腹部包块1周发现-妇产科查房实录

【病历摘要】

患者9岁，因“发现腹部包块1周”于2004年6月3日步行入院。患者于1周前在学校体检时发现腹部包块，无腹痛。无恶寒、发热，无腹泻、腹痛，无尿频、尿急。8岁月经初潮，月经量少，持续8～9天，月经紊乱，周期16～60天。

体格检查　T　36．5℃，R　20次／分，P　92次／分，BP　100／60mmHg。一般状况好，神清合作。腹部膨隆，腹围62cm，中下腹可及巨大肿块，呈囊实性，边界清，活动度好，无压痛。妇科情况：外阴发育正常，呈未婚式，未见异常分泌物。肛查：中下腹可及1个18cm×15cm×15cm肿块，呈囊实性，活动度好，无压痛。子宫轮廓不清，双附件区触诊不满意。直肠黏膜光滑，指套无血污。

辅助检查　B超示：下腹部囊实性肿块为19cm×16cm× 15cm，腹水厚5cm。

入院诊断　腹部包块性质待查：卵巢肿瘤？

【第一次查房】　（入院后第1天）

实习医师　汇报病史如上。

住院医师　本例患者临床特点为幼女，出现腹部巨大肿块，B超发现中下腹有19cm×16cm×15cm大小的囊实性肿块。该患者应考虑盆腔肿瘤。但肿瘤原发于什么器官？是良性还是恶性？请上级医师给予指点。

主治医师　该患者临床上出现腹部巨大肿块，伴腹水，8岁月经来潮，提示卵巢肿瘤的可能性大，但要注意与胃肠道肿瘤鉴别，应做肿瘤标记物检查，进一步确定发病部位及性质。

教授　以上两位医师的分析，都是围绕肿瘤考虑。根据该患者的临床特点，首先应考虑卵巢瘤，恶性卵巢瘤的可能性大，但应与子宫肿瘤、肠道肿瘤，特别是肠系膜肿瘤鉴别。应申请腹部、盆腔MRI检查了解腹腔情况，并做性激素测定。明确诊断后再制订治疗方案。

【第二次查房】　（入院后第3天）

住院医师　入院后行MRI检查结果：腹、盆腔巨大囊实性占位，考虑卵巢肿瘤可能；肠系膜肉瘤待排；腹水。实验室检查：CA125　42．18U／L↑，E2205．90pg／ml，AFP，CEA，CA153，CA19－9，血β－hCG及血常规、大小便常规、血生化全套、心电图和胸部X线检查均正常，现诊断为卵巢肿瘤。该患者应如何制订治疗方案，请上级医师指示。

主治医师　本病例卵巢肿瘤的诊断可以成立，有手术指征，通过入院后的相关检查，患者没有手术禁忌证，可行手术治疗。患者9岁，手术中要特别注意能否保留患者的生育功能。

教授　我同意主治医师的意见，诊断为卵巢肿瘤，至于卵巢肿瘤的类型和性质，考虑患者为幼女，中下腹囊实性肿块，有腹水，月经已来潮，雌激素升高，故卵巢恶性生殖细胞肿瘤的可能性较大，但最后诊断需在术中冷冻病理检查以确定。对年轻的卵巢肿瘤患者，保留生育功能非常重要，以保证其术后生活质量。如果术中冷冻病理检查确定为卵巢恶性生殖细胞肿瘤，只要一侧卵巢和子宫正常，无论早期还是晚期肿瘤，均可行保留生育功能手术，保留生育功能手术是指在术中保留一侧卵巢同时保留子宫的手术，保留性手术的前提是不能降低治愈率，由于恶性生殖细胞瘤具有高度化疗敏感性，故在有效的化疗辅助下，保留生育功能是可能的。如果术中冷冻病理检查组织学诊断可疑，而且一侧卵巢和子宫正常，对于该年幼患者，不能草率进行全子宫和双附件切除，宁可等待常规病理切片检查结果，哪怕需要再次手术也要等待。目前需做好手术前准备，安排手术。

【第三次查房】　（入院后第6天）

住院医师　患者3天前接受手术，术中探查见左卵巢肿块为17cm×15cm×15cm。囊实性，包膜破裂，盆底可见直径2cm× 2cm×1．5cm菜花样结节。血性腹水约150ml，大网膜可见小结节1cm×1cm×0．5cm，右卵巢和输卵管、子宫外观未见异常，考虑恶性卵巢肿瘤可能性较大。先行完整切除左侧卵巢及取盆底肿物小块组织送冷冻病理检查，结果示“左卵巢未成熟畸胎瘤，盆底结节可见肿瘤浸润”。继而行肿瘤细胞减灭术，完全切除盆底肿块、大网膜、阑尾及盆腔淋巴结，已无肉眼可见肿瘤组织，手术基本满意，并在腹腔内放置卡铂溶液化疗。术后常规病理检查结果：左卵巢未成熟畸胎瘤（Ⅱ～Ⅲ级），盆腔肿块和大网膜组织可见肿瘤浸润，阑尾及盆腔淋巴结未见转移瘤。现术后第3天，体温正常，肛门已排气，停留尿管通畅。该患者下一步还需要怎样处理？请上级医师给予指点。(www.xing528.com)

主治医师　患者已行肿瘤细胞减灭术，术中切除了全部肉眼可见的肿瘤，手术效果满意。患者手术范围较广，创伤大，术后需要密切观察病情变化并给予支持治疗。患者身体逐渐康复后，应进行辅助化疗。

教授　患者为卵巢未成熟畸胎瘤，是卵巢恶性生殖细胞肿瘤，这类肿瘤恶性程度较高，由于患者多是年轻妇女，甚至是幼女，故正确处理非常重要，目前对此类肿瘤多采用保留生育功能的保守手术＋术后联合化疗的综合治疗。我同意主治医生的意见，该患者已做了满意的肿瘤细胞减灭术，术后一定要联合化疗。目前国内外常用的治疗卵巢生殖细胞肿瘤的化疗方案有：VAC方案（长春新碱＋放线菌素D＋环磷酰胺）、PVB方案（铂类＋长春新碱＋博来霉素）和BEP方案［博来霉素＋依托泊苷（足叶乙苷）＋铂类］。尤其是PVB方案和BEP方案常用，两方案疗效近似，但BEP毒性较低。有学者研究结果：BEP治疗恶性生殖细胞肿瘤能使96%或97%患者获得完全缓解。因此，我建议采用BEP方案（博来霉素十足叶乙苷十铂类）化疗，儿童的化疗要注意剂量计算，博来霉素10～15mg／d＋5%葡萄糖注射液500ml，静脉滴注6～8小时，第1、3、5天；足叶乙苷100mg／（m2·d）＋0．9%生理盐水200ml静脉滴注30分钟，5天；铂类用顺铂20mg／（m2·d）＋5%葡萄糖注射液1　000ml静脉滴注，5天，或卡铂400mg／m2＋5%葡萄糖注射液500ml腹腔注入／静脉滴注，1天。我们手术中已在患者腹腔内放置卡铂，术后还应尽早给予博来霉素及足叶乙苷，完成第一疗程的化疗，以提高疗效。术后化疗共用6个疗程，并密切随访，术后第1年3～6个月1次，第2～3年6个月1次，以后1年2次。

【预后及随访】

患者术后7天拆线，腹部伤口愈合良好，用BEP方案化疗1个疗程，术后16天出院。出院后每隔4周用BEP方案化疗，共用6个疗程。化疗后定期随访2年多未发现异常。

【最后诊断】

左卵巢未成熟畸胎瘤（Ⅱ～Ⅲ级）Ⅲb期。

【述评及相关进展】

卵巢恶性生殖细胞肿瘤是来源于女性生殖细胞的恶性肿瘤，包括未成熟畸胎瘤、无性细胞瘤、内胚窦瘤、胚胎癌、原发性绒癌、多胚瘤、混合性生殖细胞肿瘤等。卵巢恶性生殖细胞肿瘤西方国家发病率为3%～5%，亚洲和中国远高于西方国家达到5%～15%。该类肿瘤多发于青少年女性，生长迅速，恶性程度大，对患者生命构成极大的威胁。

由于恶性生殖细胞瘤具有高度化疗敏感性，故不必过多考虑肿瘤组织亚型和转移分期，保留生育功能的保守手术＋术后联合化疗的综合治疗是治疗大多数恶性生殖细胞肿瘤患者的标准方法。

术中是否剖视对侧卵巢现尚有争议，剖视对侧卵巢会影响卵巢功能或引起粘连而不孕，尤其是楔形切除可机械性地损伤卵巢，故仔细目检即可。

由于助孕技术的不断提高，有人建议对于渴望生育的恶性生殖细胞肿瘤患者，如果必须行双侧附件切除术，子宫正常者则应当保留子宫。目前的技术可以进行供卵体外受精和胚胎移植和激素支持，帮助一些没有卵巢的妇女完成正常的宫内妊娠。同样，如果由于肿瘤浸润，必须行一侧卵巢和子宫切除，也可以通过体外受精的方法将患者卵细胞与其丈夫的精子结合，在供母子宫（代孕母亲）体内完成妊娠过程（国内暂时还不允许）。

恶性生殖细胞肿瘤对化疗极为敏感，在常规手术切除肿瘤后辅以化疗，可以明显提高治愈率、降低复发率，即使对于播散和复发的病例，化疗同样有效。主要表现为以下3个方面：①卵巢恶性生殖细胞肿瘤对化疗十分敏感，化疗已成为非常重要的手段；②化疗使卵巢恶性生殖细胞肿瘤的预后大为改善，5年生存率由过去的10%～20%提高到目前的90%以上；③无论是肿瘤的早期还是晚期，化疗为恶性生殖细胞肿瘤患者保留生育功能提供了可能，尤其是无性细胞肿瘤。

保守手术及其后的联合辅助化疗是有效的，在不降低患者存活率的前提下，可使患者获得正常的妊娠和分娩。有效辅助化疗的出现极大地提高了恶性生殖细胞肿瘤的治愈率，使保留生育功能的手术成为可能，许多年轻妇女得益于此，在治愈肿瘤的同时保存了生育功能，并获得了健康的孩子。保守治疗在卵巢恶性生殖细胞肿瘤治疗领域所取得的成功无疑给年轻的卵巢恶性生殖细胞肿瘤患者及其父母带来希望，可打消他们对于生育所可能存在的潜在危险的顾虑，提高患者的生活质量。

尽管生殖细胞肿瘤远处转移的治疗已取得巨大的成功，但20%的病人难以控制的生殖细胞肿瘤不能医治的情况仍然存在。

（吴淑卿　陈　勍）