长期停经、突发右下腹痛，详解一例妇产科病例

【病历摘要】

患者35岁。因“停经3个月余，突发性右下腹痛1天”急诊入院。LMP于3个月前，停经40天，检查尿妊娠试验阳性，无明显早孕反应。病人入院前1天偶然弯腰取物时突发右下腹痛，持续性，逐渐加剧，放射至腰部，继而伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。月经及婚育史：患者平素月经规则，已婚，G0P1，6年前曾人工流产1次。

体格检查　T　37．0℃，P　80次／分，R　20次／分，BP　120／70mmHg。发育正常，营养中等，神清合作。妇科检查：外阴正常，阴道通畅，分泌物不多，白色，无异味，宫颈光滑无抬举痛，宫体前位，大小如孕3个月，质地中等，无压痛，子宫右前方可触及一个大小为8．0cm×7．0cm×7．0cm的包块，表面光滑，边界清楚，质地囊性，压痛，尤其接近子宫部位压痛明显。左侧附件未触及，无压痛。

实验室检查　Hb　110g／L，RBC　3．44×1012／L，WBC　11．28× 109／L，PLT　146×109／L。尿常规正常。

入院诊断　腹痛原因待查：妊娠合并右卵巢囊肿蒂扭转？

【第一次查房】　（入院后即时）

实习医师　汇报病史如上。

住院医师　该病人有以下特点：35岁女性，孕3个月，突发性右下腹痛，与体位改变有关，持续性，较剧烈，伴恶心、呕吐。体检生命体征平稳，腹软，右下腹压痛，无反跳痛。妇科检查：阴道分泌物不多，宫颈无抬举痛，子宫大小如孕3个月，无压痛，子宫右前方可触及一个大小为8．0cm×7．0cm×7．0cm包块，表面光滑，边界清楚，质地囊性，压痛，尤其接近子宫部位压痛明显。左侧附件未触及，无压痛。实验室检查血、尿常规基本正常。入院诊断如前所述。请上级医师指导进一步的诊断和治疗。

主治医师　从该病人的病史来看，起病急，突发性右下腹痛，与体位改变有关，查体腹部有压痛，妇科检查盆腔有包块、压痛。目前诊断以卵巢囊肿蒂扭转的可能性大，但要和以下几种疾病鉴别：①输卵管妊娠破裂或流产，本病一般有停经史，突发撕裂样痛，自下腹一侧向全腹扩散，并伴少量阴道流血，暗红色，内出血多时，可出现头晕、乏力、面色苍白等休克表现。体格检查有腹部压痛、反跳痛，可有移动性浊音，妇科检查宫颈抬举痛明显，盆腔可触及包块，尿妊娠试验阳性。B超检查见一侧附件低回声区，其内有时可见妊娠囊。②浆膜下子宫肌瘤蒂扭转。③急性盆腔炎，起病较前两者慢，可有明显的下腹痛，伴发热，检查有下腹部压痛、反跳痛，妇科检查阴道内有多量分泌物，宫颈抬举痛明显，但盆腔不一定有肿块。实验室检查血常规白细胞明显上升。④急性阑尾炎，急性阑尾炎开始为上腹痛，经脐周转移并局限为右下腹，并伴有发热，如果发生化脓、穿孔，并发腹膜炎时，可发生全腹痛，查体右下腹压痛、反跳痛明显，局部肌紧张，但妇科检查盆腔触不到包块，直肠指检右侧高位压痛。当发生阑尾周围脓肿时，可以在盆腔的右上方触到边界不清的肿块，但位置较高，不在盆腔内，不易鉴别时，可抗感染治疗2～3天，如果盆腔肿块越来越明显，则为卵巢囊肿蒂扭转，另外急性阑尾炎病人B超检查子宫、附件无异常图像。目前病人生命体征平稳，可进一步行B超检查明确诊断，同时予抗感染、输液治疗，观察病情变化。

【第二次查房】　（术前讨论）

住院医师　入院后给予输液、抗感染治疗，并立即行B超检查。B超结果提示“宫内妊娠10周，左侧附件未见异常，右侧附件可见1个8．0cm×7．0cm×7．0cm包块，内见不规则强回声区，边界清，畸胎瘤？”目前诊断基本明确，为卵巢肿瘤蒂扭转，畸胎瘤？已有急诊手术的指征，下一步准备行剖腹探查术。

主治医师　卵巢囊肿蒂扭转的诊断要点包括一侧急性下腹痛，有压痛，盆腔检查有包块，是妇科常见的急症之一。其病因和发病机制如下：卵巢肿瘤瘤蒂较长，如肿瘤与周围组织无粘连，瘤体重心不均衡，在体位变化或体内压力突然增加时易发生扭转。妊娠期肿瘤受增大子宫的推挤易发生扭转，常发生在中期妊娠及产后。因中期妊娠时卵巢肿瘤随子宫体升入腹腔，较先前在盆腔内的活动余地增大，故易发生扭转；产后子宫缩小，腹壁松弛，卵巢肿瘤的活动余地大，易发生扭转。良性、恶性肿瘤均可扭转，以卵巢囊性畸胎瘤、黏液性和浆液性囊腺瘤等多见。卵巢肿瘤的蒂是由骨盆漏斗韧带、卵巢固有韧带和输卵管组成，发生扭转后，静脉回流受阻，瘤内高度充血或静脉血管破裂，致使瘤蒂急剧增大，瘤内出血，最后动、静脉血流受阻，肿瘤发生坏死，甚至破裂和继发感染。很多病人在发病前并未发现患有卵巢肿瘤，常表现无明显诱因突然发生腹痛，有的是在突然改变体位时发生腹痛。本例病人为妊娠期，有体位变动的诱因，发生急性下腹痛，体格检查和B超检查均符合卵巢肿瘤蒂扭转的诊断。同意住院医师的意见，应行剖腹探查术。但因患者妊娠3个月，如何选择手术时机、术中注意事项及用药注意事项，请主任指导。

教授　病人目前的诊断基本明确。卵巢囊肿瘤蒂扭转治疗原则是一旦明确诊断应急诊手术。但因患者妊娠3个月，术前、术中及用药有许多注意事项：术前注意纠正水、电解质紊乱。手术中要注意以下几点：①与麻醉师说明合并妊娠，提醒其用药也应该注意对胎儿的影响；②麻醉及手术全程应动作轻柔，尤其在探查腹腔时；③术时应钳夹肿瘤蒂根部近端的正常组织，将肿瘤和扭转的瘤蒂一并切除，钳夹前不得松解已扭转的瘤蒂，不可回复扭转部，以防止血栓脱落或致热原进入血液循环；④术中仔细检查对侧卵巢，看有无小肿瘤，因有些肿瘤，如囊性畸胎瘤、浆液性乳头状囊腺瘤等常双侧发生；⑤剖视肿瘤如可疑恶性，即冷冻切片；⑥如肿瘤已破裂，则需用大量温生理盐水冲洗腹腔。手术前后给予黄体酮、绒促性素（hCG）安胎治疗，预防流产发生；使用抗生素预防感染，但必须考虑药物对胎儿的影响，可以使用的如头孢类、青霉素类、大环内酯类。(www.xing528.com)

【第三次查房】　（术后第1天）

住院医师　本例病人入院后即在硬膜外阻滞麻醉下行剖腹探查术，术中见子宫增大如孕3＋月，质软，宫体上方右侧附件扭转，右侧卵巢有一个10．0cm×8．0cm×9．0cm大小的囊性包块，输卵管增粗，坏死，蒂部扭转2周。钳夹蒂部，切除右侧附件，术程顺利。术后大体标本解剖可见右侧附件包块为单个囊性肿物，囊壁光滑，囊液清亮，浅棕色，内见脂肪组织及毛发漂浮。术后诊断：右侧卵巢畸胎瘤蒂扭转，早孕。

病人术后无发热，无腹痛、阴道流血，生命体征平稳。目前，在抗感染、输液治疗的同时给予黄体酮20mg，肌内注射，每天1次；hCG　2　000U，肌内注射，隔天1次；沙丁胺醇（硫酸舒喘灵）2．4mg，每8小时1次，安胎治疗。

主治医师　本例病人最后诊断为成熟性囊性畸胎瘤蒂扭转。此为常见的卵巢肿瘤之一，好发于20～40岁，多为单侧，偶为双侧，中等大小，呈圆形或卵圆形，表面光滑，多为单房，囊壁薄，内有头节，含有皮肤、骨、牙齿、软骨、脂肪等多种组织，囊腔常充满油脂毛发。镜下可见肿瘤含有外、中、内胚层组织。此瘤的恶变率为2%～4%，发生恶变者表面光滑或呈结节状，切面为囊性或半囊实性，囊内有油脂、毛发或骨组织。下面请主任医师对本病的诊治做一总结。

教授　畸胎瘤是卵巢生殖细胞肿瘤的一种，这一类肿瘤组织来源于原始生殖细胞，好发于儿童和青少年，发病率仅次于上皮性肿瘤，畸胎瘤按其成分的成熟度可分为成熟和未成熟畸胎瘤，质地多为囊性，少数为实性，肿瘤的良、恶性取决于肿瘤的组织分化程度，而不取决于肿瘤的质地，分化程度越低，恶性程度越高，成熟畸胎瘤是良性肿瘤，又称皮样囊肿；未成熟畸胎瘤是恶性肿瘤，由分化程度不同的未成熟胚胎组织组成，主要为原始神经组织，复发和转移率均高。成熟畸胎瘤一般瘤蒂长，中等大小，活动度良好，中心偏于一侧，好发生蒂扭转。本例病人经过手术治疗，效果好，但病人同时为早孕，盆腔手术的刺激容易引起流产的发生，故用黄体酮和hCG安胎治疗预防流产的发生是必要的。治疗过程当中还应观察腹痛和阴道流血情况，必要时复查B超监测胚胎发育情况。

【后记】

病人术后卧床休息，给予抗感染、输液治疗，并予黄体酮20mg，肌内注射，每天1次；hCG　2　000U，肌内注射，隔天1次；沙丁胺醇2．4mg，每8小时1次，安胎治疗10天。病人无腹痛、阴道流血，复查B超，结果为“宫内妊娠13周，单活胎”，予以出院。

【最后诊断】

卵巢畸胎瘤蒂扭转并早孕。

【述评及相关进展】

卵巢肿瘤蒂扭转是妇科常见的急腹症之一，需要及时地诊断和处理。影响蒂扭转的常见因素包括：①肿瘤的大小，一般以女子的拳头大小至小儿的头颅大小居多；②肿瘤的种类：以畸胎瘤居多，其次为黏液性囊腺瘤，这与肿瘤的密度不均、中心偏移有关；③蒂长；④活动度，大多是活动的，不粘连的；⑤急剧的体位变化，尤其是旋转动作；⑥妊娠期和产褥期盆腔内的空间变更；⑦其他：如膀胱充盈、咳嗽、肠蠕动等。卵巢囊肿蒂扭转发生后，病人常常出现突然一侧的下腹痛，痛的程度随扭转程度而不同。轻度扭转腹痛较轻，可随体位的转换自然缓解。重度扭转往往1圈以上，甚至可达3圈，此种情况腹痛较重，可伴有恶心、呕吐。如进一步发展或继发感染时，还可出现发热，白细胞明显升高。体检有下腹压痛，无反跳痛，肌紧张不明显。妇科检查盆腔可触及包块，有压痛，以瘤蒂部为明显。辅助检查可以做B超等。诊断上要注意与宫外孕、急性盆腔炎、阑尾炎等疾病相鉴别。诊断一旦明确，即行手术治疗。术时在蒂根下方钳夹，将肿瘤和扭转的蒂一并切除，钳夹前不可回复扭转，以防栓塞脱落。

（蔡巧生　陈　勍）