医院管理者应通过战略分析，主动地适应内外环境变化，把现有资源优化组合运用，在动态环境中把握和明确医院发展方向和目标，依据各个科室的实际情况，在成本可支撑原则下，确保在取得阶段性业绩效益的同时又能逐步实现长期目标。

三、临床科室是医院经营战略的执行单位

在目前政府财政对公立医院投入严重不足（卫生部2004年~2010年的卫生统计年鉴资料数据表明，历年政府财政对全国的综合性医院补助投入不到7.5%。北京地区和重庆市第九人民医院对医疗服务项目的测算显示60%~70%的项目亏损，药品补偿机制渐弱）的背景下，医院经营管理须在市场、计划机制之运行属性矛盾而又并存的情况下，从宏观战略上要实现公益性社会责任、医院发展进步和员工物质精神文化需求三兼顾愿景；经营管理上要克服机制并存的矛盾碰撞；现实中要满足解决政府投入不足，医疗技术服务项目亏损，不能真实反映医务人员高技术、高风险、高职业压力劳动成本等因素影响下的医院经营管理需求。

我国公立医院的实际运行需要通过“市场性的医疗创收”来维持医院运行的成本费用，如解决退休人员的福利待遇，承担在公共卫生事件中所发生的、国家未能承担的成本费用，解决借贷投入医院基本建设贷款、利息支付，等等。

医院的医疗创收主要依靠临床科室的医务人员所提供的劳动服务，医院的经营管理战略是依靠、通过临床科室医务人员的执行实现。如何充分、有效、协调地发挥临床科室医务人员的积极性，克服机制并存矛盾，实现“三兼顾”愿景，这是医院管理者在构建经营管理体系中的主要内容。

四、临床科室是医院管理战略的目标单位

医院的临床科室在提供医疗卫生服务的同时，收获着相应的经济效益和社会效益。医院的功能及其工作属性决定了临床科室的医务人员是医院经济效益和社会效益发生的第一单位，也是最主要的单位。因此也决定了临床科室是医院管理战略的第一目标单位。相应的管理体系制定得当，执行有力，临床科室的医疗服务工作开展有效，相应的经济、社会效益才有保障。

由于科室属性（如手术科室与非手术科室）、历史发展、人力资源结构、医学科学技术发展现状等原因，各个临床科室的发展需求不同，必然有不同的管理战略和相应的管理指标体系。

手术科室与非手术科室比较，在药品比例控制的目标值上，非手术科室常常大于手术科室；某些手术科室（如骨科）或者介入诊疗开展较多的科室（心内科）等，其耗材比例控制的目标值往往相对较高。

五、临床科室战略发展

与医院的战略发展一样，临床科室同样需要考虑本科室的发展，要考虑人力资源建设。平衡计分卡的应用，为临床科主任管理提供了简略有效的管理思维，使其能通过财务经济效益、患者、流程、学习发展四个维度进行科室工作安排和管理。并针对短板环节进行相应的改进。此外，我院设计推出了科室管理总结模板，其内容表达清楚，简化了临床科室管理者的工作（见临床规范化科室总结模板）。

六、临床科室诊疗工作行为规范化机制建设

临床科室是医院进行诊疗服务的主体单位，其医疗技术、诊疗过程规范是医疗服务效果及医疗安全的基本保障。切实执行诊疗核心制度，规范诊疗流程，做好有效的医患沟通，是平衡计分卡指标体系中流程维度的主要内容，也是获得较好经济、社会效益的保障。

此外，面对医院所处外部环境的药品、耗材竞争中产生的不当促销，通过平衡计分卡指标体系：如在人均住院费用、病床周转、人均结余、药比及耗材控制、医患沟通、教学科研开展等方面构筑相应的机会公平、优劳优得激励绩效管理机制，可以在一定程度上规范医务人员的诊疗行为。

七、与其他管理方法、措施相融合

随着医学科学技术的发展，随着对医院质量管理要求的不断提高，行业管理部门有着一系列的管理指导文件出台。平衡计分卡管理体系的应用作为一个基础性、规范性建设工具，除了在设立指标体系时，要注意结合这些管理文件外，还需要与医院感染管理、药品不良反应上报、疫情上报、丙级病历、重要设备维护、优质护理系统建设、重大医疗事故等单项管理措施相结合，从而构成一个完整的管理体系。

第三节　案例介绍

一、重庆九院临床科室平衡计分卡体系设置

表9-1　2011年重庆九院临床科室平衡计分卡指标体系

注：*政令执行除相关文件、会议传达外，另对支农、教学、公共卫生、各种鉴定等指令性任务完成情况进行考核。对无正当理由而拒绝执行的，实行一票否定；**人均医疗收入不含药品、耗材收入；***有效投诉为单项管理，由医务部、门诊部、行风办共同确定；****发生医疗赔付为单项管理，由医务部组织认定。

将上表与医院层面平衡计分卡指标体系（表8-1）进行比较可以看到：

（一）财务维度指标比较

临床科室层面指标较医院层面指标基本是相同的。但是在临床科室层面增加了“人均医疗收入”和“可控成本增长幅度”两个指标，因此临床科室层面财务维度的指标考核目的是：1.强调科室收入增长合理性；2.注重收入结构有效性，控制不必要的药品、耗材使用；3.避免过度“创收”影响或者加重患者的“看病贵”，一定程度保障民众满意度；4.注意科室业务收入增长与相应成本关系。

临床科室各项指标完成执行情况，每月由财务部门统计报表形成，对其中的问题进行实时分析，同时借助信息平台、质控部门的结果，分管领导很容易找到解决问题的办法与措施，实现事中过程管理。(www.xing528.com)

（二）患者维度指标比较

临床科室层面指标与医院层面指标患者维度的比较可以看到，医院层面指标体系中采用的是客户维度，临床科室层面采用的是患者维度；另外在医院层面的指标数要多于临床科室层面，权重数也高于临床科室层面。

医院面对的客户群体不仅仅是患者，还要面对上级主管部门、行业部门；还要面对员工队伍的稳定性、满意度，以保障其积极性的发挥。在政府投入严重不足，政府不能支付或者是部分支付相应的公共卫生、人道救助突发事件处理等公益性任务完成的成本支出的情况下，医院如何保障这些公益性任务事业的完成，并要有所作为地体现公立医院的公益性质？因此医院层面的指标数、权重数多于临床科室层面。

而临床科室则是通过为每位患者的个体服务，完成医院战略实现和执行医疗卫生服务任务。其工作重点更多的是体现在如何以较好的医疗技术质量，较好的医疗环境和人文关怀完成相应的医疗服务工作。鉴于医疗技术知识的不对称性，鉴于医院不可能解决民众就医的经济负担的社会责任问题，九院把有关医疗护理服务质量相关内容放在流程维度去综合体现，通过强化流程维度中的质量控制、差错防范、保障安全等来实现诊疗任务的完成；采用单项管理方式，强调医疗纠纷和医疗赔付管理；以调查问卷方式收集患者反应，综合形成患者评价，对科室进行考核。

（三）流程维度指标比较

医院层面流程维度二级指标诊疗质量所属的三级指标设置是出入院诊断符合率、治疗有效率、危重病人抢救成功率3个结果性指标。临床层面则在流程维度设置了医疗质量管理和医疗安全控制两个二级指标和相应所属的10个指标。医院层面需要的是监督管理结果体现，临床层面更多的是做好过程管理，从而保障结果。

在医院层面流程维度二级指标设置了机制建设流程改善，所属的三级指标分别为：工作执行与协调、创新工作举措、规章制度执行，体现了医院层面注重的是包括临床医疗核心制度在内的规章制度的执行、流程改善，是在管理执行、管理机制建设上下功夫，从而提高工作效率。也是诊疗质量和工作效率的驱动性指标。

鉴于临床科室作为医疗任务的具体执行单位，在流程维度指标的设置上，更多的是需要抓好以患者诊治为中心的临床医疗核心制度执行，设置相应的考评细则，以规范化科室建设方式评查管理，来提高医疗质量，保障医疗质量与安全。

重庆九院把医疗质量管理和医疗安全管理指标设置在流程维度，是一个执行管理、机制建设、流程改善的思维体现。通过规范化科室建设考评，客观上起到督促临床科室管理者注重细节过程管理的作用，从而得到较好的医疗服务结果。因此也是权重设置较重的原因。

（四）学习与成长维度指标比较

医院层面学习与成长维度二级指标设有三个：学科建设、人力资源、教学工作，相应的支撑指标——三级指标包括有：

1.学科建设

用新技术开展、科研项目、论文发表共三个评价指标来体现学科建设发展情况。

2.人力资源

采用继续教育、人才引进两个指标，前者为内部培训体系，支撑现有人力资源建设；后者为优秀人才引进，促进学科尽快成长。

3.教学工作

2008年以前，我院仅承担了第三军医大学、重庆医科大学的临床实习教学。2008年后，为促进临床医学发展，我院开始承担重庆医科大学第二临床学院的临床大课教学、示教、实习；承担重庆医科大学7年制临床医学硕士研究生实习。相应重点考评三个指标：大课教学完成、实习（含示教）教学完成和相应的教学评价。医院采取了一系列，如规范化教案准备、试讲评价、教学评价等医学教学规章制度，促使临床医务人员查阅资料、备课，客观上推动医务人员学习，与时俱进地掌握相关新理论、新技术，从而更好地应用于临床医疗服务。教学的开展，还提高了医务人员的表达能力，增进了与患者沟通的效果；同时也对青年医务人员的系统成长与发展起到有力的推动作用。

临床科室层面的学习与成长维度二级指标有所不同，共设计有执行与发展、继续教育、科研和教学四个指标，并有10个相应的支撑指标呼应。其中与医院层面不同的有：

1.政令执行

在目前的环境下，各科室因为政府投入不足需要通过自身经营获得的效益来支撑，但医院承担救死扶伤、实行人道救助是其基本职责之一。在面临突发事件医疗救助、支援边远地区、治疗无付费能力患者、义诊、健康教育等公益性事件时，时间的客观需求和医务人员的派出就需要将政令执行到位，而不是考虑经济效益。此外在医院整体规划中，科室如何配合完成也需要有政令执行。

2.发展规划

这里既有本身的发展规划，又有在医院整体规划中政令执行的含义。同时规划的逐步落实实施，是体现科室经营、建设发展，继而体现医院整体发展的衡量指标。

3.继教项目参与度

作为内部人力资源培育和学术水平发展，需要不断地学习进步，知识更新。在没有教学任务的科室，就要考核其在继续教育上所下的功夫。

显然，医院、科室两个不同层面的平衡计分卡评价体系，是相互联系互助而成的。医院层面相对宏观，科室相对微观，各科室的集合就是医院。

二、某省医院临床科室平衡计分卡内容

表9-2与表8-3是同一个单位所制，表8-3为医院层面，表9-2为科室层面。两相比较，与前面所述的情况一样，也是相互联系，互为依存，也是宏观与微观、临床科室集合形成医院的关系。

该医院与重庆九院的平衡计分卡指标评价体系相比较：

（1）某些指标采用不同，这与各单位的实际情况相关。

（2）此单位医院层面三级指标数为24个，临床科室三级指标数为23个，医院层面与临床科室层面相比，仅多一个“资金周转率”指标，表明医院层面还要考虑资金配置周转情况。

表9-2　某省医院临床科室平衡计分卡指标体系^[1]

（作者：王毅　周玉福　程伟）

【注释】

[1]张岚，郑小华，郭洪良，张文远，张晶.利用平衡计分卡建立医疗机构绩效指标及考核体系[J].实用医院临床杂志，2007，4（2）：98-101