卫生经济问题在平衡计分卡管理中的实践

第四章　与实施平衡计分卡管理密切相关的一些重要的卫生经济问题

C H A P T E R 4

前已述及：平衡计分卡是一个将企业长期战略目标与企业业绩驱动因素紧密结合，动态实现企业战略目标的管理系统工具。与一般生产性、服务性企业不同，医疗卫生服务系统是一种有着高技术、高风险和处理服务对象（治疗患者）相对独立的特殊服务行业；同时，由于我国国情所定，医院，尤其是公立医院作为医疗服务系统最为直接的体现单位，又涉及公益、民众健康基本保障、目前状况下的医院“市场化”生存和发展等复杂要素。在医改进入深水区后，许多深层次的矛盾与问题正在突显，其中卫生总费用占GDP的比值、政府投入份额、转移支付机制、取消药品差价收入等体制性制约因素正牵动着公立医院医改的神经，这对医院的管理、发展形成了极为严峻的挑战。因此，应用平衡计分卡于医院管理时，需要探讨与平衡计分卡相关的重要卫生经济问题，以有利于在实施平衡计分卡时具备相应的卫生经济知识基础。

导读：

国家或者地区的卫生总费用究竟占GDP的多少是合适的？目前对这一问题并没有明确的定义。美、英等发达国家和我国的香港、澳门地区，卫生总费用占GDP比值较高，达到高于10%的状况。卫生总费用中政府卫生支出部分相对也比较多，民众私人卫生支出相对较低。由此可见经济发达与否是与之相关的。

改革开放以来，中国已经成为世界第二大经济实体，又是世界人口第一大国，那么中国的卫生总费用是怎样一个状况呢？

第一节　中国卫生总费用占GD P多少合适

卫生总费用是卫生费用的核算结果，是全面反映一个国家或者地区在一定时期内（通常为一年）全社会用于卫生服务所消耗的资金总额。卫生总费用占GDP比值是评价社会在人类健康、卫生保健上的重视程度、公平与否、效率如何的依据之一。

一、我国卫生总费用占GDP比值的目标

一个国家的卫生总费用占GDP多少是合适的？目前没有确切的定义。它与该国家的经济水平、人口社会学内容基础相关，也与该国执政者的战略政策相关。世界卫生组织认为，对于发展中国家而言，卫生总费用占GDP比值应当不低于5%。^[1]

在新中国成立后的30年间，我国用3%左右的GDP投入医疗卫生，医疗卫生行业在较低成本和当时的计划经济运行模式下，以低水平、广覆盖的方式基本满足了广大群众的医疗卫生需求。从1978年至今，也就是所谓的“后30年”，在伴随着我国改革开放，实行具有中国特色的社会主义市场经济发展的同时，医疗卫生也进入了一个特殊的“市场化”经营及发展阶段。从图4-1中可以看到，1978年至2011年，我国卫生总费用在伴随着我国经济发展增长的同时绝对值也相对增长较快，但卫生总费用占GDP比值在3%~5.13%之间波动，自2000年以来超过4%，并分别在2009年、2011年超过了5%。

图4-1　1978年～2011年我国卫生总费用占GDP的比重情况

2011年10月16日，时任中共中央政治局常委、国务院副总理的李克强在全国深化医改工作会议、国务院深化医改领导小组第九次全体会议上就谈到：“按照世界银行的数据，一些发达国家的医疗服务支出占国内生产总值比重达到或超过10%，其中美国达到16%；一些发展中国家这一比重也达到6%~8%，而我国目前的比重尚不到5%，卫生事业和医疗产业发展的前景广阔，在保基本的同时开发非基本领域的潜力很大。”

李克强总理当年的讲话意义重大，结合我国的具体情况和有关数据来分析：①我国是世界人口第一大国，并已经开始进入老龄化；②我国GDP在2010年位居世界第二位；③根据卫生部2011年卫生统计年鉴资料数据显示：2007年我国卫生总费用占GDP比值世界排名149位，政府人均卫生支出世界排名131位，人均卫生费用世界排名125位；④2012年5月8日卫生部办公厅新闻宣传办公室主任邓海华在一次新闻发布会上谈到：“我们国家用仅占世界医疗资源的医疗总费用的3%，维护了占世界总人口22%的健康。”对这样的一个低水平的数据，邓海华主任做了解释：“为什么这么低的成本？陈竺部长说，这并不是因为我们的医疗技术和我们的设备不够先进，而是因为我们国家医生、护士的平均收入很低。不要说和发达国家比，和不少发展中国家同行的收入比，都是要少得多。”⑤我国医疗卫生服务的成本价格体系目前还处于一种“虚有价格虚无成本”的状态，60%~70%的医疗服务项目亏损，医疗服务项目收费“盈不补亏”。因此，可以初步推算，我国的卫生费用占GDP的比值应远高于5%，至少应在6%~8%左右，甚至还可能会更高。也正如李克强总理谈到的“潜力很大”。

二、我国卫生总费用占GDP比值的目标是一个逐步分期达到的过程

如图4-1所示，1978年~2011年，中国卫生总费用每年都在增长，按可比价格计算，年平均增长速度为11.32%。^[2]对我国卫生费用增长的原因，卫生部卫生经济研究所的《中国卫生费用核算研究报告》和国内的一些卫生经济学者对我国卫生费用增长的原因有如下研究与分析：^[3][4][5]

（一）技术密集型是卫生总费用增长的主要影响因素

1.新医用仪器设备、新医用耗材、新药品不断产生

随着医学科学技术的不断发展，新的医疗设备设施、医用材料不断产生，一方面给患者带来了更安全、更好的诊疗效果，另一方面也成为医疗费用增加的推手。包括：医用影像设备、内窥镜及其微创技术开展等；微创手术需要的耗材、骨伤科假体材料、心脏冠脉微创技术材料等。

人类在与病魔抗争中，也不断地研发新的药品，给医务人员带来了更多的对付病魔的武器，救治了更多人的性命。与30年前相比较，如今的抗生素，以及治疗肿瘤、心脑血管病、糖尿病、消化性溃疡的药物等等，其数量种类早已今非昔比。这些新药的问世，与医疗新技术一样，一方面起到了临床诊疗效果，另一方面必然也增加了医药费用。

在我国还有一个较为特殊的情况，就是到目前为止，我国药品生产企业有5000多家，多数规模不大，技术水平相对不高，因此“短平快”的低技术含量产品居多，尤其是中成药产品更多。由此带来的结果是同质产品、同类产品众多，并由此导致较为激烈的医院市场争夺甚至时有发生的恶性营销竞争。

2.新的医疗质量要求

随着对疾病及其流行病学认知的深入，在由疾病为中心的生物医学诊治模式转为以患者为中心的社会心理医学模式的过程中，对医务人员也不断地提出了新的医疗行为模式，即以最大的可能性，提高医疗护理质量。

此外，为防止医院内的交叉感染，对开放性、有创性的操作做出了系列规定，除了相应的检测外，并尽可能地使用一次性耗材。

这些提高医疗护理质量及一次性耗材的使用，确实为民众在患病诊治的过程中起到了很好的防治交叉感染的作用，当然，这也是需要成本付出的。

3.卫生服务利用率、人均诊治费用与卫生总费用分析

卫生服务利用率包含：总诊疗人次数、医院诊疗人次数、门急诊人次数、每千人口入院人数、人均门诊次数、每千人口床位数、每千人口医生数、出院患者平均住院日等指标。将计算出的卫生服务人均利用率与人口总数相乘，就可以估算出卫生服务及需求的总体规模。

人均诊疗费用是指患者每次就诊接受医疗服务所消耗的药品、医用耗材、相关仪器设备检测等医护项目及其收费水平。如：人均门诊费用、人均住院费用、人均门诊药品费用、人均住院药品费用等指标。

将卫生服务利用率规模情况结合人均诊疗费用情况可以初步分析出供方与需方的量效关系，再结合物价、人口学等因素，可分析出卫生总费用增加的因素及其权重影响。

我们取用1980年~2011年医院诊疗人次数、人均诊疗费用和总费用的趋势图进行比较可见（见图4-2）：

图4-2　1980年～2011年我国医院诊疗人次数、人均诊疗费和卫生总费用趋势关系

注：医院诊疗人次数不是医疗机构诊疗人次数，由于无法查询到2002年以前的医疗机构诊疗人次数，故采用医院诊疗人次数。

表4-1　2002年～2011年我国医疗机构诊疗人次数　（单位：亿人次）

（1）医院诊疗人次数从1992年的14.94亿人次逐渐下降，到2003年为12.81亿人次，以后又逐渐上升，到2011年的22.6亿人次。这个变化趋势与总费用中民众个人支付的趋势刚好呈负相关。

（2）卫生总费用演变趋势却并没有随着诊疗人次数趋势变化，仍处于逐渐增高状态。人均诊疗费用也处于与总费用增长趋势相同的状态。

（3）这样一个简单的比较至少可以说明技术密集型对总费用的增长作用，也反映了我国绝大多数的公立医院在政府投入少，医疗服务项目的收费“虚有价格虚无成本”，医院的经营成本92%以上需要依靠医疗服务和药品的“创收”来维持的情况。^[6]

（4）说明了民众在个人现金卫生支出总费用占比较高的情况下，医院就医人数有可能要相应减少。

（二）价格因素是总费用增长的又一重要因素

1.物价上涨因素

我们采集的数据是卫生部各年当年期包含了物价变动因素的报告。1993年～1995年期间，我国处于经济高速发展阶段，期间的CPI较高，GDP价格指数也较高。因此对卫生总费用的增长也产生了较强影响，影响程度达到60%以上。但是，在剔除价格变化影响后，卫生总费用增长幅度不到10%，是20世纪90年代卫生总费用真实值增长最慢的三年^[7]，由此可见物价因素的影响。

2.医疗卫生服务价格调整

医疗卫生服务内容主要包含三个大项：医疗服务项目、药品、医用仪器设备诊疗。这三个方面的价格变动情况必然影响卫生总费用的变动。

在计划经济时期，公立医院以实现社会效益为目标，医疗服务项目收费多少与成本无关，亏损由政府承担，即使没有医保的民众也已一定程度上享受到“补供方”带来的益处。但随着医疗卫生事业的改革发展，公立医院长期在不真实成本中依靠政府投入补贴运行。1985年国家两部委的调查数据显示，公立医院门诊收费仅占成本的29%（不含工资成本），住院收费仅占成本的36%，手术费仅占成本的40%，^[8]政府负担必然越来越重。

进入“市场化”以后，在政府逐渐减少了对公立医院财政支持的情况下，医院需要依靠医疗服务的供给获得收入来维持运行。显然，过去不计成本的、政府都难于承担的医疗服务项目价格需要调整。自1980年以来，实施了多次相关项目价格的调整，其中在1985年的调整恢复到1952年的水平。此外，调整的幅度赶不上物价上涨、工资成本上涨等。^[9][10]同时，考虑到民众经济承受和对价格调整的接收问题，又不能不考虑医务人员劳动价值，政府在经济发展与健康目标中的投入权重决策、投入比重选择，纠结而艰难。依据北京卫生局医疗服务项目成本核算的研究，目前有63%的医疗服务项目亏损，37%的项目有结余；^[11]重庆市九院承担重庆地区公立医院改革试点任务“公立医院成本核算与补偿机制研究”的医疗服务项目成本核算结果是：73%的项目亏损，27%的项目有结余，与北京研究结果相近，并都是盈不补亏。新的医改进展已经明确要对目前医疗服务价格进行调整，北京等地区已经开始试行医事服务费的举措。2012年5月，国家发改委、卫生部和国家中医药管理局联合发布了《全国医疗服务项目价格规范（2012年版）》，这个文件的一个鲜明特征就是在医疗服务项目核算因素中，添加了较为接近真实成本的因素，从而对医疗服务定价提供了官方权威依据。

3.新药品、新设备仪器及耗材的市场性定价

随着医学科学的不断发展，新药、新的医疗仪器设备及耗材不断涌现。对这些新产品，国家采用的是市场性定价，可能的目的是鼓励高新技术产业的发展。但由于医疗产品不同于普通消费品和医疗知识的不对称性，这些新产品的选择使用权是通过医务人员决定的。在产品科技含量不高的情况下，同类产品较多而形成的竞争性销售中，由于生产企业、当地政府GDP追求的目的，生产地物价部门往往对这些药品定出高价，从而有利于提高当地企业产品的竞争性。这样的结果，既促使了卫生总费用的不合理增长，加重了民众医疗负担，又影响了医院医疗服务行为和医疗卫生服务价值体系的建设，严重危害着医患关系，实为真正的“毒瘤”。应当建立相应有效机制，加强、加大对这类促使卫生总费用不合理增长因素的遏制。

（三）人口学因素和疾病模式改变也影响着卫生总费用

我国人口仍然处在增加阶段，并已经进入老龄期；人口的增长，老年人机能衰退易病状况，使得我国也已经进入了慢性病高负担期。随着经济的发展，民众的健康意识和需求释放，自然包括了医疗卫生费用的增长。人口学因素和疾病模式改变的影响权重约为10%。

（四）卫生消费弹性系数

卫生消费弹性系数是一个衡量卫生事业发展与国民经济增长是否协调的评价指标，是用卫生总费用增长率与GDP增长率的比值来表达。有研究表明，发达国家卫生保健支出增长均快于国民经济增长；有学者的研究表明，无论经济合作与发展组织（OECD）成员国家的GDP处于何种水平，该弹性系数都大于1。有专家对34个发达国家和发展中国家的人均卫生费用和人均GDP数据的统计分析结果进行比较，得到个人人均卫生消费弹性系数为1.329。1978年~2007年，我国卫生消费弹性系数为1.16，与发达国家相比有较明显的差异。^[12]

根据上述资料数据和相关的研究结果表明，我国卫生总费用的增加有着其诸多基础因素及其发生规律。在这些因素、规律的发生发展中，我国卫生总费用占GDP上升超过6%，甚至达到8%是完全有可能的。2012年8月17日卫生部发布的《“健康中国2020”战略研究报告》中就已经明确提出：“履行政府职责，加大健康投入，到2020年，卫生总费用占GDP的比重达到6.5%~7%。”

（作者：张培林　颜维华）

导读：

通过上一节的内容我们知道了：中国卫生总费用占GDP的比值、人均卫生费用在世界193个国家中排名分别为149位和131位，显然这个名次较低。可是为什么我国民众却有“看病贵”的呐喊？有人说：“这是中国的看病贵之谜。”这究竟是一个什么样的谜呢？

第二节　个人、社会、政府各自的费用占卫生总费用比的思考

一、卫生总费用的核算统计口径

（一）中国卫生费用核算体系

中国卫生费用核算体系经历了初创阶段（1981年~1986年）、建立与完善阶段（1987年~2002年）、改革与发展（2003年~至今）三个历史阶段。

初创阶段中是通过政府卫生预算、公费医疗和劳保医疗、病人自费和其他费用的四项指标进行的卫生总费用估算。

在1987年以后，我国卫生费用核算在研究方法、指标体系建设、数据收集及分析处理等方面进行了大量的探索与实践，建立了从筹资来源层面“来源法”的卫生费用核算体系，包括有：政府预算卫生拨款、企业卫生经费、集体经济卫生支出、个体开业投资性支出、居民个人医疗保健支出及其他卫生支出六项指标（“六分法”）。以后又开展了机构法核算、实际使用法核算和功能法核算，由此形成了我国较为完整的卫生费用核算体系（见图4-3）。

2003年以后，随着我国的改革不断深入，以适应宏观经济变化环境和国家大部委社会职能转变等的需要，卫生费用核算体系也逐渐有所调整。如卫生部不再承担高等医学教育任务，2001年起卫生费用就不包括高等医学教育费用。医疗保险“三保”的建立，公费医疗逐渐减少，政府投入内部结构改变，卫生费用核算体系也有相应调整。随着我国医疗卫生体系改革，政策分析的需要，卫生费用核算体系进一步延伸与拓展，建立了地区级卫生费用核算体系、卫生机构经济用途核算体系、公共卫生费用核算体系、医疗费用核算体系、病种费用核算体系、药品费用核算体系等。

图4-3　我国卫生费用核算体系框架图

（二）中国卫生费用核算方法

卫生费用核算是指采用相关统计学方法，对卫生资金的来源、分配及使用分别进行核算及统计分析。

1.来源法

卫生费用来源核算是卫生费用核算体系的第一层次，是按卫生经费的筹资渠道及筹资形式统计核算全社会卫生经费总量及构成，反映该国家或该地区在阶段时间内卫生服务活动所得到的卫生资金总额，并可分析该国家或该地区在该阶段时期内卫生活动的资金经济关系，包括有筹资规模、模式及主要特征、筹资公平合理性、评价其卫生事业发展，等等。

我国对卫生经费来源采用的是三分法指标系——政府卫生支出、社会卫生支出和居民个人现金卫生支出。

政府卫生支出：其来源包括上级财政拨款和地区各级财政拨款。其分配和使用：

（1）各类医疗卫生机构提供相关卫生服务的经费。

（2）各类医疗保障项目资金。

（3）人口与计划生育相关卫生支出。

社会卫生支出：其来源包括以下四个方面。

（1）各类社会医疗保障项目资金筹集：主要来源为医保单位和个人缴费，不含政府补助投入。

（2）商业健康保险：居民个人交费自愿参加的各种形式商业保险资金。

（3）社会办医支出：除政府外的社会各界对医疗卫生的资金投入。

（4）其他社会筹资渠道：捐赠、行政事业收费收入等。

居民个人现金卫生支出：居民接受医疗服务时的现金支付和自付费用。

2.机构法

卫生费用核算体系的第二层次，是阶段时间内已经筹集的卫生资金在各类各级医疗卫生机构的分配核算。

机构包括有：医院、门诊、药店及医用品零售、公卫机构、卫生行政和医保管理及其他卫生费用。

具体体现为这些医疗卫生机构的收入：财政补助收入、上级补助收入、经营收入（医疗收入、药品收入）及其他收入。

机构法具有分析揭示卫生资源配置、反映机构运营效果；资金配置流向核算；结合机构运行经济数据，可分析各类各级卫生机构补偿机制、收费水平、患者流向等。为卫生政策制定提供相关信息。

3.功能法

卫生费用核算体系的第三层次，是根据测算患者接受各类卫生服务时所发生的费用，反映阶段时间内卫生资金用于各类服务的资金水平，反映不同服务功能的费用构成，分析资金使用效果，为政策制定提供依据。

其功能的界定包括了：促进健康，预防疾病；治疗疾病，减少损伤和死亡；对慢性病、损伤失能或残疾需要护理的人提供护理；提供与管理公共卫生；提供和管理卫生规划、健康保险和其他保险基金。

具体的核算指标有如下分类：

①治疗服务；②康复服务；③长期护理服务；④辅助性卫生服务（医技服务类）；⑤门诊医疗用品；⑥公共卫生；⑦卫生行政和医保管理。前三类服务又可根据服务模式细分为住院、日间、门诊和家庭式服务。

上述三种核算方法各自从不同的层面体现了卫生经费的来源、分配和使用情况。实际运用中，以我国卫生部每年发布的公告和统计年鉴为例，都包含有这些核算的数据信息内容。

（三）中国卫生费用核算统计与国际口径比较

我国卫生费用核算是在遵循共计核算原则方法的基础上，结合自己的国情需要而设立的，与其他国家相比，有相同也有一定的差异。下面以来源法进行说明。

1.国际来源法

相比较而言，国际对卫生总费用采用的是“二分法”，即：广义政府卫生支出和私人卫生支出。目前世界卫生组织和世界银行都采用这一分类口径。

广义的政府卫生支出包含了狭义政府卫生支出和社会医疗保障支出。

狭义政府卫生支出又称为税收为基础的卫生支出（Tax Funded Government Expenditure），是指中央政府、省级政府及其他政府对卫生投入。主要用于对服务提供者的补助、实际的公共消费等。

社会医疗保障支出：来源于政府举办或控制的机构实施覆盖社会大部分或全部人群，是一种中间筹资者，从政府、居民等渠道筹集资金，组成社会保障基金，用于居民医疗卫生服务。

私人卫生支出是与政府完全无关的、非公共性质的筹资，其主体包括有：私人社会保险、商业健康保险、居民现金卫生支出、非营利机构、非政府控制常住企业卫生支出。

2.比较

将国际来源法与我国的来源法进行比较，两者有一定差别，其中最主要的是政府和非政府公共性质界限较为明显。

（1）国际来源法中的社会保障基金如同我国一样包含了政府财政对医疗保障的转移支付，而在机构和单位的卫生费用筹集中，只包含了政府控制的机构单位（雇主）及其雇员交纳的费用，不包含非政府控制的企业卫生支出，后者在国际来源法中属于私人卫生支出内容。

（2）在国际来源法中商业健康保险、社会捐赠、企业卫生支出等均属于私人卫生支出，而在我国这些属于社会卫生支出部分。在我国的广义政府卫生支出中，又包含了政府卫生支出和社会卫生支出。

（3）在我国的社会卫生支出中的社会医疗保障支出中，既有机构缴费，又有个人缴费。

有学者认为不能将我国的政府卫生支出与国际广义的政府卫生支出进行直接比较，否则会低估我国广义上政府筹资机构在卫生资金中的作用。^[13]

二、目前我国卫生总费用构成现状

（一）我国卫生总费用筹资来源的变化

依从我国1978年~2011年的卫生总费用的三个来源演变及构成情况，（见图4-4、图4-5）可以很清楚地看到：

图4-4　1978年～2011年卫生总费用来源变化趋势情况

图4-5　1978年～2011年卫生总费用来源构成

在计划经济时期，广义政府卫生支出在我国占主导地位。在进入“市场化”以后，尤其在1995年~2007年间，我国与亚太地区的尼泊尔、印度尼西亚、孟加拉国相似，成为主要依赖居民个人付费的国家。在2001年，我国居民个人现金卫生付费达到了最高，占卫生总费用的60%，尽管在2007年我国人均卫生费用世界193个国家中排名125位，属于人均卫生费用比较低的国家之一，但民众仍然发出了“看病贵”的呐喊。2007年以后，情况发生了变化，我国卫生总费用中广义政府卫生支出所占比重逐渐增大。

（二）影响卫生总费用筹资系统的因素

从国际经验或者从我国卫生总费用筹资来源的变化可以看到，影响卫生总费用筹资结构的因素有：社会经济发展实力、执政理念、社会发展目标等。

1.经济发展因素

就经济发展实力因素而言，在低收入国家，在政府不能筹集足够的资金支撑国家卫生服务系统时，必然会动员社会各方资源的筹集机制，并对个人付费产生依赖，如亚太地区的尼泊尔、印度尼西亚、孟加拉国。在中高收入国家，经济资源相对充足，就可能会关注卫生筹资的公平性，向社会保险转移，交得多享受得多。政府保障基本医疗服务。在高收入地区，政府就可能成为卫生服务的最大购买者，如我国香港、澳门等地区。

2.执政理念和社会目标

但是，经济发展实力并不是决定因素。从中国卫生总费用来源结构历史的变迁可以看到，新中国成立的前三十年，我国的经济并不发达，可以说是很落后，但政府仍然是卫生总费用资金筹集主体和最大买家。而随着改革开放以后，我国经济高速增长，从1997年至2007年，我国GDP增长了14倍，而这期间我国卫生总费用却主要依赖于个人付费。2007年以后到目前，我国党和政府在强调经济发展的同时强调要注重民生，我国卫生总费用筹资结构又转变为广义的政府卫生支出为主体，个人现金支付比例在2011年已经下降到低于35%。我国卫生总费用筹资结构变迁过程，充分说明了执政理念和社会目标是可以成为重要的，甚至是主要的影响因素。

3.卫生筹资公平性

“2000年人人享有卫生保健”是1977年世界卫生组织提出的全球性战略目标。1986年我国政府明确表示对这一目标承诺的支持。1988年10月，李鹏总理进一步阐明实现人人享有卫生保健是2000年我国社会经济发展总体目标的组成部分。“人人享有”意味着每一个人都应公平地得到相应的卫生保健，从卫生经济角度看，卫生筹资负担公平性就应该是一个国家重要的社会发展指标。卫生筹资不仅决定医疗卫生服务的可得性，也决定了对疾病带来的灾难性卫生支出的保障程度，并进一步影响人群健康的公平性。通过卫生系统的社会再分配功能，努力缩小人群在卫生筹资、卫生服务利用和健康状况等方面存在的不公正和不应有的社会差距，力求使每个社会成员均能达到基本生存标准。

然而，世界卫生组织发表的《2000年世界卫生报告》认为，在全球191个国家中，在卫生负担公平性方面，中国被排列在第188位，即倒数第4位，仅比巴西、缅甸、塞拉里昂稍好，属于世界上最不公平的国家之一。^[14]

2000年，中国卫生总费用为4，763.97亿元，其中农村卫生费用1，073.6亿元，占总费用22.5%；城镇卫生费用3，690.2亿元，占总费用77.5%。同一年，全国12.7亿人口中，63.8%是农村居民，36.2%是城镇居民。换言之，占全国三分之二人口的农村居民只拥有不到四分之一的卫生总费用，而占人口三分之一的城镇居民享有四分之三以上的卫生总费用。^[15]

据卫生部调查，1998年城市和农村的两周未就诊率分别为49.9%和33.2%，在未就诊患者中大部分采取自我医疗等替代方法，但在城市和农村中分别有12.5% 和34%的人没有采取任何措施，其中有32%和36%的患者因为经济困难没有就诊。在出院患者中，42%的病人是自己要求出院的，其中56.1%是因为没有能力继续支付医疗费用而出院的。^[16]前文提到的诊疗人次数变化也与此有关。

政府卫生支出作为公共财政行为，也是一种社会再分配手段，不仅对医疗机构的发展和居民健康水平的提高起着举足轻重的作用，也是消除贫困，缩小地区之间、城乡之间差别，提高社会公平性程度的有效方式之一。从公平性角度出发，政府卫生支出应该向低收入人群倾斜，起到再分配和调节社会公平的作用。

2009年3月，中国公布《关于深化医药卫生体制改革的意见》，全面启动新一轮医改。改革的基本理念，是把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，实现人人享有基本医疗卫生服务，从制度上保证每个居民不分地域、民族、年龄、性别、职业、收入水平，都能公平获得基本医疗卫生服务。改革的基本原则是保基本、强基层、建机制。^[17]

三、“十二五”规划提出“到2015年个人卫生支出占总费用比降低到30%以下”

在“注重民生”执政理念指引下，我国政府“十二五”规划中明确提出：到2015年个人卫生支出占总费用比降低到30%以下。从图4-6和图4-7可以看到，2007年以后居民个人现金卫生支付比例逐年下降，由44.05%降低到2011年的34.9%，降低了近10个百分点。相应地同期政府卫生支出由22.3%增加到30.4%，社会卫生支出由33.64%增加到34.7%。

依据1978年以来我国卫生总费用及其构成的增长情况（表4-2），将2007年以来的卫生总费用及其构成演变做一个简单的推算：

表4-2　1978年～2011年我国卫生总费用及其构成增长

续表

2007年以来的卫生总费用年均增长率约为20%（以当年物价水平为准），以此为计算，2011年的总费用为24，269亿元，预计到2015年卫生总费用将达到41，936亿元。其中居民个人现金支付费用按30%占比计算，为12，580亿元，总费用余额为29，356亿元。

2007年以来的卫生总费用中政府卫生支出年均增长率约为35%，以此计算，2011年的政府卫生支出为7，377.8亿元，预计2015年政府卫生支出将达到16，135亿元。

2007年以来的卫生总费用中社会卫生支出年均增长率约为22%，以此计算，2011年的社会卫生支出为8，421亿元，预计2015年社会卫生支出将达到15，290亿元。

以上述的推算，2015年，政府卫生支出和社会卫生支出合计为31，425亿元，超过了上文预算的2015年卫生总费用在去掉居民个人现金支付后的余额29，356亿元。故在2015年，如果按照上述的增长率不变的情况，居民个人现金卫生支出占总费用比低于30%是完全可能的。

1997年中共中央、国务院发布的《关于卫生改革与发展的决定》和2000年国家财政部、国家计委、卫生部发布的《关于卫生事业补助政策的意见》中明确提出：政府卫生投入不低于财政支出的增长幅度。

如果把这个“政府卫生投入”理解为总费用中的“政府卫生支出”，依据从国家卫生部和国家统计局发布的资料数据看（表4-3），1997年至2002年间，政府卫生支出均未达到政府财政支出的增长幅度；2003年以后，尤其是2007年以来，均有明显超过政府财政支出增长幅度。但按照上述文件中“政府卫生投入不低于政府财政支出的增长幅度”的指示，计算1997年以来的合计数，还是存在少拨付1，323.1亿元的差距。

表4-3　1997年～2011年国家财政支出与政府卫生支出比较　（单位：亿元）

如果把这个“政府卫生投入”理解为狭义的“卫生事业费”，即指政府对医疗卫生机构的经常性补助，也就是通常所说的“投入供方”，同样依据从国家卫生部和国家统计局发布的资料数据看（表4-4），1997年至2008年间，政府投入的卫生事业费多数年份未达到政府财政支出增长幅度，按照上述文件中“政府卫生投入不低于政府财政支出的增长幅度”的指示，计算1997年以来的合计数，存在少拨付1，580.56亿元的差距。

表4-4　1997年～2008年国家财政支出与政府卫生事业费支出比较　（单位：亿元）

2012年3月14日国务院发布的《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》中明确提出：“政府卫生投入增长幅度高于经常性财政支出增长幅度。”近几年来，政府卫生投入已经大大加强，执政理念也更为明确强调要服务民生。

2012年11月29日在北京举行的中国卫生经济学会第十五次学术年会上，原卫生部部长、现任中国卫生经济学会会长、全国人大财政经济委员会副主任委员高强作了《关于公立医院改革与政府责任的几点思考》的主题报告。其中谈到“2015年个人卫生支出占总费用比降低到30%以下”这一问题时，高会长分析说：“由于在卫生总费用计算时包含了卫生事业费等相关机构费用，民众真正在诊病就医的医疗费用个人现金支付还不仅仅是30%。”从前文卫生费用筹资来源中我们也可以看到，在社会卫生支出中的新农合、新城合医保系列中，有部分是个人缴费，这个在我国的三分法中是属于广义的政府卫生支出，而不是居民个人现金卫生支出。此外，30%是一个人均数，还有相当部分居民（包括在新城合、新农合中的居民）真正的医疗卫生费用个人现金支付还会大于30%，这也正说明了医疗卫生体制改革任重道远。

四、我国疾病谱改变与民众健康需求释放的问题

（一）我国老龄化对卫生费用的影响

我国已经进入老龄化，而且已经成为世界上老年人口最多的国家，到2020年65岁以上的老年人口将达到1.64亿人，并有女多于男、未富先老、子女赡养困难等特点。老年人群的慢性病患病率为405.6‰，住院率及次均住院费用水平也显著高于其他年龄组人群，由此带来的护理、康复服务也显著增加，将会是我国卫生总费用中最大的支出。

（二）我国疾病谱的改变对卫生费用的影响

随着我国经济发展，随着人口增多、老龄化及环境、污染、生态平衡的影响，随着社会职业竞争、生存压力和职业压力加大、生活方式改变等，也随着医学科学的发展，以往的以感染性疾患为主的疾病谱已经在20世纪80年代逐渐转型为以恶性肿瘤、心脑血管疾病、糖尿病等为主的慢性非感染性疾患为主。中国现有确诊慢性病2.6亿人，并已经成为目前最主要的死因。慢性病具有病程长、医疗费用高、失能和致残概率大的特点，需要巨大的社会成本，必然导致医药卫生费用增加，甚至使这部分人群占用大部分卫生资源。此外，一些新型传染病，如艾滋病、非典型性肺炎、大肠杆菌0157出血性肠炎、H7N9型禽流感病毒等也陆续在我国发生，这也给疾病的防治工作带来新的挑战，从而导致卫生费用的增加。

（三）民众健康需求的释放对卫生费用的影响

改革开放以来，人民的生活水平得到了大幅度的提高，健康意识也大为增强。随着新医改以来不到5年的时间，在我国政府致力于基本医疗服务体系、基本医疗保障体系和公共卫生体系的建设和发展期间，民众的健康保健需求正在逐步释放。

1.新医改以来我国就诊人次数明显升高

1999年我国总诊疗人次数为20.82亿人次，住院人次数为0.51亿人次。2011年的总诊疗人次数达到了62.7亿人次，居民年平均就诊4.63次。住院人次数为1.53亿人次。前面提到的医院诊疗人次数变化趋势也说明同样的情况。通过医保体系的建立、大病补助、强化慢病管理等举措，以前民众因医疗费用太高而发生的有病不治、小病不治现象和个人家庭灾难性卫生状况正在改变。

2.健康体检意识增强

无论是单位组织的定期身体状况检查，还是个人对健康的关注而形成的定期健康检查正在兴起。有病早医早治正在成为民众的共识。

3.健康习惯正在改善

在国家建立公共卫生体系和治理改善环境、注重生态平衡的实践中，民众养生、健身、注重改善饮食结构，形成科学的生活习惯也在兴起。

图4-2的人均卫生费用和卫生总费用的升高趋势也与上述情况相吻合。

五、卫生总费用各组成占GDP比值及绝对值与地区经济水平问题

我国卫生总费用占GDP比值本身就不高，各来源成分占GDP也就很低，但我国人口众多，其绝对值数相对较大，但就与国际比较而言，我国人均卫生费用不高（2007年我国人均卫生费用世界排名125位）。从图4-5、图4-6可以看到这种关系。

图4-6　1978年～2011年卫生总费用各组成占GDP比值

注：资料数据来源《2011年中国卫生统计年鉴》。

（一）卫生总费用占GDP比值及绝对值与地区经济水平问题

1978年~2011年，我国卫生总费用的绝对值增长较快，卫生总费用占GDP比值在3%~5.13%之间波动，自2000年以来超过4%，并分别在2009年、2011年超过了5%。由于我国是人口大国，并已进入老龄化；GDP已在2010年成为世界第二，而卫生总费用占GDP、人均政府卫生支出、人均卫生费用世界排名均处于较低水平；医疗服务项目价格“虚有价格虚无成本”状态需要调整；医务人员平均收入很低等状态，“卫生事业和医疗产业发展的前景广阔，在保基本的同时开发非基本领域的潜力很大”，卫生总费用占GDP比值预计达到6%~7%，甚至超过8%是完全有可能的。是故有学者研究认为：虽然卫生总费用占GDP比重较低，但卫生总费用占总消费比重超出了我国的经济水平，我国已经面临严峻的卫生总费用控制的挑战。^[18]

（二）政府卫生支出占GDP比值及绝对值与地区经济水平问题

1.经济水平不是政府卫生支出的变化的主要原因

我国卫生总费用（三分法）中政府卫生支出经历了“主导—低、次要—仍然次要、正在增加”的阶段性变化（图4-4、图4-5）。其变化的原因有经济能力因素，但决定因素还是执政理念和社会目标因素。图4-7、图4-8中所示内容更加说明了这样的变化。

图4-7　1978年～2010年政府卫生支出与GDP增长关系图

注：资料来源于李玲《政府卫生投入与医药费用控制的关系研究》——中国卫生经济学会第十二批招标课题（上册）：29~30。

图4-8　1978年～2010年政府卫生支出占GDP等方面比重关系图

注：资料来源于李玲《政府卫生投入与医药费用控制的关系研究》——中国卫生经济学会第十二批招标课题（上册）：29~30。

2.各级地方政府卫生投入情况

政府卫生支出包含了中央政府财政投入和各级地方政府财政投入。我国是由中央、省市、地市、县和乡五级政府财政结构组成，依据卫生部《卫生财务决算资料2007》的有关各级政府卫生事业费数据资料可以看到（图4-9）。

图4-9　2007年五级政府卫生事业费支出结构

（1）县级投入最多：五级支出结构中，地方政府筹集为主，其中县级财政投入最多，接近中央的两倍。2007年以后，中央政府投入增加，增速也大于地方政府投入。

（2）各地区、省市差异较大：从《2010年中国卫生统计年鉴》提供的政府财政对医疗机构的补助收入数据，可以看到我国各地区政府财政卫生支出有较大的差异性（见表4-5）。

表4-5　2009年东、中、西部财政对卫生机构投入差异性相关数据比较

注：东部地区是包括北京、天津、上海等8个省份和3个直辖市，是我国经济发展较早、较为发达的地区。中部地区有山西、吉林、黑龙江、安徽等8个省份，西部地区是由内蒙古、四川、贵州、重庆等11个省份、自治区和1个直辖市构成。与东部地区比较，中西部经济发展起步较晚，经济也相对欠发达。从上表可以看出，东部地区无论是按何种方式评价，其政府对公立医院投入拨付均远高于中、西部地区。

同一地区不同省市政府卫生支出也有差异性（见表4-6）。在东部城市中，从投入的绝对值、卫生机构人均拨付和当地人口人均拨付看，北京远高于上海、天津。从卫生机构平均拨付看，上海高于北京。天津无论从何种方式比较，在这三个直辖市中都是最低的。

重庆1997年成为直辖市以来，对卫生的投入在西部地区的上述城市中，从财政投入的绝对值看，比西藏高一些。从卫生机构人均拨付和按当地人均财政拨付比较，比贵州高一些。

北京人均政府财政对医疗机构补助是贵州的10倍以上。

表4-6　2009年各地区部分省市财政对医疗机构投入差异性相关数据比较

注：资料来源《中国卫生统计年鉴》。

同一省市不同区县政府卫生支出也有差异，表4-7是依据某市统计年鉴得到的该市2010年部分区县政府卫生支出（人均卫生投入）情况。从中可以看到该市各区县政府投入与GDP、与当地政府投入理念的关系。如该市的A区和J县的GDP较低，而投入一直较高。而X县在地理位置上与A区相邻，GDP产值远高于A区，而政府卫生投入远低于A区，排名一直在后三名之列。

表4-7　某市2010年部分区县政府人均卫生投入　（单位：万元）

（3）执政理念和经济水平：综上所述，可以看到地方政府承担卫生费用筹资同样受当地经济水平和执政理念的影响，而且执政理念因素权重更大。

3.政府卫生支出与卫生总费用增长的相关性

有研究表明，政府卫生支出与总费用的关系有几种情况：^[19]

（1）政府卫生支出的减少，尤其是对“供方”公益性基础成本支出减少时，会使医药费用上涨。其原因是“供方”需要资金支付成本，会增加服务供给量以获得经济收入来支付相关成本。我国医疗卫生进入“市场化”后出现的情况就是如此。有人推算出当政府对“供方”少投入1元钱，“供方”会通过使医疗卫生费用增加3元~5元来获得这1元钱收入。^[20]

（2）在政府卫生支出占总费用比例小的情况下（尤其是政府医疗卫生费用支出占总支出比例小于10%的情况下），增加医疗卫生费用也会使医药费上涨。其原因是，政府增加了投入，在投入“需方”后（扩大保障范围、提高保障水平），部分替代了原有的部分个人卫生支付，原来看不起病的现在能看病了，抑制的医疗需求得以释放，如此可推高医疗卫生费用增长，图4-2可以很明显地看到这样的结果。在投入“供方”后，“供方”会用于完善自身服务体系建设，改善相应的软硬件水平，提升医疗服务质量，在“需方”的需求释放情况下，医疗卫生费用也会增加。如果这时仍然是“市场化”机制，这种情况会更明显，会导致不必要的医疗费用增长。

（3）政府卫生支出增加，会有公共卫生投入的增加，公共卫生投入增加到一定比重时，会减少卫生总费用的增长，甚至还有可能降低。也就是说政府卫生支出与总费用的关系有一个阈值段（点），在这个阈值之前，增加政府卫生支出会增加总费用，在这阈值后，增加政府卫生支出会降低卫生总费用。增加的原因已如前述。而降低的原因有学者分析为：一是“供方”在某些机制的约束下（如总额预付，结余归己），不以追求经济利益最大化为目的。二是公共卫生和预防的投入增加，改善民众生活环境与生活习惯，减少了疾患发生或发展，健康水平有所保障，减少医疗卫生费用而使总费用减少或增长减缓。这也就是有人说的“健康投入1元钱，医药费用少花8元钱”的由来。^[21]

（三）社会卫生支出占GDP比值及绝对值与地区经济水平问题

社会卫生支出是指政府支出外的社会各界对卫生事业的资金投入。包括社会医疗保障支出、商业健康保险费、社会办医支出、社会捐赠援助、行政事业性收费收入等。

2011年我国的社会卫生支出在卫生总费用组成占比达到34.7%，已经与卫生总费用中个人现金卫生支出34.9%基本相当，成为主要卫生费用筹资源。

1.各类社会医疗保障项目资金筹集是社会卫生支出的最主要部分

其主要来源有单位及雇员缴费形成的职工医疗保险，有政府出资和个人缴费形成的城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗等。这些医疗保障体系在医保办的统筹管理下，按照目前的实施管理办法为参保者核算可报销医疗费用。

政府的出资在这些医保项目体制建立中起到了很好的引导组织公共资金筹集的作用。需要说明的是，在我国卫生总费用三分法的来源分类中，与个人医保缴费未计入居民个人现金卫生支出不同，政府的这部分出资是计入政府卫生支出中的。从公共筹资的概念上讲，是属于政府税收来源筹资。而通过政府这样的组织引导，加上法律规定——强制企业和个人按规定交纳保险费用，形成的是保险筹资。有研究认为，保险筹资为主的国家人均费用高于税收筹资国家；由保险筹资向税收筹资转变时，卫生总费用的增加变缓，反之则加快。^[22]

2.商业健康保险是居民个人交费自愿参加的各种形式商业保险资金

我国的商业医疗保险在社会卫生支出中所占份额不大，其原因可能与现有医保保障体制、各阶层经济收入稳定性及目前商业健康保险的种类科目条件相关。

3.社会办医支出

从广义上讲，社会办医支出是除政府外的社会各界对各级各类医疗卫生机构的资金投入，^[23]依据卫生部卫生经济研究所对社会办医支出的这一观点，结合《2011年中国卫生统计年鉴》所显示的2009年我国医疗卫生机构按主办单位分类中可以看到，社会办医支出是建立医疗机构的资金筹集最主要来源。

而我国的经济体制及相关企业、单位在当时的国有化或集体化后，基本上同属于国有这一大的概念，医疗卫生机构除了少数的诊所、卫生室外，也同样是进入了这样的概念范畴。实行经济体制改革后，随着企业单位股份制的兴起，医疗卫生机构在“市场化”中也发生了一些演变，包括托管、收购、集团化、部分承包、参股，以及民营或个人出资兴办医疗机构等构成了我国医疗机构的各种复杂情况。表4-8中的四种分类也只能是一个相对粗略的概念，其中的个人办医相对较为单纯。故本文就个人办医体系在这里作一简要分析。

表4-8　2009年我国医疗机构数及主办单位　（单位：个）

从机构数的占比看，个人办医的医疗机构数已经占到了我国医疗机构数的1/3，从这些机构的规模和医学属性上看，多属于规模相对较小、较为基层的医疗机构的村卫生室和诊所（见图4-9），主要是提供基层医疗服务。

图4-1　02010年我国个人办医机构构成

其他社会各界对医疗卫生的捐资在我国情况相比而言就更少，主要是在沿海一带，国外华侨有一些捐资。我国经济已经发展成为世界第二大经济体，先富裕起来的个体也不少，但在这方面的行动却不多。新医改已经在呼吁要开放条件，增加社会资本对医疗卫生的投入。但由于人才、门槛及相应一些机制、体制问题，目前进展并不够快。

（四）居民个人卫生支出占GDP比值及绝对值与地区经济水平问题

居民个人卫生支出的定义很简明，就是指城乡居民在接受各类医疗服务时的现金支付，包括在享受各类医疗保险的居民就医时的自付费用。

1.居民个人卫生支出一段时间是卫生总费用的主要来源，但正在向次要来源方向发展

从图4-6看到，1988年以前，居民个人卫生支出在卫生总费用三个来源中是最少的，相应占GDP比值也是最少的。1988年以后，居民个人卫生支出所占比例逐渐上升，到1993年，超过社会卫生支出成为卫生总费用中主要的来源，所占总费用比值最高时达到60%（2001年），使得我国成为主要依赖居民个人付费的国家之一。2001年以后，其绝对值仍然在增加，但比例开始下降，2011年居民个人卫生支出已经降为34.90%，十年时间，下降了25个百分点。2011年社会支出已经达到34.70%，两者几乎相等，预计在近几年社会卫生支出将会成为第一来源，居民个人卫生支出将退居为第二位。需要说明的是，在社会卫生支出的各类社会医疗保险中，有个人缴费因素在内构成，这项个人缴费未计入居民个人卫生支出中。

2.社会医疗保障体系建设正在向“保穷人”方向发展

我国的医疗保障体系主要由四个体系和针对大病、特病、妇幼保健等的补充体系构成。城镇职工基本医疗保险：对象为城镇所有用人单位，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工等。筹资来源为用人单位和职工共同缴纳而组成。随着参保政策的明确，城镇职工基本医疗保险实际上覆盖了城镇全体从业人员。城镇职工个人现金支付又依就诊医院级别、所在地区、所在单位不同而不同，约在20%~55%左右。

城镇居民基本医疗保险：对象为城镇非从业居民，包括不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的学生（包括大学生)、少年儿童和其他非从业城镇居民。筹资来源由政府财政补助和个人缴费组成。2009年，在城镇居民基本医疗保险政策范围内住院医疗费用支付比例约为55%。城镇居民个人现金支付也依就诊医院级别、所在地区不同，包括自付部分和政策内不能报销部分约为50%。

新型农村合作医疗：对象为所有农村居民，以家庭为单位参加。截至2009年年底，参合人数8.33亿人。筹资主要为中央财政、地方政府补助和农村居民交纳组成。与城镇居民基本医疗保险相同，2009年，新农合政策范围内住院医疗费用报销比例约为55%。农村居民个人现金支付包括自付部分和政策内不能报销部分约为50%。

在城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗中还设置了大病保障制度，以减轻家庭灾难性卫生支出风险。此外，还建立了城乡医疗救助制度，救助对象覆盖城乡低保对象、五保对象，并逐步扩大到低收入重病患者、重度残疾人、低收入家庭老年人等特殊困难群体。

公务员医疗补助：对象主要为国家行政机关工作人员（含退休）和纳入公务员管理的事业单位工作人员等。经费来源为税收支付，由同级财政列入当年预算。^[24]可报销范围基本和以前的公费医疗相似。个人自付多数在15%以内。目前，已有省份正在改变这一方式。如北京市宣布，自2012年1月1日起，市属公务员、事业单位等约22万人取消公费医疗，并入职工医保。

截至2011年，城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗参保人数超过13亿，覆盖面从2008年的87%提高到2011年的95%以上，中国已构建起世界上规模最大的基本医疗保障网。

3.居民个人卫生支出与“政策可报销范围”

从前面医保体系的支付保障中可以看到，政策可报销范围、比例是一个影响居民个人卫生支出的重要因素。这个“范围”制定较窄，个人自付高，反之就低。不同级别的医院“比例”也有所不同，显然，级别较低的医院可报销“比例”较高。

设置这样的“范围”“级别”是有宏观卫生经济学意义的，前者有统筹资金能否承担问题，范围制定过宽，统筹资金支付有困难，范围制定过窄，民众就医时范围以外医疗服务项目需要自付。医药技术新成果就不能被利用，治疗效果也许就要打折扣，将来也要花费更多的医疗费用。因此，“范围”是医疗保障体系中的一种过渡性选择。“比例”因素是考虑医疗资源利用。民众就医有一个“经济不对称”现象：经济收入不高的人，可以不在日常生活上进行高消费，比如不住高级酒店、不进高档餐馆等。但是一旦生病，就希望到最好的医院，找最好的医生，行最好的治疗，出最低的费用。所以我国大医院就诊人数众多，80%的普通疾病未在基层医疗单位解决。因此，拉开级别不同的医院的报销比例是符合卫生经济学和医学管理的。

（作者：张明昊^[25]　郑万会）

导读：

前面的内容我们知道了：我国政府卫生费用支出在GDP中的占比很低，并且有着地区、城市、甚至各个医院的差异性，而且这个差异性较大。其原因是什么？究竟应该有一种什么样的机制来保障医疗卫生事业的公益性？

第三节转移支付在财力与卫生事权中的作用

一、“大马拉小车”与“小马拉大车”

政府卫生支出包含了中央政府财政投入和各级地方政府财政投入，其中以县级财政投入最多。而政府卫生支出在不同地区，或同一地区不同省市，或同一省市不同医院都有较大差异。这种差异与当地人口数、人均GDP不一定有明确的关系。进一步研究可以看到，在同一省市、同级别不同辖区属性医疗机构也有差异，这样的差异与医院的工作量、医院所在地医疗机构数量、每千人口床位数等也没有关系（见表4-9、表4-10）。

表4-9　2007年～2011年某市4家三甲医院政府财政投入补贴相关数据比较1

注：数据资料来源于某市卫生局规划处2007年~2011年指标汇编。4家医院均为三甲医院，A、B为市级管理；C、D为所在地区区级管理。

表4-10　2011年某市4家三甲医院政府财政投入补贴相关数据比较2

注：数据资料来源于某市2007年~2011年统计年鉴。A、B医院所在地另外还有两家市级三甲医院、两家医科大学附属三甲医院、一家部队三甲医院和一家市级医院；C医院所在地另外有一家部队三甲医院；D医院所在地没有其他区属以外的医院。

分析上述资料：

（1）A、B医院所在地区医疗资源丰富，该区居民可以很好地享受到有政府财政补贴支撑的医疗卫生服务。相比较下的C、D医院地区的居民就没有这样的待遇。要想享受到这样的待遇，需要乘坐交通工具到达这些地区的医院。

（2）政府卫生支付主要由区县级财政负责，A、B医院所在地区的区县级财政支付外的大型医院医疗资源丰富，故其所在地区县财政卫生支出相应负担较轻，并且该地区财政收入也较高，可谓“大马拉小车”。而D医院所在地没有区县财政以外的大型医院，该地所有医疗机构均主要依靠当地财政负担，而且GDP和财政收入相对也较低，医疗机构数也多，可谓“小马拉大车”。

（3）D医院同样作为三甲医院，在承担相应公益性责任要求是相同的，但是得到政府财政投入补偿不相同且差距大，工作量也远远多于其他医院。

二、中国式的分权与转移支付层面分析思考

新医改以来有着众多的研究认为政府投入不足是过去医疗卫生体系中的问题之一，也是过去健康绩效有所下降的原因之一。^[26]新医改启动以来，加强政府的卫生投入已成为政策层面的共识。从上述有关数据的比较性研究可以看到，在政府卫生投入中的种种差异，应该是反映政府投入机制中的众多需要解决的问题——就是不仅仅是增加政府对卫生的投入，与之伴随的还需要改变政府投入的机制，才能实现有效的投入。20世纪80年代，大多数发展中国家认为分权是促进国家政治、经济改革的有效手段。^[27]国外有学者认为，在卫生领域的分权也是医疗卫生改革的有效手段和方法，甚至被认为是实现“人人享有健康”目标的关键措施。中国式的分权是以政治上人事集权和政绩考核、经济上财权上收和事权下放为特征。^[28]1994年的“分税制”改革，使得中央财政收入占财政总收入比重快速增长。而地方财政收入减弱，不足全国财政收入的一半，基层财力相对薄弱，^[29]尤其在贫困地区更为突出。中央在向地方转交社会保障、基础教育、卫生医疗和公共安全方面支出责任的同时，提供的转移支付资金较少。在这样的分权机制中，出现了我国经济快速增长，但包括卫生教育等在内的社会领域绩效不佳的“一条腿长、一条腿短”的状态。其中的卫生健康则是更短。我国出现卫生投入的种种差异和随之而来的健康差异；公立医院不再如同前三十年那样由政府包干所有成本，得到政府财政补助很少，需要在“市场化”中经营获得收入来维持运转，以此出现了与医院公益性分离并碰撞的状况；卫生部作为行业管理者，为了医疗服务质量下达一系列要求，却没有考虑或者解决其实施成本从何处来的问题，从而导致了医院为应付检查而实施，检查完成后又是另外一回事，诸如此类的事权与财权、成本支撑相分离的状况。

在多数国家，尤其是发达国家，其筹资模式可有不同，但医疗卫生体系总体的筹资和发展责任由中央政府主要负责，地方政府多是州级或省级承担次要责任。

因此，要改变这种情况，应该是遵循“事权跟着财权走”的原则，并很有必要认真研究中央与地方、经济发达富裕地区与经济较落后地区、医疗机构隶属不同等卫生事权与财权相关问题。

三、政府卫生支出及转移支付的条件与目标

中国式的分权及卫生分权形成事权没有跟着财权走，地方财力相对较弱，从而出现了经济发展和社会领域业绩“一条腿长、一条腿短”的情况。

从前文对资料数据的分析我们还看到了经济水平、财力多少因素都不能完全解释我国政府卫生支出的变化和差异。新中国成立时医疗卫生就不是高度集权，而是高度分权。城市是由地方政府和国有企业承担医疗卫生支出和服务供给，农村是由人民公社、生产队来承担。改革开放以后，经济不断发展，即使有财权的上移，地方政府的财力也远比新中国成立初期高上许多，也就是说新中国成立以来的前三十年和后三十年这样的分权就一直存在，为什么会有差别呢？还有什么因素是重要的原因呢？

中国式的分权在近三十年出现了中国官员考核机制，其最大的特点就是：上级政府对下级政府层层之间以经济增长为导向的政绩考核及官员任免。这三十年到目前，在卫生领域对地方政府的考核主要是两个指标：孕产妇死亡率、婴幼儿免疫接种率。显然，这两个指标远远不能反映整个医疗卫生生存与发展状况。当在这样的政绩考核指标下，地方政府以追求经济发展目标为导向的行为必然导致对卫生支出的挤占效应。以教育部门为例：教育与卫生同属社会领域。在过去教育虽然也如同卫生一样被推进了“市场化”“产业化”的圈子，但政府对教育的投入尚未有像政府卫生支出那样在20世纪90年代持续下滑。一旦政府提出了政府教育投入保障要达到占GDP的4%，各个地方政府就做到了。而尽管政府有文件规定要“政府卫生投入不低于财政支出的增长幅度”，却依然做不到。甚至包括在新医改中政府承诺的新增加卫生投入8500亿元和以往的政府常规卫生投入也都没有完全达到。^[30]医改已经有些年头了，部门间的统筹协调是“分权”影响还是利益冲突我们尚无从知道，但把对医疗卫生的发展仅用两个指标对地方政府进行考核，把更多的责任放在医疗部门去“医改”，显然是不对的。

坚持改革方向不动摇。新一轮医改启动以来，我国医疗卫生事业改革已经取得了明显的成效，政府、民众和医务工作者都接受和肯定的就是：医疗卫生是在朝着公益性的这个改革方向。在医改进入深水区、涉及深层次矛盾和利益格局时，坚持这个改革方向不动摇是一个根本的原则，其中政府加大对医疗卫生这个“公益性”事业的投入就是近段时间的目标之一。

（作者：张培林　苏琦　张娅莉）

导读：

有一种观点认为：政府卫生支出的钱投入到民众，提高了民众看病就医的支付能力；而民众的看病就医的支付能力提高，医疗机构就得到了收入，因此补需方也就是补供方。实情可以就这样简单地看吗？

第四节　投供方还是补需方，目前复杂且纠结

在政府有限的卫生支出下，究竟投入供方还是补给需方目前众说纷纭。

一、需方、供方的现状简析

（一）补需方的现状简析

补需方的观念认为投入需方可缓解“看病贵”的难题，让民众有钱看病，医院则可通过市场竞争，提高服务吸引患者得到收入，实现生存和发展运转。

目前需方的就医付费状况是：公务员系统享受80%以上可报销的公费医疗保障体系；城镇职工通过单位和个人缴纳组成的职工医疗保险基金可得到55%左右的保障；城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗由中央与政府投入补助资金和个人（家庭）缴纳组成，使城镇非从业居民和农村居民得到在可报销政策范围内的50%以上的医疗保障。此外还设有大病保障，以减轻灾难性卫生支出负担。对特困人群，还设立了城乡医疗救助制度等等。医改“十二五”规划力求使居民个人现金卫生支出平均水平降低到30%以下。我国需方的医疗保障体系在政府的资金投入和引导下正在发挥着越来越大的作用，民众看病贵的状况正在逐步改善。

（二）补供方的现状简析

补供方目前的状况则要复杂得多，这里我们用物理学上等边三角形是最为稳定形态的“三角形稳定关联”来解释供方的状况（见图4-11）。

图4-11中的（1）是一个理想状况，即政府投入合理，医院的医药收入合理，由此来支撑医院的医疗服务。

图4-11中的（2）是反映在计划经济时期，医院作为公共卫生事业的主体单位，以实现社会公益为目标，医院不考虑经营收入及成本，以低水平、广覆盖方式，远低于成本定价状况为民众提供医疗卫生服务，医院的亏损均由政府承担。也就正如前面所说，这段时期的卫生筹资主要依靠政府来承担（在那个时期，企事业单位也是属于国家公有的状况）。从三角形稳定关联角度看，不等边的状态是一个不稳定均衡关系，缺乏可持续性——到一定时候政府就可能负担不起。

图4-11中的（3）是反映进入“市场化”阶段，政府放弃了承担公立医院亏损的责任，并逐渐减少了对公立医疗机构的财政支付，公立医院主要依靠医药收入来维持生存和实施医疗服务。卫生部2004年~2010年的卫生统计年鉴资料数据表明，历年政府财政对全国的综合性医院补助投入不到7.5%。也就正如时任卫生部副部长的黄洁夫在2012年3月15日的全国政协会上谈到的：“我们现在的公立医院不是真正的公立医院，现在的公立医院10%靠政府，90%靠挣钱。”

图4-11中的（4）（5）（6）表达了目前公立医院在医药收入上的客观状况。医院的医药收入应该如同（4）的稳定关联状况，是一种反映真实成本和合理价格的医药收入体系。而实际不是这样，在新中国成立至今的前三十年里，国家为使民众都能享受到廉价的医疗服务而采取了不计成本的定价方式，产生的亏损由政府财政承担，与医院及医务人员无关。后三十年，医院进入市场化运行，政府不再承担这样的亏损，原来的价格虽有一定程度的调整，但实际上仍不能反映真实成本。北京市卫生局、重庆市第九人民医院对医疗服务项目进行的成本核算研究表明，目前的医疗服务项目仍处于“虚有价格虚无成本”状态，^[31][32][33]由此产生的亏损只有依靠医院通过药品收入或者多做挣钱的医疗服务项目，尽可能少做亏损项目来弥补〔图4-11中的（5）（6）〕，于是就出现“过诊过治”，一定程度或较大程度上加重民众医疗负担，也浪费了政府投入或渠道筹资的资金资源。

图4-11　供方“三角形稳定关联”状况分析

新医改文件中政府已经承诺：“政府负责公立医院基本建设和大型设备购置、重点学科发展、符合国家规定的离退休人员费用和政策性亏损补贴等，对公立医院承担的公共卫生任务给予专项补助，保障政府指定的紧急救治、救灾、援外、支农、支边和支援社区等公共服务经费。”即通常所称的：政府应该对公立医院的“六大”公共服务买单。这是公立医院作为公益性事业单位的基本建设和执行公共卫生服务的资金成本，这个成本应该由政府拨付。重庆九院成本控制研究室所进行的《公立医院成本核算与补偿机制研究》表明（详见本章第七节——面对公立医院的各项刚性支出，政府对公立医院投入是否应尽早纳入严格目标考核），在中等规模的医院，上述“买单”资金成本支出（不包括政策性亏损）在公立医院的总收入中占比约为24%。政府现在给公立医院的补贴约为7.5%，重庆市十多家医院1997年至2011年药差收入（不计药品在医院内流通环节成本）约占总收入的5%。按照上述新医改文件政府承诺将予支付的比例——24%，减去已经补偿的7.5%，再减去药差收入5%，还有11.5%的差距需要医院通过经营收入获得。新医改中深化公立医院改革的目标之一是取消公立医院的药品差价收入，如此这个差距将会成为16.5%。政府投入本身就不足，又取消药差收入，再加上医疗服务项目“虚有价格虚无成本”状态，医院的生存及可持续发展必然出现图4-10中的（7）三角形严重不等边的不稳定状况，医疗成本恐难支撑，医院将在公益方向、病人付费、医院发展积累和医务人员待遇之间处于左右为难的窘迫状态。

二、理想目标的困惑

（一）公立医院改革单项推进稳定关联问题

通过上述以三角形稳定关联的分析可以看到，仅通过某个单项举措来推进公立医院深化改革显然将会引起不均衡的效果，甚至会导致较好医改局面的蜕化。相关分析思考如下：

1.取消药差收入后其他补偿举措能有效吗

取消公立医院药差收入将会使新医改文件中政府承诺应该支付公立医院内容（不计政策性亏损）的资金差额达到总收入的16.5%。北京已经试点的大型公立医院在取消药差收入的同时，增加了医事费作为补偿，^[34]但医事费增加的收入小于药差收入。如此，要么另外增加补偿机制；要么会加重医院通过过诊过治创收行为来获得被取消的资金差额，结果仍然是民众医疗负担加重，医保筹集的有限资金被进一步无效挤用。

2.取消药差收入后我国药品生产流通环节中不良竞争——“毒瘤”作用并没有消除

我国众多药品生产企业规模小、技术水平和创新开发能力相对较低、同类产品或相同产品多的状况，是导致药价虚高和在药品市场流通环节不良竞争性营销泛滥的重要原因之一。医院虽然有严格的控制措施，却没有把药品收益计入业务科室的奖励，但药品收入毕竟也对医院补偿政府投入不足是有利的，是和企业有利益共同点的，因此医院被认为是有助长药品营销趋势的，以药养医需要改变。然而，从药品流通流程各个环节上讲，取消药差并没有改变药品促销的作用（见图4-12）。药品销售过程中存在的处方“回扣”依然存在。而医院失去了药品差价收入，无法补偿投入不足的资金，同时还需要解决在医院内药品流通环节的成本。

图4-12　药品的经济流通价值链及形成不良竞争作用点示意图

3.有争议的权益之举

安徽省芜湖市实施的“二次改革企业割肉财政兜底”的“芜湖模式”^[35]、广西壮族自治区玉林市药房托管模式，在现有的环境状况下形成了医务人员处方不再想着有无回扣，医院的药品比例自动下降到36%左右，医院获得较多的资金补偿，民众也得到药品让利实惠，地方政府财政负担减轻，企业、商业不再出现挖空心思营销攻关的多赢局面。广东省高州市人民医院曾经有以“阳光采购”“无红包、无回扣”而闻名全国的“高州模式”，新任院长按照政策要求取消了该院过去采用的药品采购的“二次议价”举措，采购价格严格执行政府招标价后不久，该院因医务人员收受医药公司回扣被移交有关部门处理而再次被置于聚光灯下。有学者认为：高州市人民医院有医疗费用低、服务好、医生收入高的良好公众形象，距离实现消费者满意、医生受益、政府得益的“三赢目标”只差半步。^[36]

在目前我国药品企业众多，市场竞争如此激烈，且不正规，短期内又难以梳理、规范的情况下，尽管这样的做法就本质而言，医疗机构补偿依然来自药品的销售，并未实现真正意义上的“医药分开”，但不失为一种权宜之计，既有市场性特征，又有计划性特征；民众利益得到保障，医务人员行为相对规范，政府投入补偿不足得到缓解。随着药品生产流通环节的改革治理，随着医疗服务价值体系的科学建立，逐步改变以药补医是能够实现的，但一定要有好的顶层设计。

4.补需方就是补供方吗

有这样的一种理论：政府把钱补给需方——民众，民众到医院就医付费，就相当于政府把钱补给了供方——医院。这样的理论从资金流动的走向角度看是有道理的，民众能有钱看病了，医院通过提供医疗服务收到钱了。

但我们进一步用医院公益性建设、医疗服务劳动行为和伴随的经济学原理来分析就会发现如下问题（见图4-13）：

图4-13　补供方与补需方关联图

补需方是政府、社会单位和个人三方共同筹资组成的对民众的社会医疗保障体系，其中政府的投入是政府的社会责任，是为民众提供人人应享有的基本医疗服务公平性的二次分配体现。民众患病利用医保金在医院的诊治付费是医务人员对患者提供了医疗卫生服务后的收费，是医务人员的劳动收获，是医务人员劳动价值的回报。

补供方是指按照新医改文件的规定，对公立医院六个方面基础内容进行投入，是补偿给医院实施公益性任务的必要硬、软件基础条件建设。这是政府开办公立医院，公立医院实施公益性医疗卫生服务的基本条件。

因此，笼统地把补需方就诊所支付给医院的费用看成是补供方的说法，就有把给医务人员的劳动报酬看成是对医院基本建设投入的混淆之嫌。更何况在目前医疗服务项目尚处于“虚有价格虚无成本”的状态下，医院收费是有亏损的。

更主要的是，如仅专注补需方，供方靠竞争性服务从补需方的投入获得收益，则供方在公益性方向付出的“量”与“度”很难在竞争性“创收”中去获得适量、适度的补偿与掌控，因而这种补偿过程有可能偏离公益性方向。

（二）公立医院医疗服务的价值体系

已如前述，目前的医疗卫生服务价值体系有三个矛盾：一是由于历史的种种原因，医疗服务项目中有相当部分的定价远低于真实的成本和医疗卫生服务的价值。在医务人员高学历、高技术、高职业素养和高职业压力的劳动付出价值被低廉的价格标签进行标注时，尊重科学、尊重知识，包括尊重生命就没有了基础，也就没有了与之相应的机制建设、制度建设、思想建设等乃至整个医疗服务体系建设的经济基础。

而另一个矛盾就是部分放开的有市场性定价含义的药品、耗材。由于商品的特殊性、竞争性等原因，又存在较为严重的虚高，这既导致市场的不规范竞争，又导致过诊过治的不规范医疗行为。医务人员的高技术、高职业风险和压力的劳动价值，被沦为药品、耗材的附加值。这样的经济支付，实际上最终仍然是由老百姓、国家在承担。其结果是导致民众、国家、医院及其医务人员都不满意。

第三，在这样的价值体系下，随着医院药差补偿的取消，在其他补偿机制不能到位的情况下，业务量越大的医院，很可能亏损就会越多。而要弥补亏损就有可能异化出其他有违公益性方向的行为。

（三）理想状态与目标

在患者、医院、医务人员这三个点上，要实现可持续发展三角形稳定的状态，其科学合理的经济运行机制建设是所有其他机制建设的基础，而这个科学合理的经济运行机制建设的基础条件首先就是医疗服务体系的成本必须回归真实、科学的状态。

因此，结合图4-14可以看到，要想达到这样的理想状态，政府对公立医院的六项投入应该充分到位，使得医院在医疗服务项目价格真实反映成本的基础上，组织不考虑创收的医疗服务活动，把精力真正放在改善医疗质量上。医务人员的价值观有了真实的体现，不再成为药品、耗材价格虚高的附庸，回归医患正常关系等。应该说这才是一个公立医院医疗卫生服务的理想体系和科学价值体系，也是我们医改追求的目标。

图4-14　患者、医院、医务人员三者间的稳定关联

（作者：张培林　刘宪）

导读：

我们知道：一个人的经济能力可以决定这个人的吃穿住行，经济能力强的，可以住较高级的酒店，乘坐飞机或者火车软卧，使用品牌产品。而经济能力低的就不一定要去做这样的高档消费，而是选择适合于自己经济状况的消费。但是当一个人患病后，他（或者她）是按照他的经济状况去选择医疗卫生消费吗？

这就有了一个问题：何谓基本医疗服务？何谓非基本医疗服务？其内涵的界定依据什么为标准？换句话说，民众的基本健康保障如何制定？如何区分一般医疗消费和特殊的医疗服务消费？

第五节　基本医疗卫生服务与非基本医疗卫生服务

一、基本医疗卫生服务

我国医药卫生体制改革的政策目标是建立覆盖全国城乡居民的基本医疗制度，实现人人享有基本卫生健康服务，缩小医疗服务差别，为民众提供安全、有效、方便、价廉的公共卫生和基本医疗服务。

何谓基本医疗卫生服务？2012年1月，时任卫生部副部长的陈啸宏在召开的全国卫生规划财务工作会议上讲到：“当前，我国尚未从政策层面明确基本医疗服务的界定原则、标准及具体内涵，只是从实践工作中认为基层医疗卫生机构提供的是基本医疗卫生服务。”实际不仅仅是政策层面，在经济学、医学、社会学等多个层面目前都未有一个有关基本医疗卫生服务的界定、内涵内容。

卫生部卫生经济研究所有过一个“对基本医疗卫生服务”的界定：“由政府组织，覆盖城乡全体居民，依托公共卫生机构和基层卫生机构提供，适应经济发展阶段和政府及个人承受能力，安全有效方便价廉的公共卫生服务和基本医疗服务。”^[37]

依据上述界定概念，结合我国医疗卫生改革和发展实际情况可以看到：^[38]

（一）公共卫生和医疗卫生服务体系已经形成，并正在完善

新医改以来，主要由政府组织和出资建立并正在逐渐完善公共卫生服务体系和基本医疗服务体系。公共卫生服务体系包括有疾病预防控制、健康教育、妇幼保健、精神卫生、卫生应急、采供血、卫生监督和计划生育等专业公共卫生服务网络，以及以基层医疗卫生服务网络为基础、承担公共卫生服务功能的医疗卫生服务体系。基本医疗服务体系是在农村建立起以县级医院为龙头、乡镇卫生院和村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络，在城市建立起各级各类医院与社区卫生服务机构分工协作的新型城市医疗卫生服务体系。

（二）我国已建立世界上最大的医疗保障体系，筹资水平和报销比例不断提高

新医改以来，在政府投入的主导下，建立了我国的基本医疗保障体系：包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助，分别覆盖城镇就业人口、城镇非就业人口、农村人口和城乡困难人群。截至2011年，城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗参保人数超过13亿，覆盖面从2008年的87%提高到2011年的95%以上。到2015年我国居民人均卫生支出占卫生总费用比将降低到30%以下。

（三）初步建立了国家基本药物制度

新医改以来，我国初步建立了国家基本药物制度，从无到有，初步形成了基本药物遴选、生产供应、使用和医疗保险报销的体系。2011年，基本药物制度实现基层全覆盖，所有政府办基层医疗卫生机构全部配备使用基本药物，并实行零差率销售。制定了国家基本药物临床应用指南和处方集，规范基层用药行为，促进合理用药。基本药物实行以省为单位集中采购。基本药物全部纳入基本医疗保障药品报销目录。

（四）公共卫生服务体系和基本医疗服务体系内涵软实力正在建设发展中

1.加强基层卫生人才队伍建设

采取多种形式为农村和社区培养、培训、引进卫生人才。组织实施中西部地区农村订单定向医学生免费培养等。实施万名医师支援农村卫生工程。建立全科医生制度，开展全科医生规范化培养，安排基层医疗卫生机构人员参加全科医生转岗培训，到2020年，将通过多种途径培养30万名全科医生。如此发展，基层医疗卫生服务体系技术水平将会得到提高，将会越来越发挥“守门人”的作用。

2.不断完善建设基层公共卫生和基层医疗服务体系内涵

在公共卫生服务和基本医疗服务上，国家免费向全体居民提供国家基本公共卫生服务，包括建立居民健康档案、健康教育；妇、幼、老人、精神病、残疾人的健康管理及慢病管理等等10类41项服务。针对特殊疾病、重点人群和特殊地区，国家实施重大公共卫生服务项目，对农村孕产妇住院分娩给予补助、15岁以下人群补种乙肝疫苗、消除燃煤型氟中毒危害、农村妇女孕前和孕早期补服叶酸、无害化卫生厕所建设、贫困白内障患者复明、农村适龄妇女宫颈癌和乳腺癌检查、预防艾滋病母婴传播等，由政府组织进行直接干预。(www.xing528.com)

在服务体系建设中，国家已经开展一系列提高工作质量和工作效率的举措，包括建立健康档案、信息网络建设、双向转诊、慢病监测及干预、健教健促改善民众生活习惯等。并将在全国范围内开展社区卫生服务平衡计分卡管理。

综上所述，我国的基本医疗服务体系已经基本成型，并卓有成效。随着我国医改的深入，随着政府加大对民生的投入，基本医疗服务内涵的建设将会越来越丰富，基本医疗服务范围也会逐渐扩大。届时，80%左右的常见病、多发病将会在基层医疗服务体系中得到解决。诚然，改革和建设的过程中会有这样或者那样的问题存在，如目前已知的基本药品目录范围过窄、配送不及时，绩效管理尚未调动基层医疗工作人员的积极性，等等。这也正说明医改是一项艰巨而长期的系统工程，需要坚持公益性、公正性、公平性的医改方向，需要坚持不懈的努力去克服困难，我国的基本医疗服务一定会发挥出巨大效应。

二、非基本医疗服务

基本医疗服务之外的服务就应该视为非基本医疗服务，或者又称为特殊医疗服务。与基本医疗服务一样，非基本医疗服务也没有一个明确的从政策、经济学、医学、社会学等层面的关于内涵、内容的界定。

如果按照目前的政策内可报销范围来区分，可报销内容属于基本医疗范畴，不可报销的就属于非基本医疗范畴。但是我国没有按照经济收入来划分就诊医院及医保体系，目前的四类医保体系中，以公务员医疗补助可报销范围和所报销比例最大，也就是说基本医疗范畴或者非基本医疗范畴因医保体系不同而不同。说明这个范畴的界定受到医疗卫生资金筹集的影响，也取决于执政理念及顶层设计。目前这样的情况正在改变之中，我国正在加大低保收入人群的举措。

就提供医疗服务而言，在国外的部分国家，有经济条件的人可以选择在私立医院就诊，享受相应的服务。普通民众或者经济条件稍差的人会去公立医院接受服务。我国没有这样的界定，私立医院规模也相对较小，仅个别发达城市有极少的专门针对高收入人群的专科医疗机构。

结合我国的具体情况和国情，可否有这样的一个设计：在阶段时期里，在政策可报销范围内的医疗服务就是以基本医疗服务形式作为公共产品提供给民众，由政府购买。而政策不可报销范围外的就作为特殊医疗服务，进行市场性运行和管控。当然，随着技术发展、经济因素的改变，这个“报销范围”会相对地发生改变。

而现在存在的主要问题是部分在公立医院内的基本医疗出资购买不够，而是靠公立医院在市场中竞争获得补偿。管控也不够，部分非基本医疗由于缺乏国家指导下的商业保险模式，这些非基本医疗要么使人们看不起病而放弃医治（或者由媒体要求协助），要么进入可报销范围又挤占其他基本医疗资金，或者成为少数人可享受报销的特权。

（作者：郝秀兰　谢文义　王毅）

导读：

你知道吗？1985年的公立医院医疗服务价格水平与1952年的实际水平相当！

你相信吗？目前（2013年）一个三级医院的医师，在经过5年的大学教育，近十年的临床医疗经历，在未能晋升到副主任医师之前，在门诊接诊一位患者需要10分钟左右，而其劳动价值与重庆早餐摊上的一碗小面相同。

第六节　诊疗服务价格和新财务制度如何让“公立”医院“责权利”对等

2012年3月15日全国政协会上，时任卫生部副部长的黄洁夫讲到：“我们现在公立医院不是真正的公立医院，现在的公立医院10%是靠政府，90%是靠挣钱，这个哪是公立医院？公立医院应该是由政府包着不用去管钱，所有的钱都是政府拨给你，医院只负责给百姓提供优质、低廉、高效的服务。”

2012年11月29日在北京举行的主题为“公立医院改革”的中国卫生经济学会第十五次学术年会上，时任全国人大财政经济委员会副主任委员、中国卫生经济学会会长，卫生部原部长高强在会上作《关于公立医院改革与政府责任的几点思考》主题报告时谈到了“公立医院多年来自负盈亏依靠创收维持运行，医疗服务项目成本不能反映真实劳动价值，存在医务人员积极性调动与政府投入不足的矛盾”。他强调了“公立医院改革的根本是利益关系，核心是有效的财政保障，当务之急是要改变公立医院的创收机制，方向上要增加医事费、保障政府投入等”。

2012年1月12日在全国卫生规划财务工作会议上，时任卫生部副部长的陈啸宏指出：“当前，公立医院改革的一个难点是对‘公’和‘立’的理解把握。‘公’，就是以国有资产为主体。我国公立医院主要包括政府举办、国有事业单位举办、国有企业举办、军队举办，而且是非营利性的，举办责任涉及政府各个相关部门。只有这些部门相互协调和配合，形成合力，才能真正履行好政府举办公立医院、维护公益性的职责。‘立’，就是政府财政的保障力度和程度。对公立医院的投入重在落实，例如，应明确财政补助收入占公立医院总收入比重达到多少，才能保障公益性。各级政府应落实对现有公立医院投入责任，进行优化配置和调整，建立科学、规范、可持续的运行机制，切实保障公立医院的定位和发展。”

从三位卫生部领导的讲话中可以看到一个关键的主题——目前医院公益性职责的履行资金成本来自于医院依靠经营创收维持。

公立医院的资金来源主要有三个方面：政府投入补偿、医疗服务收费、药品差价收入。前文已经对公立医院的政府投入补偿问题做了相应的分析，下面将从医疗服务价格上进行相关问题分析。

一、医疗服务项目价格现状

通过文件资料的研究，通过对服务项目定价的历史变化以及上述的项目核算，可以看到我国医疗服务项目长期处于一种价格不能反映真实成本的“虚有价格虚无成本”状态。为什么会产生这样的状态呢？

（一）历史形成的不计成本定价方式

计划经济时期的定价是完全不考虑成本因素的，其目的也就是让多数人能够看得起病，即使没有医保的人也可以享受到由政府补贴医院运行成本的公益性医疗服务。

医院也不用考虑亏损问题，全由政府财政解决。医院的医务人员也在不考虑经济因素的情况下，对患者采用当时所能应用的医疗科学技术进行治疗。医患间也没有经济利益上的博弈冲突和矛盾碰撞。

（二）医疗服务项目价格“调整”由于诸多原因多数不能够反映真实成本状况

1.这里的“调整”有两个含义和内容

一个是在计划经济时期，除了定价不考虑真实成本外，还进一步降低医疗服务项目价格，先后在1958年、1960年和1972年实施了三次大幅度降低收费标准措施，使计划价格更加远远低于实际成本。

另一个是在进入“市场化”时期，随着政府逐渐减少了对公立医院的财政投入，不再为医院亏损买单，不计成本的医疗服务价格状况使得政府也对原来的价格进行了多次的调整：

（1）“恢复”性调整

其中，以在1985年进行的调整最为典型，使医疗服务收费标准基本恢复到1952年的“实际”水平。

（2）“差异”性调整

1983年，我国对自费医疗病人和公费劳保医疗病人实行了不同的收费标准，以后又在1992年，将自费病人的收费标准和公费劳保医疗病人的收费标准进行了并轨。

（3）“放开”性调整

随着医学科学技术的不断发展，伴随着新设备项目、新技术项目不断引进、开发、开展使用的同时，政府部分地放开了一些医用耗材、仪器设备项目的价格（也包括一些新药制品）。

但这样的调整赶不上物价、工资等成本上涨。以1994年至2004年计算，医疗服务价格的平均增加幅度为10%，而在这十年间我国工资增长253.11%，国民总GDP增长231.71%，国民人均GDP增长205.04%，居民消费价格指数上涨了34.79%。^[39]

到2013年，重庆公立医院执行的医疗服务价格，多数仍然是9年以前由重庆市物价局、重庆市卫生局制定的2004年版本标准。

2.在医疗服务价格调整上的“思考”与决策

有人认为：“我国国情和制度决定医疗服务价格不能完全按成本而定。广大群众的经济收入、消费水平与医疗费用的支付能力不相适应。目前的医保制度使相当部分民众自付比例较高。因此，医疗服务价格的制定受到一定限制，除考虑基本成本以外，更多的是要考虑患者承受能力。”^[40]

这实际上也可能是目前顶层设计的主流思维，由此而影响到医疗服务项目价格回归真实成本。国家发展改革委、卫生部、人力资源社会保障部于2009年11月9日发布的医改配套文件《改革药品和医疗服务价格形成机制的意见》中也提到：“价格调整要充分考虑社会各方面利益和群众承受能力，统筹兼顾，逐步疏导矛盾。”

二、财务管理制度中医疗服务项目成本因素及其核算

也正是因为上述的种种原因，在相当长的一段时期里，医疗服务价格缺乏科学精确的计算方法和证据支持，难以真实反映医疗服务必需成本，更不要说制定的价格不能随着其他相关因素的变动而及时调整。

过去的医院有关财务管理制度中缺少这样的栏目和要求，新的医院财务管理制度有医院进行全成本管理要求，其具体如何达到反映真实成本尚有许多需要完善之处。这样的结果使得医院医疗服务项目成本真实因素反映不足，承担和履行公益性职责、任务时，使相当部分公益性隐性成本难于计算。

三、长期以来医疗服务项目“虚有价格虚无成本”的影响及其后果

（一）“虚无成本”的亏损状态导致政府财政补偿负担难于承受

计划经济时期，出于能使没有医保的普通民众都能得到医疗卫生服务的公益性目的，政府对医疗服务以不计成本的方式定价，并承担了由此而带来的亏损。随着医疗卫生的发展，随着我国人口的增长，这样的亏损必然越来越大，政府的负担就越来越重。

长期的低价状态，如此大的亏损缺口，如果现今要开展新的物价调整，由此而增加的费用除了政府财政能够买单外，谁来承担都会觉得难受。问题在于如果政府不买单又怎么办呢？

（二）医疗服务项目亏损使得医疗服务收入亏损由医院自己承担

随着政府退出了承担医疗服务项目亏损的角色，医疗服务收入盈不补亏的结果就只有由医院自己承担。在盈不补亏的现实情况下，公立医院的管理者和医务人员逐渐从原来单纯考虑如何将医疗技术服务于患者的角色演变为既要服务于患者，还要加强经营、经济管理的“矛盾”角色。

政府投入减少，又不承担政策性亏损，部分医疗服务项目定价放开，医用耗材、药品实行市场化运作，这些因素使得公立医院在市场化的浪潮中“扑腾”。

（三）“虚有价格虚无成本”的医疗服务价格体系，导致医疗卫生服务的价值体系紊乱，公立医院责权利不对等

价格体系的延伸就是价值体系，当高学历、高技术、高职业素养和高职业压力的医务人员的劳动付出价值被低廉的价格标签进行标注时，尊重科学、尊重知识，包括尊重生命就没有了基础，也就没有了与之相应的机制建设、制度建设、思想建设乃至整个医疗服务体系建设的经济基础。

民众在长期不计成本的医疗服务价格体系下，已经习惯了这样的服务价值，无论某个患者的经济状况如何，他可以认为某个星级酒店价格太贵而选择其他合适的旅店入住，他不会认为这个星级酒店高昂的价格令他不能承受而不合理。但是如果是患者，他一定是希望选择最好的医院、最好的医生给他治病，在自付比例较高的政策规定下，当他不能承受需要他自己支付的诊治费用时，那就是不“合理”，就是看病贵。我国的卫生总费用仅占全球卫生总费用的3%，而我国人口占世界人口的22%，这样的矛盾结果和这里面究竟有多少“过诊过治”的情形值得进一步探索。有人研究认为中国卫生消费之所以“贵”，是与卫生消费占总消费比例较高，超过经济增长速度有关。^[41]

在这样的状况下，若要纠正不合理的价格，民众认为负担已经够重，因而要考虑民众的经济承受能力。而长期以来，如此状况下医务人员的奉献和产生的价值也要考虑，就只有是一步一步来。医务人员在这样的低价值回报和委屈中前行，而所有医改都需要医务人员的积极参与，这样的价值体系会起到什么样的作用呢？

在政府投入少，又不对亏损负责，又需要公立医院完成相应的公益性任务职责的要求下，医院所需要支撑生存的经济来源就只有：①向价值链上游：延迟付款争取流动资金；压低价格获得价差空间；②在医院内部：强化管理，提高效率，注重成本效益，也一定程度上降低了医疗机构从业人员的待遇；③向价值链下游：在政策允许的范围内扩大经济来源。包括尽可能地采用新技术、新设备这些相对价格成本上有一定结余的项目。

而由于耗材、药品的定价放开，低技术产品竞争的市场性行为，就出现了医务人员的价值市场性转移体现——回扣、红包等不良行为，也就是目前所谓的“过诊过治”这样一个令医院管理困难，国家形象受损，民众负担加重，医德体系形象下滑的畸形产物，造成了目前医患矛盾碰撞的格局。也严重地影响着医疗卫生服务的科学价值观建设。

（四）医疗质量服务体系与医疗服务价格体系背离

为不断地提高医疗服务质量，更好地为患者民众服务，为减轻患者，尤其是经济收入较低的患者医疗负担，卫生部系统不断地有一系列要求出台，要求医院改进。这本身是非常有意义的，也是医学科学发展必然的举措。然而，这些要求在“虚有价格虚无成本”的背景下，如何才能保持其可持续性？

（五）单病种核算、临床路径等医保支付方式改革举措实施必然受到影响

进行单病种核算付费，进行临床路径付费，我国已经进行多年，似乎到目前为止没有一个可以让大家接受的方案，为什么？

2012年8月9日，《健康报》第一版刊登的在安徽进行的按病种付费试点结论是：“短期内很难覆盖大量病种，甚至永远不可能覆盖全部病种。该试点结果认为，任何一种单一的支付方式都是有缺陷的，容易被钻空子。”其实质就是价格与成本的背离。

同样被称为“毒瘤”的项目付费制，将要用总额预付制替代。如果不正视、不解决目前这样的“虚有价格虚无成本”的价格体系，可能同样难以有实质性的进展，其原因就是没有科学合理的卫生经济基础。

四、医疗服务项目价格调整势在必行

（一）建立科学合理的医疗卫生服务价值体系

从以上的分析可以看到，医疗卫生服务项目“虚有价格虚无成本”的价格体系，是目前医疗卫生服务体系建设发展中的一个严重挑战和障碍，是关系到医改的深入进行、已有的医改成果能否巩固、医疗服务体系是否科学并可持续发展等的基础性问题。

医改的目标是要让民众身心健康得到保障，具体体现就是要看得起病，能较为方便地看病，在现有的医疗服务技术下使其所患疾病得到控制、治愈以及身体健康好转。

要实现这样的目标，需要有两个支撑点，一个是医院，另一个是医院的医务人员。

医院要提供这样的医疗服务是需要经济成本来支撑的，从上述的医疗服务项目成本核算数据看，这里就会出现另外一个矛盾：患者到医院就诊，医院履行医疗服务职责，这样的职责履行越多，医院亏损就会越严重。在目前多数医院没有享受像北京这样的补偿机制措施的情况下，医院要么忍受着亏损的煎熬，要么就在可盈利项目上加大力度，减少亏损。后者也正是所谓的“过诊过治”的根源之一。有人曾经做过测算，政府财政少拨付医院1元，医院要从患者那里多收3元~5元才能补上，而且还必须是营利性项目。可见如此形成了一种恶性循环：政府加大了对补需方的投入，目的是让老百姓能看得起病，这是政府良好的愿望，也是应做的民心工程。但是医院为患者提供的医疗服务项目多数是亏损的，医院不可能长期承担着在给患者提供服务的过程中产生的亏损，医院只能“过诊过治”，结果出现国家、民众、医院三方面不满意的不利结果。

因此医疗服务项目价格调整不仅势在必行，而且应当先行。

（二）无论现在还是将来，公立医院改革与管理都需要医疗服务项目的真实成本和与之相应的真实价格

结合卫生部副部长陈啸宏谈到公立医院改革的“公”和“立”的问题，就是要把公立医院的真实成本运行支撑核算清楚，就是确定公立医院的“公”究竟需要多少“立”来支撑，其基础就是要把医疗服务项目的真实成本及其相应的价格搞清楚。从而才能明确是谁的责任，该投入的就必须投入，该支付的就一定要支付，该转移支付的就要转移支付，该制约的就要制约，否则就是缺位。

同样道理，对于医院管理来讲，当真实成本和真实价格弄清楚后，在现有体系及机制下，医院管理者可以知道在实现公立医院的公益性责任中哪些是能做的，哪些是做不下去的，哪些是能够控制的，等等。也只有在不断地提出问题和解决问题的过程中，医改才有真正的可持续深入。

（三）医务人员价值

目前的医疗服务价格连成本都难以反映，如何才能反映医务人员的工作价值呢？既然医务人员的工作价值不能反映，尊重生命和工作价值之间又如何去平衡？

最为典型的就是诊查费和护理费。表4-11为2004年由重庆市物价局和重庆市卫生局编制的《重庆市医疗服务价格手册》所规定的诊查费、护理费收费标准。

表4-11　2004年《重庆市医疗服务价格手册》诊查费和护理费收费标准

1.普通门诊诊查费

一般来讲，医师大学毕业后按照规定需要培训1年后才可以成为住院医师，再经过约1~3年的临床经验积累才可以去门诊部接诊患者。从成为住院医师到主治医师，一般需要5年的时间，从主治医师到副主任医师一般来讲至少也需要5年时间。

如此在未成为副主任医师之前，这位接受了大学本科教育，又在临床工作中工作了近十年的医师在门诊接诊一位患者大约需要10分钟左右，产生5元钱的劳动价值（挂号费2元加上诊查费3元），这和在重庆街头小摊上吃一碗小面的价格相当。

2.住院诊查费

在病房里的住院诊查费是以24小时为计算单位，每天收费6元钱。医师所付出的却是需要每天至少两次诊视该患者、分析病情、书写病历、开出处方，并观察诊治效果。如患者有病情变化，则有可能是多个医师、多次诊视患者；甚至需要守在病床边观察处理。这个6元的收费标准连一碗二两的具有浓郁重庆特色的豌豆炸酱面（9元）都买不到。

3.护理费

在如今强调缩短住院日的情况下，以医院护理使用最多的项目，也是临床最为常见的II级护理为例，以24小时为计，每天收费5元钱。护理人员需要在24小时中，每隔3小时巡视患者一次，同时要观察检测患者的生命体征、病情变化、护理治疗进程、用药反应，还要进行相应的病员生活、健康指导，做好护理记录等多项工作。

由此可见，医护人员的高学历、高技术、高职业压力与风险付出没有与之相当的劳动价值，也可见我国医务人员的脑力红利对中国卫生事业的支持与奉献。

4.中国医务人员的劳动强度

中国医务人员为什么收入很低？是中国的医务人员不勤奋、工作效率差吗？以卫生部发布的数据，2011年我国门诊、急诊人次数达到62.7亿人次，住院患者达到1.53亿人次。^[42]2012年我国每千人口执业（助理)医师1.94人，每千人口注册护士1.85人，与发展中国家相比是靠前的，跟发达国家相比是落后的。^[43]可见，中国医务人员的工作量并不低。问题的原因显然就是医疗服务项目收费标准的问题，因为公立医院的医务人员工资是国家规定的，医疗服务收费标准是国家规定的。

5.国外医务人员的劳动价值

WHO（世界卫生组织）对具有代表性的43个国家相关数据进行统计分析认为：付给卫生工作人员的支出占全部卫生支出的平均比例应接近50%。中国香港（2002年~2006年）医院人力成本占总支出79%~73%（未扣公积金）。美国非营利性医院中人员经费开支达53%~54%，同期，中国发达城市的医院人员成本费用占总开支的23%~28%之间。

2001年~2006年，中国香港公立医院医护员工人均成本在43.81万~47.6万港币；2000年~2001年，新加坡私人医疗集团聘用的一般值班的全科医生年收入达12万新元以上，护士年收入5.2万新元左右；笔者在美国罗马琳达大学医学中心进修时的见闻：该院的普通外科主治医师年薪在10万美金以上，血管外科的医生年收入一般在30万~60万美金，比总统还高。荷兰治疗中风病人的医生每小时收费147.5欧元，英国护士每小时收费49.4欧元。现在较为贫困的波兰，医生每小时收费也有10.6欧元，护士5.3欧元。

6.医疗服务人力资源体系建设不仅仅是职业素养和道德体系建设

我们应该强调，也一直在强调要加强医务人员的职业素养和道德体系建设，在医务人员长期付出与回报不相称，长期没有合理的价值体系背景下，构建好其经济基础的合理机制建设才正是体系改革建设的基础，毕竟经济基础决定上层建筑。

价格一定程度上的外延体现价值，医疗卫生服务本身就是一个高技术要求、高风险、高职业压力的工作，当医疗卫生服务的价格不能真实反映其真实成本，何来医疗服务的价值？如何谈得上尊重知识、尊重人才，乃至尊重生命？当医务人员的高技术、高风险、高职业压力的价值沦为耗材、药品的附加值时，后患无穷！

我国普通老百姓收入不高，我国的医务人员也不可能与国外医务人员的劳动价值绝对接轨，但长期以来通过降低医护人员的技术劳务成本报酬来解决众多人口的医疗卫生服务问题是否合理？此外，在表达医疗卫生服务的公益性的同时，公立医院的运行和生存却需要依靠市场性来维持。如前所述，在政府补偿严重不足，药品补偿机制削弱，医疗技术服务项目的价格又是“虚有价格虚无成本”的状态下，即使是市场性，也是徒有其表的“市场性”。医务人员不仅要承担着巨大的职业压力，在收入与辛劳付出不相称的情况下，还要承担社会舆论的矛头指向。^[44]

在患者、医院、医务人员这个三角关系的三个点上，科学合理的经济运行机制建设是所有其他机制建设的基础，而这个科学合理的经济运行机制建设的基础首先就是医疗服务价格体系必须回归其真实、科学的状态。

从前面的等边三角形关联稳定性分析可以看到医务人员对维持医院医疗服务的稳定支撑作用。而医务人员在执行公益服务时必然也需要相应的劳动价值和劳动成本来维持医务人员的稳定性，进而实现其服务的社会效益。而医务人员仅仅是一个劳动者，要求医务人员的劳动既要完成医院的公益性任务实施，还要依靠医务人员的劳动来实现医院的平台建设，又在服务价格上不能真实反映劳动付出，这样的关联和稳定如何进行？在有不良市场性竞争及目前价格机制情况下，必然会出现医疗服务价值的转移，药价虚高、耗材虚高后就有了促销的“市场”。我们的一项针对医务人员的调查问卷（4267人参与）显示：约63%的人认为“药品回扣等灰色收入是不正当收入，但也是医务人员目前劳动付出与回报不相称的另一种补偿”。令人担忧的是，如果这样的情况持续下去，要么会出现医务人员队伍后继无人的局面，要么医疗队伍真是一群所有人都不愿意看到的“白狼”。

（四）医疗服务项目的价格与价值相当的调整行动已经开始

2010年1月16日，时任北京市卫生局财务处处长的刘建民介绍：针对北京地区投入巨资，在8家医院进行了为期3年对2万多个医疗服务项目成本核算研究后的盈亏结果，从2010年开始，北京将尝试新型财政补偿政策，以保障医院医疗收支平衡，使公立医院的公益性质得以体现。新政策对医院的补偿将分成三部分：经常性补偿、鼓励性补偿和专项补偿。其中，经常性补偿包括对亏损且无保本点的项目进行补贴，对离退休人员全额保障；鼓励性补偿是对成本管理控制好的医院进行奖励；专项补偿是对设备更新和重点学科予以支持。

2012年7月1日起，北京市开始在友谊医院试点医药分开，取消药品加成，取消挂号费和诊疗费，收取医事服务费（见表4-12）。医事费60%用于医院员工的绩效分配。其中，一半直接拨付给临床一线，包括医务科室、临床科室、一级科室及相关医师；剩余的一半纳入全员分配，包括后勤服务人员等。^[45]浙江、深圳也开始采取了相近的措施。

表4-12　北京设立医事服务费一览表　（单位：元）

重庆市卫生局于2012年2月制订了重庆市医疗机构物价管理指南，为医疗服务项目成本因素核算给出了部分相关核算办法。

2012年5月国家发改委、卫生部、中医药管理局发布了一份长达300多页的《全国医疗服务价格项目规范》（2012年版），对医疗服务项目的成本因素做出了较为详细的描述，为医疗服务项目成本核算进一步提供了依据。

2013年1月7日，在全国卫生规划财务工作会议上，卫生部副部长陈啸宏要求：“推进医疗卫生机构补偿机制改革，以取消‘以药补医’为切入点，完善政策、加大投入，研究建立常态化、科学化、可持续的补偿机制。推进医疗服务价格改革，全面贯彻落实2012年版《全国医疗服务价格项目规范》，理顺医疗服务价格体系，严格按照阶段性目标和工作时间要求，于2013年5月底完成本地项目成本测算和价格制订工作，2013年年底前公布实施本地区医疗服务项目和价格。”

（作者：张培林　刘宪　颜维华）

导读：

一位地方官员在当地一家三级医院视察，视察中他对陪同的医院领导讲：“解决民众看病贵很简单嘛，医院少收费或者不收费，不就解决了民众看病贵的问题了嘛。”问题这样简单吗？

第七节　面对公立医院的各项刚性支出，政府对公立医院投入是否应尽早纳入严格目标考核

一、公立医院的刚性支出

笔者根据多年的医院管理经验，从医院层面，结合我国医改文件，结合财务管理制度和医院卫生经济管理，把医院生存发展的运行成本支出归纳为十一个项目。而这十一个项目，都是医院必须要支出的项目，我们称之为刚性成本支出。

按照其支付的情况，我们又将其分为：

（一）绝对刚性成本支出（6项）

这是指无论医院有无结余都要按时支付的成本费用：

（1）离退休人员工资、补贴费用：包括有档案工资、补贴、原单位的一些福利费用。

（2）在岗人员的工资成本：所有上班在岗的人员工资成本。

（3）在岗人员的五险一金费用成本：按《劳动法》要求的、以维护员工基本保障所缴纳的相关费用。

（4）公卫公益性支出：是指医院在参与重大公共卫生事件的处理、重大灾难性事故的救治、开展健康教育健康促进工作、按照上级部门要求执行各种优惠的医疗服务的成本支出和担负支援边远地区、第三世界、基层医疗单位医疗援助及技术支持的成本支出等。

（5）贷款利息支出：公立医院进行重大建设项目时，由于政府拨付的相关项目资金较少，需要向银行贷款一定数额资金而发生的利息。

（6）基本运营成本费用：是指医院运营过程中的水、电、气、通讯和相关药品耗材等成本费用。

（二）相对刚性成本支出（5项）

这是指医院必须要支出的，但相对地可根据实际情况确定其数额大小，可以适度地调整付款时间的一些支出项目：

（1）基本设施与基本设备的维修、维护、部分更迭费用。

（2）学科建设发展和技术人员的外引内培发生的成本费用。

（3）医院重大基本建设项目和大型设备购置成本。

（4）员工福利性支出：主要包括加班、伙食补助、生病看望、生日、节日、交通费等，是随着社会变革发展趋势而形成的又一项相对刚性支出。

（5）绩效工资。

二、公立医院刚性支出中，按政府文件要求和承诺的应由政府财政支出承担的状况

按照新医改的文件要求，政府财政承担离退休人员工资补贴、公卫公益性支出、学科建设发展和青年医师培养之人力资源建设、重大基本建设项目、政策性亏损等支出成本。

有研究表明，上述刚性支出（不包括政策性亏损）需要的成本支出资金在公立医院的总收入中占比约为24%。^[46]统计卫生部2004年~2010年的卫生统计年鉴资料数据表明，历年政府财政对全国的综合性医院补助投入平均不到7.5%。换句话说，应由政府承担的公立医院刚性成本支出还有16.5%没有投入，还需要由医院来承担。我们可以看到：

（1）当有重大事故需要医务人员参与救治的时候，医务人员是白衣天使。

（2）当这些刚性支出需要资金的时候，上级部门似乎认为医院可以像银行，或者像很能挣钱的企业，去取钱或者去挣钱就行了，所以可以撒手不管。在2013年1月，有些媒体刊发了“我国全面推行先看病后付款”的政策，而不到一天，卫生部立即否认“先看病后付款”全国推行，称只能逐步推进、试点先行，不能硬推。这也许就是医院既要救治患者又要承担有可能永远没有着落的救治资金的矛盾。

（3）当民众说看病贵时，医院就是过度医疗，是创收，是长有“毒瘤”的“怪物”；医务人员就是“宰患者的白狼”。当医院少收费而出现运行艰难时又无人过问，甚至还会说你是经营不善，对国有医院欠负责任。

诸如此类，等等。

因此公立医院改革要改变其依靠创收维持生存和经营的状况首先要解决的就是应由政府来承担医院的公益性刚性支出。

三、政府对公立医院公益性投入应尽早纳入严格目标考核

从上述的数据及分析可以看到，公立医院改革要改变其依靠创收维持生存和经营的状况首先要解决的就是应由政府承担医院的公益性刚性支出。

2012年3月14日，国务院发布的《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》规定：“政府卫生投入增长幅度高于经常性财政支出增长幅度。”这样的规定具体落实实施的细则是什么？如何能实现，或者什么时候能实现新医改文件规定的“政府财政承担离退休人员工资补贴、公卫公益性支出、学科建设发展和青年医师培养之人力资源建设、重大基本建设项目、政策性亏损等支出成本”？

陈啸宏副部长提出：“应明确财政补助收入占公立医院总收入比重达到多少，才能保障公益性。各级政府应落实对现有公立医院投入责任，进行优化配置和调整，建立科学、规范、可持续的运行机制，切实保障公立医院的定位和发展。”这种投入责任的落实，至少应该有，或者逐渐建立起明确的政府对公立医院公益性投入目标考核体系。公立医院依靠创收维持生存和经营的改变才会有实质性的进展。

（作者：张培林　刘宪　颜维华）

导读：

从一些媒体上可以经常看到，一些如北京、上海等地大医院看病非常困难，一个专家号要很早去排队拿号。为解决这个问题，这些医院出台了预约挂号的举措。而也有一些医院门可罗雀，尤其是一些基层卫生医疗机构。这是为什么呢？

第八节　“三高、三低、三中”三类医院的经营分析

现行体制下医院生存、发展主要靠市场竞争获得更多的客户（患者）资源才能维持；不同属性、不同规模的医院面对不同客户群体有不同的经营；从医院成本控制研究角度，以医院经营理念，按医院的技术水平、规模状况和投入成本将中国医院大致分为“三高、三低、三中”三类，下面分别简要分析其状况及经营出路。

一、“三高”医院

（一）含义

所谓“三高”医院是指以医学院校的附属教学医院为主的一类大型综合性医院。其在长期的教学科研模式中，拥有的人才技术水平高，市场占有量高，相应地由于有着较好的政府投入使之有着较好的房屋、设备等硬件建设而导致了运行成本较高。

（二）服务经营现状

较好的软硬条件和实力必然吸引更多的患者，“三高”医院基本上是以基本占有高端（疑难病症、经济条件或者看病支付能力较好）市场为引领，较大份额地占领中端市场（常见病、多发病、经济条件或者看病支付能力中等）为主，也有部分低端市场（小伤小病、经济条件或者看病支付能力相对较差）。有调查显示：某市医疗机构共有800多家，而该市的医药总费用的3/4被10家大型医疗机构收入囊中，半数以上的常见病、多发病集中在省属大医院就诊。^[47]

（三）相关简要分析

（1）“三高”医院较好的软硬条件和优良技术资源为民众提供了较好的医疗服务。

（2）“三高”医院以其科研教学的优势，学术上在该地区起到了“领头羊”的作用，引领着该地区医学科学的发展。

（3）由于“客户”市场的认可度高，“三高”医院可不断扩张规模，从而形成更多的市场占领优势，乃至“垄断”。

（4）高投入带来的高技术、高成本运行的优势资源用于解决疾病群中80%的常见病、多发病相对不经济，尤其在目前各类医保资金相对不足，民众个人支付比例较大现状下，民众既觉得“看病贵、看病难”，但仍然要到自付比例较大的、看病拥挤的“大医院”就诊。

（5）在历史形成的医疗资源分布与城镇发展的规划配置尚未完全科学合理的状态下，在基础医疗服务体系尚不能获得民众较高认可的情况下，政府对医疗服务“市场化”相应管控不足，“三高”医院的“市场性创利”冲动难以遏制，极有可能推动医药费用较快上涨。

二、“三低”医院

（一）含义

所谓“三低”医院是指以乡镇医院为主的医疗服务机构，其人才技术水平较低（学历、职称、全科培训均较低），硬件配置较低并以较低规模体量和成本，服务于低端市场（农村乡镇）。

（二）服务经营现状

以乡镇医院为主的基层医疗机构，主要为乡镇、农村、山区等地区民众服务，由于历史的原因，其规模、技术、人才相对受限，医疗服务水平及其医疗安全保障相对较低，故治疗病种多为简单的疾病，也为一些诊断明确的慢性病常规治疗服务。由于市场化的因素也向中端市场竞争。

（三）相关简要分析

（1）在“市场化”时期，由于对其补偿机制有所削弱，作为基本医疗服务体系的“三低”医院，很多已经岌岌可危。

（2）新医改以来，政府已经加大了对基层医疗机构的投入，以提高基本医疗服务的覆盖率和保障度。基层医疗机构逐渐实现了收支两条线管理。并已形成了政府保障较高，收费标准相对低，医保报销比例较高的状况。

（3）虽然实行了收支两条线的管理，由于绩效激励制度的原因，如何进一步加强基层医疗机构积极性的发挥，还需要进一步探索与实践。

（4）除了激励绩效机制外，乡镇医院的技术水平尚不能完全适应“守门人”的角色，人才队伍的稳定与建设还有很长一段路要走。

（5）民众对基层医疗机构的技术服务认可度也还有待提高，政府相关政策机制的引导作用也需要进一步优化完善。

（6）卫生部在2013年提出医改的重点是开展“医联体”的试点工作，使大医院的优势资源向基层医疗机构延伸，并组成相应的医疗联合体，以期形成小病进社区，大病进医院的医疗资源有效利用格局。

三、“三中”医院

（一）含义

在把教学医院和大型医院归入“三高”医院，乡镇医院等基层医疗机构归入“三低”医院后，“三中”就是指区县级别的医疗机构，也包括一些市级医院。其人才技术水平居于中等水平，并以中等硬件配置状况及中等成本状况服务于以常见病、多发病为主的中端市场。

（二）服务经营现状

“三中”医院因数量远多于“三高”医院，因而是我国民众常见病、多发病中端市场医疗卫生服务的主力军。但绝大多数的“三中”医院由于没有医学院校附属医院的教学科研历史的经历，其技术水平的品牌效益显然不能和“三高”医院相比，主要是依靠地理位置方便之优势，尽可能地利用自己的特色去吸引部分高端市场患者。而在低端市场，面临着“三低”医院的低价格和医保付费比例高的挤压，“三中”医院没有优势。

（三）相关简要分析

（1）“三中”医院是数量最多的综合性医疗机构，政府投入占总收入不足7.5%，已如前述的差异性情况使得部分地区医院还要远远低于7.5%。^[48]

（2）“三中”医院在政府投入不足的情况下，首先要依靠经营收入来解决本院的离退休员工的退休工资和相关补贴、在岗人员的基本工资和五险一金、公卫公益性支出、贷款利息支出等绝对刚性支出。

（3）在医疗服务项目“虚有价格虚无成本”的现状下，“三中”医院由于上述原因对药品差价收入的依赖性比“三高”“三低”医院更大。

（4）上述的原因使得医院的激励绩效分配体制非常重要，是维持医院运行的基本保障体系，若处理不好国家、医院、患者三者关系，在国家投入不足的背景下，容易出现过诊过治的状况。

（5）随着医改的深入，“三中”医院将来的发展趋势变数很大。

四、三类医院的改革发展简析

综上所述：“三高”医院由于其历史原因所形成的“三高”优势已经成为各地区医疗资源的“龙头老大”，在“市场性”经济利益的驱使下，这些医院的扩展不一定有利于缓解看病难、看病贵。钟南山院士有一个观点：“三甲医院不是解决常见病、多发病的地方，而应解决重症病、少见病、疑难病。此外，三甲医院还要对常见病和多发病做好规范和指导，让基层能够掌握。三甲医院做好了这些工作，就是对医改的最大贡献。”

“三低”医院在实施收支两条线管理中，逐渐加强绩效管理、逐渐完善人力资源建设，在不断完善的医保政策引导中，将会逐渐起到“守门人”的作用。

“三中”医院则较为复杂，要从“经营创收”向“公益服务”转变则需要：

（1）实现新医改文件规定的“政府财政承担离退休人员工资补贴、公卫公益性支出、学科建设发展和青年医师培养之人力资源建设、重大基本建设项目、政策性亏损等支出成本”。

（2）在取消药品收入差价后，首先需要解决有关医院内药品流通环节成本的补偿。其次要解决支付制度上有关问题：如医保基金是以什么方式、什么时候拨付到医院账户，让医院不至于出现流动资金枯竭；重庆地区出现的医保基金拨付给医院时间晚于医院支付药款给药交所的时间规定，医院从何处得到这笔资金；医院贷款来支付需要利息，这个利息由谁来买单。

（3）目前的医疗服务“虚有价格虚无成本”的状态需要彻底改变，建立起科学合理的医疗服务价值体系。

（4）通过医疗资源的规划布局，解决好这些“三中”医院的发展定位，是上升为较大规模的“三高”医院或者区域医疗中心，还是下沉为基础医疗服务机构——“三低”医院。

（5）在上述条件成熟到位的同时，对医院的公益性服务也要建立起相应的多维度的工作质量考核体系，保障医疗服务的质量、安全及效率。尤其要监控好有“逐利”趋向的过诊过治。

（作者：张培林　刘宪　颜维华）

导读：

2009年实施的新医改已经有五个年头了，新医改方案的五项举措中的建设基层医疗卫生服务体系、建设医疗卫生保障体系、推进基本公共卫生服务均等化的举措已经取得了很大的成效。国家基本药物制度也在有序推进，而公立医院改革也进入了深水区，前文所提到的一些问题也仅仅是其中的部分，这对公立医院的深化改革提出了严峻的挑战。

第九节　公立医院中充满矛盾与困惑的重大卫生经济问题

如前所述的卫生经济深层次问题，给公立医院的运行机制带来诸多的矛盾。

一、公益性与“市场”性的矛盾碰撞

到目前为止，新医改方案所表达的概念中，我国医疗卫生公益性的范畴、定义、所需相应的卫生资源及其成本、阶段性标准目标尚未有明确的定义。有关公益性或市场性的争论也还在延续。在政府对卫生投入严重不足的情况下，公立医院实行的所谓“市场性”运行机制，也非真正的市场性机制，仅仅只能定义在一种靠“创收”来维持医院的生存和运行的概念，而这种“创收”也是有限并需要兼顾平衡多种因素的。

有学者统计分析后认为：政府对医院的补助水平越低，越会加剧医疗服务费用上涨。若政府对卫生机构少投入1元钱，医院则需要从医疗服务上获得3元~5元的收费。^[49]

目前公立医院的运行，尤其是中西部地区，其医院的运行费用从“市场创收”中获取，首先要满足基本运行的费用开支，如水、电、气、通讯及办公费用；满足相关医疗药品、耗材的购进；满足医务人员的基本工资和劳保（五险一金）开支；有的医院还要承担离退休人员的费用；满足设备、房屋维修更新等。再有剩下的结余，才可能是医务人员的绩效奖励。如此必然形成与公益性矛盾碰撞的创收机制。

二、计划性与“市场”性的矛盾碰撞

卫生管理部门为提高医疗服务质量技术水平和医疗服务人文水平，不断地出台了一系列的政策文件和开展相应的活动，包括有：《医院等级评审指南》《医院质量管理指南》，质量年活动，财务管理年活动，行风评审，急诊重危患者先救护后付费，阳光收费清单，对经济困难人群实行“八免、十减半、四优惠”，对60岁以上的老人、下岗职工、低保人员、残疾人员、残废军人等实行免挂号费和优惠收费，等等。从医疗卫生公益属性及不断提高医院质量和服务水平，体现体恤民情、展示医疗卫生的人道主义精神等诸多方面看，这些举措都是应该的和有意义的。作为具体执行的公立医院单位也尽己可能地遵循和贯彻执行这些文件要求或者精神。但是从经济学角度看，在现行的“市场性”运行中和医院补偿机制不足甚至缺少、在医疗服务价格低下的状况下，要执行这一切是需要人、财、物成本支撑的，而在上述的系列政策文件中并没有反映其成本如何处置或者有专项资金来源，显然其成本支出主要是通过“创收”来完成。这种事权与财权分离的只问形式、不谈成本和“市场性”的追求经济利益发生矛盾碰撞，其结果一是在提高医疗服务质量技术水平和医疗服务人文水平的同时，也加大了医院公益性成本支出；二是或者以可能有违公益性的“创收”收益去执行另一个公益性工作，或者部分单位在考虑成本支撑因素下而非完全执行，某种程度上也影响了政府的公众形象和可信度。

三、医院内经营、发展、分配的矛盾碰撞

1979年，时任卫生部部长的钱信忠提出“运用经济手段管理卫生事业”。同年，卫生部出台了《关于加强医院经济管理试点工作的通知》。伴随着社会主义市场经济改革不断深化，我国开始强力运用经济手段管理卫生事业，随着政府对公立医院投入逐渐减少，并有一系列文件要求，公立医院向着“市场性”方向运行，即按照要求进行分科核算，进行绩效考核，按劳分配。这是由于补偿机制不足，医院只能靠创收维持运行的必然选择。

进行分科核算，必然有相应经济指标设定，医院绩效和科室绩效，使医务人员在服务患者的过程中，不仅要考虑如何诊治病患，还要考虑经济效益，经济学思考权重明显加大。占有更多市场资源是绩效增加的基础，同一医院里科室间也会为竞争而博弈，专科深化、学科建设发展与绩效考核的经济效益发生矛盾碰撞。

医院的医师系列，尤其是学科带头人是医院技术和生产力的核心，是创造学术进步和经济价值的骨干，在向市场要效益来支撑医院运行的要求下，绩效激励向着一线临床科室倾斜、向骨干倾斜也就必然。而随着现代医学技术和理论的发展，学科细分与学科间协作要求越来越高，协调工作与分科核算的机制往往会出现相应矛盾。

在内部市场理论的指导下，倡导二线科室服务一线科室思想和评价，也重视科室间协作及相互的协调性评价。由于公立医院历史上“自己的孩子自己养”的原因，人员素质的参差不齐，医院行政职能部门的负责人，往往也是临床优秀人才担任，在绩效激励管理形成二次分配中，常有“谁养活谁”的争执矛盾。

四、“过诊过治”与医学现实需求的矛盾碰撞

在目前对老百姓提出的看病难、看病贵的原因分析中，有一种分析把改革开放前的医疗卫生费用与现在的医疗卫生费用进行比较，其增长幅度与增长率较高，加上医院确有大处方等创利行为，老百姓就认为看病难、贵是医院的过诊过治行为所致。实际上这是不懂医学科学，尤其是不理解临床科学的片面认识造成的。

除了前文提到的因素外，患者的个体差异使诊治不能像车间使用同样工艺流程就能生产同样产品那样。在复杂情况下，还需要按照循证医学要求逐一排除求证。这也是为什么当初有人想利用计算机技术进行医疗诊治模块化而至今未能成功的原因所在。

此外，在目前的医疗环境氛围中，试设想一下：需要考虑做某项检查以求证或者排除某个疾病，但考虑患者的经济因素，避免有过诊过治之嫌而未进行，以后有可能就是这个病时，不仅对患者是个严重后果，甚至引发医疗争议，也可想象这对医生的心理打击是何等之大。检查不出来病是过诊过治，未作检查又是医院责任的矛盾碰撞，现实中这样的案例已经很多。这样的医疗环境状况，使得医护人员为医疗安全避免医疗争议，为法规要求之倒置举证，为医护人员自身安全的考虑，唯一途径就是尽量做好沟通，尽量使得医患信息对称（实际上永远不可能对称，如果对称，人人都是医生，就不需要医生），病历文书责任明确体现，能考虑到的诊治行为，就有可能进行。这种非医疗因素有正在成为医疗诊治思考及行为的主流状况趋势，确实让人担忧。

五、医保与民众、医院的博弈

政府财政对医疗卫生的投入不足已如前述。

有消息报道，2007年全国城镇职工基本医疗统筹基金，当期的结余率是34.8%，2008年是32.8%，而发达国家一般严控在10%以下。一方面老百姓看病贵、看病难，一方面是医保结余多。有数据显示：社保基金可支付两年的省（市）自治区有粤、浙、闽、川、桂、京、藏、宁、鄂、青等10个，其中多数是中西部地区，而西部地区恰恰又是看病难、看病贵较为严重，且已经累及公民生命健康权益的地区。同样说明管理参保者的医保机构设置的参保者可享受多少医保待遇的限制，不是以民众健康或者医疗后果为标准。过多的结余用来干什么？为什么？客观上加重了看病贵、看病难，透支民众健康。参保者享受健康的权利未得到应有保障，暴露了医保体制之觞。^[50]

而医疗单位中的公立医院，在财政补偿严重不足、药品补偿削弱、医疗服务低价政策的控制下苦苦经营。在医保控制上，超出了协议的，医院自负承担，未达到协议标准的也不一定给你补上。医保协议规定标准控制好的，没有奖励；控制不好的，可能下次签订协议标准还会提高。同时医院还要为所有造成看病贵、看病难的原因承受指责。这只能说明了医疗卫生的公益性到目前为止，政府或者这些相关部门的责任没有完全到位。

所以支付方式的改革不仅仅是为了控制费用，更应该是如何强调，更多医保基金科学合理地保障民众健康，促使卫生经济的发展。

六、“奇异的三明治”

在这样的政策、经济、舆论环境中，在这样的矛盾、扭曲的运行机制下，医院的经营运行，就像一块奇怪的“三明治”，夹在政府行为、社会道义、市场行为之间；夹在要求国有资产保值增值、医院员工队伍物质文化要求增长、患者要求医院进一步降低收费之间；夹在既要面对市场经济的一手交钱一手交货，而公益性、道义性医疗行为要花费巨大医疗成本，救治常常无法问“谁”去买单之间。2013年“两会”期间曾有要推行“先看病后付费”的政策说法，民众都觉得这是一个好消息，但也因为存在先看病后不付费该谁负责的种种问题而被否认。

医疗卫生的公益性某种程度上已经演变为医护人员劳动价值无偿奉献，医护人员的积极性和心理已经遭受严重挫伤。现行的机制再长期如此下去，就不单是医护人员的悲哀，更是医疗卫生事业、我国民众健康事业的悲哀。这也正体现了当年温家宝总理所说的医改的重要和紧迫。

七、对供方的限制与对供方的补充不能对等

随着医改的深入，公立医院将面临临床路径要求、病种包干、取消药差补偿等一系列针对供方的经济限制举措，而对供方的补偿措施由于这样或者那样的原因则不一定到位。

医院经营管理在市场、计划机制之运行属性矛盾而又并存的情况下，宏观战略上要实现公益性社会责任、医院发展进步和员工物质精神文化需求三兼顾愿景；经营管理上要克服机制并存之矛盾碰撞；现实中要解决政府投入不足，医疗技术服务项目亏损，不能真实反映医务人员高技术、高风险、高职业压力劳动价值等因素与困难。从微观上看，在医院的发展中，医院内部如何解决医疗与预防、临床与行政、医疗行为与成本可支撑、近期目标与远期后劲发展等状况的综合平衡管理；如何与政府目标、患者需求、当地经济状况相结合；如何将卫生主管部门的“等级医院评审”“医院评价指南”等目标要求与医院成本可支撑下有所作为结合一致。这些都挑战着中国公立医院的管理者。

（作者：张培林　刘宪　朱秀芳）

导读：

公立医院改革正在进行，已经涉及的一些重大、深层次的问题。这告诉我们：公立医院改革不仅仅是改公立医院就能达到目标。我们需要知晓卫生经济问题也是整个社会的问题，深化改革要做好顶层设计。

第十节　卫生经济问题也是整个社会的问题

“经济基础决定上层建筑，上层建筑反作用于经济基础”，这个来自于马克思主义的哲学理念我们早已熟知。医疗卫生事业是牵涉到每一个家庭、每一个人的具体民生事宜，是组成整个社会问题的基础内容之一。医疗卫生事业体制的改革其实质就是要改革目前不适宜于“经济基础和上层建筑”关系的部分，建立一套适合于卫生经济科学发展的体制。总理挂帅对我国卫生经济问题的处理显示了中央政府对此的重视，近几年来我国基本医疗服务体系、公共卫生服务体系和基本医疗保障体系的建立与发展趋势就可以看到“经济基础与上层建筑”相互作用的结果逐步显现。而公立医院改革更为复杂，涉及和面临的“经济基础与上层建筑”相互作用问题更多，因此，没有真实科学的经济基础，何来理想的上层建筑？

一、目前相关的量化认识不足

中国作为一个人口大国，也是老龄化人口最多的国家，其未来医疗卫生服务内容及问题非常严峻，卫生总费用究竟占GDP多少是合适的；个人实际现金支付与基本医疗范围密切相关，最终在何种情况下是合适的；转移支付与财权、事权的统一性在哪个层面，是由经济能力还是执政理念决定；补供方与补需方两者的区分和关联，以及相应的量化、考核标准是什么；医务人员的职业价值究竟应该如何体现，是继续成为虚高药价和虚高耗材的附庸，还是应有其真实的、符合我国国情的科学回归；公立医院要真正成为公益性服务机构，其公益性成本支撑运行、价值体系等如何建立；政府模糊的补偿政策如何转变为界定清晰的补偿政策……诸如此类的相关问题目前已有一些研究，但相关的量化结论不是太多，或者是虽有量化，却不一定有大量的样本和数据支撑，并能得到权威决策部门的认可。

二、目前相关的“度”把控不当

医疗资源规划及布局的“度”以什么为标准；“三高”医院的发展以教学科研为主还是以临床医疗为主；补需方、补供方各自以什么为“度”；在目前的经济发展与健康保障中又以何种权重为“度”；基本医疗的范畴、非基本医疗的范畴在什么样的状况下逐渐规范划分；医疗服务价格体系在目前的“虚有价格虚无成本”状态下如何在民众经济承受、医保经济承受、国家经济以及医务人员价值中平衡；以及如何在发展中逐渐完善等等。这些是公立医院改革需要认真研究，并应在改革中需要综合配套逐步解决的问题。

三、目前相关的研究创新不足

（一）药品开发研究创新不足

众所周知，在国外研发一个化学新药需要15年左右的时间，耗资约8亿美金。这样的新药研发及其成本，在国内本土药品生产企业中没有几个能承担得起。因此国内药品生产企业的重点一是发挥我国中药的优势，开发组方类中药制剂；二是通过“仿创”捷径，得到部分化学药品或生物制剂。因为这些药品研发技术要求相对较低，成本也低，能够“短平快”地使新药产品投放市场，获得效益。这也是众多药品雷同的真正原因。结果是进口或者合资的药品较贵，“仿创”“短平快”的产品多，价格又虚高，这都成为医药费用增高的推手。

（二）医疗设备开发研究创新不足

改革开放以来，国家一直鼓励高新技术企业的发展，在医疗仪器设备研发上，我国已经有了一些进步。但高端医疗设备如：彩色超声波、核磁共振、高排数的CT、高端的内窥镜等目前国内尚不能生产，都需要进口，且价格昂贵，卫生成本很高。医学设备科技创新实力涉及的问题很多，这样的状况短期内尚不能改变。

（三）卫生经济研究创新不足

面对卫生经济中的相关问题，也已有许多研究，但相当部分是来自于较为纯粹的理论研究，对于具体的可行性操作和实践中出现的问题、困难或视而不见，或避而不谈。如取消药差补偿，对医院药品内流通环节成本如何处理；药品生产流通的不当竞争源头不在卫生部门管辖之内该如何处理；又如中国民众看病贵与不贵之“谜”，医疗卫生体制中一些矛盾被集中反映在医疗卫生机构上，“一条河的鱼有几条生病”和“一条河里的鱼都有病”的真正原因，在面对一些敏感部门或者敏感政策时，又有多少科学、切实的研究和相关模式来解决。

四、医疗卫生不仅仅是经济问题，也是重要的政治议题和社会问题

人人享有健康、享有基本医疗服务是基本人权，是社会平等的基础和标志。为民众提供较好的医疗卫生保障，促进民众身心健康，解决民众因病致贫、致困，解除民众的后顾之忧，促进内需经济发展，是政府的责任，也将为政府及执政者赢得良好的口碑和信任。反之，就可能激化医患矛盾，如目前我国医患关系紧张，医患之间信任度较差，甚至有医师无辜被杀的状况。说明公众不满意会逐渐演变为突出的社会问题，并已经给社会稳定带来危害。

五、控制卫生费用与政府投入责任

（一）卫生总费用增长的“高与快”

近几年来认为我国卫生费用增长过快，超出了经济增长，政府、民众均难于承受，需要控制卫生费用增长成为一种主流意识。而有关数据显示：我国人口占世界人口的22%；卫生总费用占世界卫生总费用不到3%；人均卫生费用世界排名125位；卫生总费用占GDP比重世界排名149位；1978年~2007年我国卫生消费弹性系数为1.16，低于世界发达国家和发展中国家水平。我国已经成为世界第二大经济体，如此情形，如何解释我国卫生总费用“高与快”的现象呢？

（二）公立医院“过诊过治”的“过”与“功”

公立医院确有过诊过治，其产生原因是医院在医疗服务价格“虚有价格虚无成本”体系中经营，依靠市场“创收”“过诊过治”的收入。这项收入要填补政府投入不足的公益性刚性支出成本，保障医院离退休人员的退休工资和补贴，完成医疗卫生服务保障，促进医疗卫生事业的发展，维持医院医疗卫生队伍生存及发展。

我国的综合医院主要为国有医疗机构，以2004年至2009年卫生部发布的卫生统计年鉴资料数据可以看到（表4-13）：

表4-13　2004年～2009年综合医院政府投入、固定资产和负债情况　（单位：亿元）

（1）2004年至2009年，我国综合医院政府财政补助和上级补助收入共计为1919.2亿元，用于医院的离退休人员工资和补贴、重大基本建设、公卫公益支出、学科发展和青年医师培养、政策性亏损。其中离退休人员的工资和补贴为主要部分。

（2）2004年我国综合医院固定资产为3，044.4亿元，到2009年我国综合医院固定资产已经增值为6，695.2亿元，增加净值为3，650.8亿元。这就意味着我国综合医院中的国有资产保值增值了3650.8亿元！显然，这个增值主要不是政府投入实现的增值，而是医院经营创收，其中也包含了“过诊过治”的经济结果。这个是过诊过治的“功”？过诊过治实质是民众买单，或者是有限的医保基金支付，这就是政府投入不足所导致的过诊过治之“过”。

（3）在医院的实际经营中，由于医疗服务价格“虚有价格虚无成本”的状况，60%以上的医疗服务项目亏损，医院的“过诊过治”不可能产生如此的效果，增值的来源主要有：①贷款负债经营（负债增加了2，275.5亿元）；②药品差价补偿；③医务人员的奉献：经营创收填补政府投入不足、医疗服务项目亏损、贷款利息支出等刚性支出，而医院人员个人的经济收入相应不高。

（4）这显然不是一个公益性的医疗卫生经济机制和环境，在居民个人卫生支出是卫生总费用的主要来源的情况下，民众成了主要的买单者。同样道理，当政府要成为医疗费用主要买单者时，当公立医院取消了药品差价补偿时，这样的医疗卫生经济机制如何改变，供方、需方如何补，医疗服务价格体系如何能真实反映成本？这些就是公立医院深化改革需要解决的问题。

（三）政府卫生支出投入“不足与模糊”

政府对公立医院的投入不足已有诸多研究证实，在前面的有关内容中按照政府文件规定的“政府卫生投入不低于政府财政支出的增长幅度”有关测算也已说明了这一问题。

政府对医疗卫生机构投入缺乏统一和明确的标准，也缺乏明确的绩效标准，因而“模糊”。我国政府预算卫生支出经历了“统收统支”“全额管理、差额补助”“定额补助”等形式，或者更多的是按照投入基数加增长的办法，几乎没有考虑服务人口、资源分布、服务范围、任务变化等因素。在前面的有关内容中出现的地区、省市或同一省市不同医院的种种差异也就是这样的原因所造成的。

政府对医疗卫生机构投入缺乏有效的顶层设计，并似乎有着“头痛医头、脚痛医脚”“补供方与补需方混淆不清”之嫌。认为医疗费用增长过快，个别地区行政直接下达命令要求各医院医药总收入不得超过多少，甚至还要降低多少。甚至有说“补需方就是补供方”而混淆了政府卫生支出的不同环节、不同目的、不同责任。

2013年的“两会”上，多位代表建议：政府应当尽早制定并公布医疗卫生财政投入占GDP总量的比例，像抓教育投入一样去抓医疗卫生投入——“要像教育投入一样，提出自己的‘4%’；更要像教育投入一样，有一个明确实现目标的时间表”。

有研究已经测算出医药费用与政府投入之间的定量关系为：政府卫生投入每提高1%，医药费用将降低0.95%；政府卫生投入占卫生总费用比重提高1%，医药费用占GDP比重将降低0.74%；人均政府卫生投入提高1%，人均医药费用将降低0.96%。^[51]由此可见，要想达到所谓的控制医药费用的增长，不仅仅是依靠医院的降低看病费用的环节来实现的。

六、以药补医的“毒瘤”作用

前面的内容分析了我国因众多药品生产企业规模小、技术水平和创新开发能力相对较低、同类产品或相同产品较多的状况，导致了药价虚高而在药品市场流通环节出现不良竞争性营销。也分析了药品流通价值链中存在的不良促销中的“回扣”情况，得出到目前为止尽管取消医院药差补偿，而这样的不良促销情况将依然存在的结论，可见取消药差收入补偿并不是以治本的形式来医治好“以药补医的毒瘤”。而药价虚高并伴随产生的不良促销，其后果已经严重地影响到整个社会：

（一）加重民众医疗负担

在不良促销的推动下，在医务人员得不到正常劳动价值回报的状况下，在没有科学严格的定价机制及监控的情况下，患者民众被动地、无奈地接受了不一定是适合自己病情的药品种类和用量，加重了患者的医疗负担，一定程度上也是看病贵的原因之一。这种毒瘤作用已被整个社会所声讨。

（二）有限的医保资金资源被浪费

同样的道理，使得有限的医保资金资源被无效耗用，一定程度上也促使了卫生总费用不合理增长。

（三）不良促销作用加大医院管理成本和难度

不良促销是不良的社会市场经济行为，医院可以对医院内员工进行教育，采取措施进行管理。但面对医院外的人员及其行动，医院没有权利也没有能力进行干预和处理。医院内部实施的种种措施，终究解决不了院外因素。因此造成医院管理成本加大，医疗成本增加，虽然有一些效果，但不是仅仅依靠医院就能解决问题。

此外，个别媒体的不符合医学科学的医药广告也起到推波助澜的作用，我们的医务人员在医疗过程中不仅仅是不断地去消除由于这些媒体不负责任的、不符合医学科学的药品宣传所造成的负面影响，还要去医治由于听信广告而延误就诊时机的患者。既浪费时间，又加大成本。

（四）医疗卫生队伍建设受到严重影响

补偿严重不足，医院需要挣钱去填补公益性支出，医疗服务价格“虚有价格虚无成本”，医务人员价值体现不到位等问题，严重影响了广大医务人员的积极性，我们可以对“河里的鱼儿”进行“身体锻炼，加强文化、素质教育，提高免疫能力，乃至服药治病”等，但综合治理，改善河水环境才是最根本的措施。

（五）医患矛盾

药品的虚高定价，一定程度上影响了患者的医疗费用支出，加大了患者的医药费用负担，也是引发医患矛盾加剧的因素之一。2012年3月哈尔滨医科大学附属第一医院一位实习医生被无辜残杀的事件，一方面是患者缺乏法律意识和医学常识，对医疗结果的预期过高，另一方面也是由于病人无力承受医疗费用。在愈演愈烈的医患纠纷中，医疗费用和经济因素应该说占相当大的比例。

（六）产业结构调整困难

“要当县长，兴办药厂”，这正是当年改革初期的一个流行语，有着建立药品生产企业就会给当地的经济带来增长，带来税收，就会给当地官员带来政绩的含义。到20世纪90年代中期，我国的药品生产企业曾经达到8，000多家之巨。仅在吉林省一个地级市，就有各类药厂80多家，其中还有两家是上市企业。药品生产企业一度被认为是我国的朝阳产业。与此同时医院自身也可以有自制制剂。

面对着如此众多的药品生产企业，同时为了保障药品安全，自1998年起，政府强制性地推行了规范化的认证，以保证产品质量及安全，规范药品的研发、生产和营销。经过了大约7年时间的规范化认证，其中也经历了企业间的合并重组，目前我国还有着通过规范化认证的药品生产企业五千家左右，药品商业单位一万多家，有数以百万乃至千万计的医药销售代表，在全国各地的医院、诊所、药店中奔波。

也正是由于新药研发技术水平不高、技术壁垒薄弱，研发周期较短，又有相当一段时间新药的审批权是在省级的药品监督管理部门，其结果就是疗效雷同的产品多，同一种产品不同的生产企业多。如：“脑心舒”口服液，全国就有上百家企业拥有生产批文可以生产；又如喹诺酮类的抗生素“加替沙星”，是2003年批准生产的上市产品，全国有二十多家企业可以生产。如此众多的企业，如此多的雷同产品，导致不同生产厂家的同一产品一起涌入市场，竞争必然激烈。

我们知道，某个大众商品在市场上同类产品越多，在技术含量不高的状况下，企业可以通过降价的方式以牺牲部分利润来保住市场份额。

而药品（尤其是处方药）作为一个特殊的商品，它需要有医师的专业知识来决定和指导患者使用，医师必然就成为众多企业医药代表不遗余力攻关营销的对象。公关营销力度越大，营销效果可能就越好。公关营销是需要成本的，为此，在药品雷同产品较多的情况下，出现的情况与普通大众商品恰恰相反，价格高的往往会销售结果好。因为价格高，商业运作空间大，方式多。医生在面对众多疗效雷同产品进行选择时，一是考虑对患者的疗效，二是对自己有利，不良商业行为的“毒瘤”作用就是这样的市场竞争结果。

地方政府需要依靠企业的GDP来创造经济发展政绩，企业需要市场销售来维持生存与发展，医院需要药品差价来填补政府投入不足的资金，医务人员在医疗服务价格与价值不相当的情况下有药品处方后的“回扣”补偿，构成了共同利益链。随着医改的深化，政府采取了一系列降价、限价、集中采购招标、控制医院药品比例、取消医院药差、加强监控医药市场行为等举措，并取得了一定的效果。但这些举措中，多数举措是针对整个利益链中的医院环节，在整个利益链各环节上的改革，还任重而道远。

（作者：郝秀兰^[52]　郑万会）

【注释】

[1][日内瓦]世界卫生组织.2000年人人健康进度检查指标的制定[J].人人健康，2000（4）：30

[2]《中国的医疗卫生事业》白皮书[Z].北京:中华人民共和国国务院新闻办公室，2012

[3]张振忠，王禄生，杨洪伟.中国卫生费用核算研究报告[M].北京：人民卫生出版社，2008

[4]张培林等.重庆市公立医院补偿机制与成本核算研究[R].重庆，2012

[5]安珂.医疗服务项目定价合理性评析[J].卫生经济研究，2013（3）：26-28

[6]张培林等.重庆市公立医院补偿机制与成本核算研究[R].重庆，2012

[7]张振忠，王禄生，杨洪伟.中国卫生费用核算研究报告[M].北京：人民卫生出版社，2008：44

[8]许秀菊.公立医院补偿机制演变的研究[J].中国医院，2009，13（6）：27-31

[9]李斌.我国医疗服务支付制度改革与展望[J].中国卫生产业，2010（7）11：20-25

[10]安珂，张福生.对手术费、诊疗费定价合理性的探讨[J].卫生经济研究，2009（266）10：35-37

[11]闫龑.北京试点补偿医院政策性亏损[N].健康报，2010-01-18（4）

[12]张振忠，王禄生，杨洪伟.中国卫生费用核算研究报告[M].北京：人民卫生出版社，2008：36

[13]张振忠，王禄生，杨洪伟.中国卫生费用核算研究报告[M].北京：人民卫生出版社，2008：31

[14]石光，贡森.中国医疗卫生体制改革——改革开放以来中国卫生投入及其绩效分析[R].北京，2005

[15]石光，贡森.中国医疗卫生体制改革——改革开放以来中国卫生投入及其绩效分析[R].北京，2005

[16]卫生部.国家卫生服务研究——1998年第二次国家卫生服务调查分析报告[R].北京，2010：57，61，74

[17]中华人民共和国国务院新闻办公室.中国医疗卫生事业[Z].北京：2012，12

[18]李玲.政府卫生投入与医药费用控制的关系研究报告[R].北京：中国卫生经济学会秘书处编印，2012：28

[19]李玲.政府卫生投入与医药费用控制的关系研究报告[R].北京：中国卫生经济学会秘书处编印，2012：95

[20]刘国祥，赵郁馨，杜乐勋等.中国卫生费用与教育费用的比较研究[J].中国卫生经济，2001（20）：39-42

[21]洪昭光谈医疗与保健——1元钱的保健投入，可以节省8.59元的医药费[EB/OL].http://www.xici.net/ d161020433.htm，2012-01-12

[22]李玲.政府卫生投入与医药费用控制的关系研究报告[R].北京：中国卫生经济学会秘书处编印，2012：64

[23]张振忠，王禄生，杨洪伟.中国卫生费用核算研究报告[M].北京：人民卫生出版社，2008：18

[24]车刚.中国与西班牙、韩国等国公务员医疗保障制度的比较研究[J].卫生软科学，2005，19（2）：97-124

[25]重庆医科大学

[26]李玲.政府卫生投入与医药费用控制的关系研究报告[R].北京：中国卫生经济学会秘书处编印，2012：105

[27]李玲.政府卫生投入与医药费用控制的关系研究报告[R].北京：中国卫生经济学会秘书处编印，2012：106

[28]李玲.政府卫生投入与医药费用控制的关系研究报告[R].北京：中国卫生经济学会秘书处编印，2012：137

[29]张振忠，王禄生，杨洪伟.中国卫生费用核算研究报告[M].北京：人民卫生出版社，2008：64-72

[30]李玲.政府卫生投入与医药费用控制的关系研究报告[R].北京：中国卫生经济学会秘书处编印，2012：35

[31]闫龑.北京试点补偿医院政策性亏损[N].健康报，2010-01-18（4）

[32]郑万会，张培林等.公立医院成本支撑运行与补偿机制改革的探讨[J].中国医院，2013，16（6）：24-26

[33]郑万会，刘宪，张培林.公立医院改革中微观卫生经济三角形联动机制探讨[J].卫生经济研究，2013（4）：36-38

[34]曾亮亮，李亚红.京公立医院改革：取消药品加成推出药事服务费[EB/OL].http://info.pharmacy. hc360.com/2012/06/291048406119-2.shtml，2012-06-29

[35]曹政.芜湖：二次改革企业“割肉”财政兜底[N].健康报，2012-03-02（1，2）

[36]姜天一.高州模式：离成功只差半步[J].中国卫生，2013（2）：92-93

[37]张振忠，王禄生，杨洪伟.中国卫生费用核算研究报告[M].北京：人民卫生出版社，2008：81-83

[38]中华人民共和国国务院新闻办公室.中国医疗卫生事业[Z].北京：2012，12

[39]安珂.医疗服务项目定价合理性评析[J].卫生经济研究，2013（3）：26-28

[40]安珂，张福生.对手术费、诊疗费定价合理性的探讨[J].卫生经济研究，2009（266）10：35-37

[41]李玲.政府卫生投入与医药费用控制的关系研究报告[R].北京：中国卫生经济学会秘书处编印，2012：105

[42]中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.2011年我国卫生事业发展统计公报[EB/OL].http:// www.moh.gov.cn/mohwsbwstjxxzx/s7967/201204/54532.shtm l，2012-04-20

[43]秦逸.卫生部副部长马晓伟：中国卫生改革缺钱又缺人[EB/OL].http://health.sohu.com/20110924/ n320407567.shtml，2011-09-24

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[45]闫龑，杨舒玲.北京朝阳医院试点医药分开六成医事费将用于绩效分配来源[N].健康报，2012-09-03（003）

[46]张培林等.重庆市公立医院补偿机制与成本核算研究[R].重庆，2012

[47]刘平安.别再撑死大医院，饿死小医院[N].健康报，2013-03-12（2）

[48]周海波.医疗卫生投入也要有自己的“4%”[EB/OL].http://www.hb.xinhuanet.com/2013-03/12/c_ 114989912_3.htm，2013-03-12

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[50]宋桂芳.解读医保结余与看病贵[EB/OL].http://www.sdnews.com.cn/news/2009/3/11/734860.htm l，2009-03-19

[51]李玲等.12批经济学会招标课题研究报告专集：政府卫生投入与医药费用控制关系研究[R].北京：2012：185

[52]中国医院杂志社