【病历摘要】
患者46岁，因“下腹部逐渐膨隆伴腹胀3个月余”入院。患者3个多月前开始无明显诱因自觉腹胀不适，轻微疼痛，无明显发热，食欲尚好，无恶心、呕吐，但每当进食后即感腹胀加重，故进食少，近1个月发现下腹部逐渐隆起增大，站立时较明显，并逐渐加重。月经周期无明显变化，经期由原来5～7天，延长到8～9天，LMP于12天前，经量略为增多，无明显痛经。曾生育2胎，均顺产，已结扎。
体格检查 T 37℃，P 86次／分，R 20次／分，BP 116／74mmHg。发育正常。营养中等，呈慢性病容，腹部隆起，腹软、轻度压痛；右下腹可扪及一个15cm×14cm×14cm包块，质硬，表面光滑，边界清楚，尚活动，无压痛。移动性浊音（＋），两下肢水肿（＋）。妇科检查：外阴发育正常，阴毛分布正常，阴道通畅，子宫颈光滑，宫体常大，宫体活动，子宫右侧可扪及一个15cm×14cm× 14cm包块，质硬，表面光滑，边界清楚，尚活动，压痛（），与子宫体的关系不紧密，左侧附件未触及明确包块。
实验室及辅助检查 血Hb 100．8g／L，RBC 3．5×1012／L，WBC 13．1×109／L，N 0．81，L 0．27，M 0．02，PLT 120×109／L，血型O型，红细胞沉降率（ESR）21mm／h。尿、大便常规正常，肝、肾功能正常，血钾2．9mmol／L，血钠128mmol／L，血氯、钙、磷正常，B超示“右下腹内探及一个15cm×14cm×14cm混合性包块，边界清，腹部液暗区13．6cm”，X线胸透心、肺正常，右肋膈角变钝，有少量积水。全消化道钡剂检查未发现异常。心电图检查正常。血癌胚抗原（CEA）、癌抗原（CA 125）、CA 19－9等均正常，腹腔穿刺抽出淡红色腹水1 000ml，病理检查结果未找到癌细胞。
入院诊断 ①卵巢肿瘤（卵巢癌待排除）。②卵巢肿瘤合并感染？③轻度贫血。④低钾血症。
【第一次查房】 （入院后第3天）
住院医师 汇报病历，内容同上述。根据病史、体征、实验室检查、辅助检查、全消化道钡剂检查和腹水病理检查结果，入院诊断同上所述。拟再申请CT检查，必要时行肿瘤穿刺取活组织送病理检查，是否妥当，请上级医师指示。
主治医师 本病例特点：①46岁。②下腹部逐渐膨隆伴腹胀3个多月。③无明显消化道症状。④全消化道钡餐检查未见异常。⑤病后无明显消瘦。⑥腹部可扪及一个15cm×14cm×14cm实质性包块，边界清楚。⑦有胸腔积液，腹水为血性。⑧轻度贫血。⑨血钾、钠偏低。⑩血CEA，CA125，CA19－9均正常。
腹水未找到癌细胞。关于肿瘤的组织来源：根据病人自诉腹部膨隆自下腹开始逐渐向上腹延伸，提示肿瘤来自盆腔，妇科检查肿瘤下缘位于盆腔也支持这一点。盆腔肿瘤来源有以下器官：膀胱肿瘤；直肠肿瘤；盆腔腹膜后肿瘤；生殖器官肿瘤。
该病人从无尿急、尿频、尿痛和血尿病史，妇科检查肿瘤下缘与膀胱无关系，可以排除来源于膀胱。病人从无明显消化道症状、大便正常，全消化道钡剂检查肠管未发现占位性病变，提示肿瘤不是来源于直肠，基本可以排除。盆腔腹膜后肿瘤的病人常有腹痛、进行性消化道障碍，出现便血、便秘和恶心、呕吐，肿瘤大、肠道被压迫引起肠梗阻、腹膜炎，常压迫输尿管移位，出现尿潴留、肾积水等症状、体征，本病人均无表现，故盆腔腹膜后肿瘤也基本可排除。妇科检查示子宫略小于正常，与肿瘤无明显关系，故浆膜下子宫肌瘤可能性也不大。卵巢肿瘤是生殖器官的常见肿瘤，各年龄均可发生，一般无症状，卵巢肿瘤的活动度大，常可达腹腔任何部位。故该病人的盆腔肿瘤应来源于卵巢的可能性较大。
关于肿瘤的性质：病人46岁，肿块为实质性，有血性腹水，轻度贫血，恶性肿瘤可能性较大。但病人发病后体重无明显减轻，月经周期无明显变化，经期由原来5～7天，延长到8～9天，经量略为增多，无明显痛经，腹水病理检查未找到癌细胞，血CEA，CA125，CA19－9均正常，ESR结果等不支持，故肿瘤的性质尚难明确。如果肿瘤有以下表现者应高度怀疑卵巢癌：①盆腔包块为实性且固定；②肿瘤形态不规则，表面呈结节感；③直肠子宫陷凹有种植结节，不能用炎症和子宫内膜异位症解释；④腹水征阳性。本病人具备第④点，腹水征阳性，良性的卵巢纤维瘤可以表现为大量腹水，故该例的肿瘤性质难以确定。
CT检查意义不大，腹腔镜检查是明确肿瘤来源的最好方法。B超引导下行肿瘤穿刺取活组织做病理检查，可明确其为良性或恶性，但有造成肿瘤细胞种植、转移的危险，该病人是否必要做此检查？另外，该患者血象白细胞及分类较高，可能合并感染，应先积极抗感染，做好肠道准备，尽快手术，请教授指示。
教授 同意主治医师的分析，诊断为卵巢肿瘤可能性大。对于肿瘤的性质问题，该病人具备良性肿瘤的表现较多，同时也有一些恶性肿瘤的表现。卵巢性索间质肿瘤中的卵巢良性勃伦那瘤等，属于良性实质性肿瘤，常多发于绝经前后的中、老年妇女，临床也可同时伴有胸腔积液、腹水，但其腹水应该是澄清的。本病人腹水为淡红色血性，可能是因为肿瘤为实质性、瘤体较大，压迫盆腔血管，导致远端血流受阻、静脉扩张、管壁变薄，通透性增加，毛细血管破裂，血液渗漏。合并炎症也可能引起轻度血性腹水。综上所述，我认为该病人的肿瘤性质属良性的可能性大。不过恶性卵巢肿瘤患者腹水找癌细胞的阳性率也不是很高，尤其是大量腹水者，较难取得沉淀细胞，临床也不少见。故本例肿瘤还不能完全排除恶性。瘤体穿刺病理检查，恶性者易造成癌细胞种植转移。故术前不宜穿刺，患者可能肿瘤合并感染，应尽快抗感染，并做好卵巢恶性肿瘤减灭术的术前准备，早日行剖腹探查术。要注意术前肠道准备，术前第3天给半流饮食，术前第2天给全流饮食，术前1天禁食并给静脉营养，术前2天连续给泻药排空肠道及给甲硝唑（或替硝唑）肠道消毒，术前晚及术晨给予清洁灌肠。(www.xing528.com)
【第二次查房】 （入院后第7天）
住院医师 该病人经其家属同意后，术前给予输注氨基酸、白蛋白等支持疗法，胃肠准备3天后，在硬膜外阻滞麻醉下行剖腹探查术，术中见：腹腔内淡红色腹水，共吸出2 500ml。盆腔内包块为15cm×14cm×14cm，囊实性，质硬，以实性为主，为右侧卵巢形成，下界深入骨盆，右界与腹壁相贴，包膜完整无穿破，表面被大网膜覆盖并有部分粘连，组织水肿充血，腹膜壁层及脏层均明显充血水肿增厚。子宫水平位，正常大小，表面光滑较充血，形态规则，左侧卵巢外观无异常，左侧输卵管正常；盆壁血管怒张，组织充血水肿明显。分离包块与大网膜及周围粘连组织，钳夹蒂部，切除包块，冷冻送病理检查，报告为卵巢纤维瘤伴坏死囊性变。现在病人一般情况良好，正在康复中。
教授 本例的诊断及治疗是正确的。卵巢纤维瘤多发于中老年妇女，以单侧多见。本例因肿瘤较大，合并坏死及感染，同时因胸腔积液、大量腹水，以致病人的一般情况较差，且有轻度贫血，故开始时曾怀疑为卵巢癌。本病治疗以手术为主，肿瘤一经切除，胸腔积液、腹水即可自行消退，预后良好。术后则容易控制感染，其他并发症也很快可以治愈及纠正，10天左右应可出院。
【后记】
病人术后恢复良好，切口Ⅰ期甲级愈合。复查血常规正常。X线胸部透视右肋膈角积水已消失，腹部B超检查除见直肠子宫陷凹有少许积液外，余无异常。术后第9天痊愈出院。
【最后诊断】
①卵巢纤维瘤并发麦格综合征；②卵巢肿瘤合并感染；③轻度贫血；④低钾血症。
【述评及相关进展】
卵巢纤维瘤是良性的卵巢实质性肿瘤，属于卵巢性腺间质肿瘤。其病因至今不明，多由性索的颗粒细胞及间质的衍生成分，如纤维母细胞及卵泡膜细胞组成。一般认为发生率占所有卵巢肿瘤的2%～5%；占卵巢性腺间质肿瘤的76．5%，居卵巢性腺间质肿瘤的首位。该病多发于中、老年妇女，年龄为18～75岁，平均年龄46岁，单侧多见，双侧者仅占4%～10%，右侧卵巢稍多见，大小差别甚大。国内郎景和、唐敏一报道，大者直径可达37cm，小者直径仅为0．5cm，平均直径10cm，30%～54%的病人没有临床症状。临床症状主要为腹痛、腹部增大，以及由于肿瘤压迫引起的泌尿系症状等，可合并腹水或胸腔积液（Meigs综合征），偶有腹壁、下肢及阴唇水肿。有关胸腔积液、腹水的发生机制有以下解释：①肿瘤组织水肿而包膜又很薄，因而细胞外液漏出而形成腹水。大量腹水经过横膈孔道渗至胸腔形成胸腔积液。②巨大肿瘤压迫、心脏代偿能力差或伴奇静脉和淋巴管被压受阻引起渗出也是形成胸腔积液的另一原因。在诊断中，遇到老年妇女盆腔扪到实性包块，光滑、活动，尤其是质地坚硬，应想到纤维瘤。有时因胸腔积液、腹水多造成病人的一般情况差，易误诊为晚期卵巢癌，此例开始就曾怀疑为卵巢癌。治疗以手术为主，切除肿瘤后，胸腔积液、腹水即自行消失，预后良好。
（陈 勍）
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