绝经10年，阴道流液半年

【病历摘要】

患者63岁。因“绝经10年，反复阴道流液半年”入院。病人绝经后10年，半年前开始无明显诱因反复出现阴道流液，清，偶尔为淡红色，开始量少，近2个月来有所增加。曾行B超检查示“盆腔未见占位性病变”。白带找念珠菌、滴虫及行宫颈刮片均无异常。患高血压4年，服用“硝苯地平”控制血压。生育史：G2P1，20年前结扎输卵管。个人史、家族史无特殊。

体格检查　T　36℃，P　70次／分，R　16次／分，BP　150／100mmHg。发育正常，营养中等。妇科检查：外阴老年性改变，前庭大腺无红肿。阴道少许淡红色分泌物，无异味。宫颈光滑，大小正常。子宫萎缩，质中，活动，无压痛。附件双侧未扪及包块，无压痛。

实验室及辅助检查　Hb　101g／L，RBC　3．45×1012／L，WBC 4．5×109／L，PLT　120×109／L。尿常规无异常。肝、肾功能无异常。甲胎蛋白＜25ng／ml。癌抗原（CA　125）3U／L（放射免疫法）。心电图、胸部X线片无异常。

入院诊断　阴道流液原因待查。

【第一次查房】　（入院后第2天）

实习医师　汇报病史如上。

住院医师　该病人病史特点如下：绝经期女性，反复阴道流液，无其他伴随症状，体格检查无阳性体征，实验室检查未见异常，B超检查无阳性发现。以阴道流液查因收入院。目前诊断不明，如何进一步明确诊断及治疗，请上级医师予以指导。

主治医师　从病人的病史来看，以绝经后阴道流液为主要症状。阴道流液常见疾病主要有两类：一是感染性疾病，如各种病原体导致的阴道炎、宫颈炎、子宫内膜炎、子宫内膜息肉、盆腔炎等。二是肿瘤，肿瘤有①良性肿瘤。常见为子宫肌瘤，其中又以黏膜下肌瘤及肌壁间肌瘤多见。②恶性肿瘤：包括阴道癌、宫颈癌、子宫内膜癌、输卵管癌等。

以下检查可以帮助诊断：①阴道分泌物检查。病人入院时已查过滴虫、念珠菌无异常，可再进行细菌培养和支原体、衣原体培养，氨试验，找线索细胞，细胞学涂片找癌细胞。②阴道镜检查：以进一步排除宫颈病变，尤其注意宫颈管改变，必要时可在碘实验不着色区取组织活检，同时可取宫颈管分泌物查人类乳头瘤病毒。③宫腔镜检查：可以诊断黏膜下肌瘤及向宫腔方向生长的肌壁间肌瘤、子宫内膜息肉、子宫内膜癌等，可在镜下行诊断性刮宫术，以了解子宫内膜病变情况。④腹腔镜检查：以了解盆腔脏器情况。该病人的阴道、宫颈无明显阳性体征，要高度警惕子宫及输卵管的病变。

教授　同意主治医师的分析。

【第二次查房】　（入院后第8天）

住院医师　病人入院后按第一次查房指示已进行了一系列的检查，结果如下：①阴道分泌物细菌培养及性传播疾病（STD）3项、淋球菌、支原体、衣原体培养均阴性，氨试验阴性，未发现线索细胞和癌细胞；②阴道镜下无异常发现，镜下活检病理示“轻度慢性宫颈炎”；③宫腔镜下见子宫内膜薄，右侧输卵管开口处有液体流出。诊断性刮宫宫内膜病理检查结果示“萎缩性老年性宫内膜”。综合以上结果，以输卵管病变的可能性大，结合发病年龄，需注意恶性肿瘤。请上级医师指导下一步的处理。

主治医师　同意住院医师的意见。绝经后妇女反复阴道流液，宫腔镜见输卵管开口处有液体流出，综合病史特点，以输卵管恶性肿瘤的可能性大。输卵管恶性肿瘤有原发性和继发性两种，以继发性输卵管恶性肿瘤常见，多数输卵管恶性肿瘤由子宫体恶性肿瘤或卵巢恶性肿瘤转移而来。目前未发现该病人有子宫体或卵巢恶性肿瘤，故考虑为原发性输卵管恶性肿瘤可能性较大。(www.xing528.com)

原发性输卵管癌是一种罕见的女性生殖系统的恶性肿瘤，其患病率仅占妇科恶性肿瘤的0．5%。病因不明，70%的病人有慢性输卵管炎，50%的病人有不孕史，推断慢性炎性刺激可能是发病诱因，但并非是惟一诱因。原发性输卵管癌最常发生的年龄是40～60岁，平均发病年龄为52岁。早期无临床症状，体征常不典型，易被忽视或延误诊断。常见症状有以下几种。①阴道排液：这是病人最具特征的症状。排出的液体为淡黄色或血水样稀液，量多少不一，少的只能通过阴道检查发现，多的如产妇破膜后之流水，排液一般无气味，但个别有恶臭。液体可能是由于输卵管上皮在癌组织的刺激下产生渗液，并因输卵管伞端常常闭锁或被癌瘤阻塞而通过宫腔自阴道排出。如肿瘤有坏死或侵破血管，则液体呈血性水样。文献报道有病人经阴道大量排液后，痉挛性腹痛减轻，盆腔包块缩小或消失，被称为外溢性输卵管积水。这被认为是输卵管癌特有的症状，但大多数报道中不常见。②腹痛大约有半数病人有下腹痛：疼痛一般不严重，常表现为一侧下腹部间断性钝痛或绞痛。钝痛可能是由于肿瘤发展，分泌物积聚，使输卵管壁承受压力有关；绞痛可能是由于输卵管企图排出其内容而增加输卵管的蠕动所致。如出现剧烈腹痛，则多系并发症所致。③下腹或盆腔包块：仅有部分病人能在下腹部触及包块，而以腹部包块为主诉者更少见。肿块可以为肿瘤本身，亦可并发输卵管积水或广泛盆腔粘连形成。④其他：由于病情发展，肿块长大压迫附近器官或广泛转移，可出现排尿不畅，部分肠梗阻的症状，以致恶病质等，均为晚期的表现。

体征有：①盆腔包块。由于输卵管癌多合并炎症粘连，盆腔检查时常与附件炎性肿物相似。肿物可为实性、囊性或囊实性，位于子宫的一侧或后方，有的深陷于直肠子宫陷凹内，多数活动受限或固定不动。②腹水少见。诊断上要抓住输卵管癌的“三联征”，即阴道排液、腹痛和腹部包块。但由于这“三联征”同时存在的机会不高，有作者提出以阴道排液和盆腔包块作为“二联征”，其阳性率和诊断率均将升高。其中又以阴道排液更具特异性。实验室没有特殊的检查方法。阴道细胞学检查的阳性率低，子宫内膜检查可排除内膜病变。超声及CT扫描能帮助确定肿块的位置、大小、性质及有无腹水，CT还可了解盆腔内其他脏器及腹膜后淋巴结有无转移。血清CA　125在输卵管癌的病人中可有升高，可用于输卵管癌的诊断和监测治疗的疗效。腹腔镜检查可以全面了解腹腔及盆腔的情况，必要时可取组织活检，冷冻切片明确诊断。该病人的一系列检查均阴性，我认为可以进行腹腔镜检查。

教授　根据目前的资料分析，该病人以输卵管恶性肿瘤的可能性大。同意对该病人行腹腔镜检查。如腹腔镜发现输卵管肿瘤即改剖腹手术，按卵巢癌手术方法进行。术中注意：进入腹腔后，如有腹水则先取腹水，如无腹水则用生理盐水冲洗腹腔取冲洗液做细胞学检查；注意检查输卵管病变是单侧或是双侧，肿瘤有无穿破输卵管浆膜层，有无从伞端脱落溢出，子宫、卵巢、膀胱、直肠及结肠有无被侵犯，盆腔区域淋巴结及主动脉旁淋巴结有无肿大，对可疑处取活体组织做病理检查，以明确肿瘤播散的范围、确定肿瘤期别。由于原发性输卵管癌较少见，临床症状出现较迟，发现时常常已经是中晚期，可能合并盆腔内粘连。按照国际妇产科联盟指南，分期方法可以参考卵巢癌分期，手术范围类似卵巢恶性肿瘤的手术范围，必须强调首次治疗的彻底性和计划性，首次手术时必须仔细分离周围的粘连，尽可能完整完全切除肿瘤，手术范围包括全子宫、双侧附件、大网膜及盆腔淋巴结和腹主动脉旁淋巴结，如果肿瘤累及盆腔其他组织和器官则按照肿瘤减灭术方式，尽可能切除肿瘤组织，术后辅助化疗和放疗。因输卵管恶性肿瘤阴道顶端转移、复发的机会多，故应当切除1～2cm阴道。

关于淋巴结切除术，目前仍有争议。有人认为，输卵管肿瘤者腹主动脉旁淋巴结转移阳性率较高，在情况允许的时候，应切除腹主动脉旁淋巴结并选择性切除腹膜后淋巴结及可疑的盆腔淋巴结做病理检查，以便明确病变的范围，有助于制定合理的辅助治疗。但Ⅲ期、Ⅳ期病人已有广泛的腹腔转移甚至远处转移，要将癌灶彻底切除的困难很大，如果腹腔内肿瘤病灶不能完全切除则淋巴结切除无显著意义，应按照卵巢癌肿瘤减灭术的手术要求，尽可能将肿瘤切除，使残留肿瘤直径＜2cm，以提高术后放射治疗或化学治疗的疗效。

20世纪80年代以来，对于不能手术或手术不能彻底切除者给予铂类为主的联合化疗，已获得良好疗效。化疗以全身用药和腹腔内用药多途径进行。铂类腹腔内给药对控制腹水、缩小病灶具有明显的疗效。有报告化疗方案以使用PAC方案［P：顺铂，A：多柔比星（阿霉素），C：环磷酰胺］疗效较好。在化疗12个疗程后须行二次探查术，对联合化疗后药物不良反应较大者，可在化疗6～8个疗程后行二次探查。如首次肿瘤细胞减灭术不成功，化疗4～6个疗程行二次探查，有助于提高二次减瘤术的成功率，从而提高5年生存率。放射治疗不是输卵管癌的主要治疗手段。原发性输卵管癌病变已超出盆腔，则应在手术后给予腹、盆腔放射治疗。有资料显示手术配合放疗、化疗，有助于改善预后。原发性输卵管癌的预后由于术前诊断率不高，多数病人确诊时已属晚期，一般预后不良。随着手术方法的改进和放疗、化疗的联合应用，5年生存率有所提高，为20%～30%。预后与临床期别密切相关。预后好的多为早期及输卵管伞端闭锁者。

【后记】

患者入院后第10天在连续硬膜外阻滞麻醉下行腹腔镜术。术中见右侧输卵管呈腊肠样增粗，伞端闭锁；左侧输卵管与盆壁粘连，无法暴露。大网膜表面未见结节，盆、腹腔无腹水。遂改行剖腹手术。开腹后所见与镜下相同，探查肝、脾、胃、膈及大网膜表面均未见结节。行全子宫加双侧附件、大网膜切除术及腹主动脉旁淋巴结切除。术后病理检查结果示，右侧输卵管乳头状腺癌（中度分化），部分已侵及黏膜下层。其余组织未见癌。术后予环磷酰胺、长春新碱、顺铂联合化疗6个疗程，随访5年无复发。

【最后诊断】

原发性右侧输卵管癌Ⅰa期。

【述评及相关进展】

原发性输卵管癌是少见的女性生殖道恶性肿瘤，平均发病年龄为52岁。病因不明，慢性炎症可能为诱因。病理以单侧居多，好发于壶腹部，早期呈结节样增大。随病程逐渐进展，输卵管增粗，形如腊肠。镜下为腺癌。癌细胞经开放的伞端种植于腹膜，也可循髂部、腰部及主动脉旁淋巴结转移，常见转移至大网膜。因子宫及卵巢与输卵管之间有密切的淋巴道沟通，故常被累及。也可经血液循环转移至肺及阴道等器官。分期按卵巢癌的分期。临床上常表现为阴道排液、腹痛及盆腔包块“三联征”，诊断上由于症状不明显，常误诊。辅助检查方法有阴道细胞学检查、分段刮宫、B超、腹腔镜等，治疗原则以手术为主，辅以化疗、放疗的综合治疗。手术范围应包括全子宫、双侧附件、大网膜切除。若癌肿已扩散到盆腔或腹腔，行肿瘤减灭术及盆腔淋巴结清扫术，术后辅以化疗和放疗。预后与临床期别密切相关。早期及输卵管伞端闭锁者的预后相对较好。随着人们的重视、诊断手段的增多、手术方法的改进和放疗、化疗的联合应用，5年生存率可达20%～30%。

（彭永排　陈　勍）