停经44天，下腹胀痛10小时

【病历摘要】

患者29岁，因“停经44天，下腹胀痛10小时”而于2003年2月19日下午入院。LMP　2003年1月6日，因继发不孕于2003年1月8日开始用HMG诱发排卵，用量为每日75U肌内注射，当卵泡直径达到18mm时肌内注射hCG　5　000U，并指导同房，2003年2月4日尿妊娠试验（＋），2003年2月19日上午8时无明显诱因开始出现持续性下腹胀痛，活动时疼痛加剧，伴腰骶部酸胀，有恶心，呕吐胃内容物1次，无腹泻，无阴道流血，无发热。月经史：15岁初潮，月经周期2～3个月，经期5～6天，月经稀发，经量较少，无痛经，LMP　2003年1月6日。

体格检查　T为37．4℃，R　20次／分，P　100次／分，BP　110／70mmHg，痛苦面容，神清合作，腹围77cm，腹壁软，下腹稍胀，轻压痛，无反跳痛，移动性浊音（±）；肠鸣音正常；妇科检查：体毛较粗黑，阴毛较浓密，外阴阴道正常，宫颈着色，无出血，子宫前位，大小欠清，子宫右上方触及囊性肿物约女拳大，可活动，有轻触痛。

辅助检查和实验室检查　B超发现宫内孕囊为1．8cm× 1．0cm（未见胎心搏动），右卵巢大小为10．9cm×86．8cm，内见低回声区6．6cm×6．5cm，6．3cm×85．6cm，左卵巢大小为4．2cm× 2．6cm，子宫直肠窝液暗区4．8cm，血常规WBC　10．6×109／L，N 0．85，Hb　110g／L，RBC　3．56×1012／L，给予头孢呋辛1．5g和20%人血白蛋白100ml静脉滴注，腹痛症状无明显减轻而收入院观察治疗。

入院诊断　①宫内早孕；②中度卵巢过度刺激综合征（ovarian hyper－stimulation　syndrome，OHSS）合并急性盆腔炎；③多囊卵巢综合征（polycystic　ovarian　syndrome，PCOS）。

【第一次查房】　（入院后第1天）

实习医师　汇报病史如上。

住院医师　本例病人临床特点为生育年龄妇女，多囊卵巢，继发不孕，经过促排卵治疗，妊娠试验阳性，B超可见宫内孕囊，早期妊娠的诊断可以确诊。病人月经稀发伴不孕，临床上有多毛表现，考虑存在多囊卵巢综合征的情况，是卵巢过度刺激综合征的高危因素，经用HMG后，卵巢增大，发生卵巢过度刺激综合征，B超发现双侧卵巢增大，直径＞5cm，＜10cm，有中等量腹水（腹水暗区4．8cm），中度卵巢过度刺激综合征的诊断也成立。现在问题是早孕期间急性腹痛，继而发热，白细胞升高，可能存在感染的情况，感染的部位在哪里？是在盆腔还是其他部位？请上级医师给予指点。

主治医师　卵巢过度刺激综合征患者的卵巢明显增大，常有多个卵泡发育排卵，形成囊肿，囊液中有大量雌激素，其血液中雌激素含量也明显升高，且伴有前列腺素增加，雌激素促使水、钠潴留，而前列腺素可使血管扩张，渗透性增加，大量液体进入腹腔、胸腔、组织间隙，导致血液浓缩、血容量减少、电解质紊乱、尿少及心率加快。目前病人还有腹痛和发热，下腹有轻压痛，右附件包块有轻触痛，感染的部位应该首先考虑盆腔，但也要仔细检查排除其他部位的感染灶，例如最常见的呼吸道感染，目前非典型性肺炎暴发，应该格外谨慎，了解有无非典型肺炎病人接触史，检查有无咽喉炎和肺炎情况等，必要时要进行隔离诊治。

教授　同意以上两位医师的分析，首先考虑早孕、卵巢过度刺激合并盆腔感染，但一定要做好鉴别诊断：①目前非典型肺炎流行，已经有妇产科病人和医务人员感染非典型肺炎，必须排除早孕合并非典型肺炎，有必要进行胸部X线片检查，为了避免X线对早期胚胎的照射损伤，在摄片时应在孕妇腹部用铅衣防护，若怀疑非典型肺炎，应该采取隔离措施。②要注意宫内妊娠合并宫外孕或黄体破裂出血的急腹症，自然妊娠发生宫内、外复合妊娠的概率很低，但在采用促排卵治疗和其他辅助生育技术后，由于有多个卵泡发育成熟，多个卵子受精的机会大大增加，多胎妊娠和宫内、宫外同时妊娠的可能性就增加了，同时由于促排卵治疗使卵巢增大，易受压迫破裂出血，患者有急性腹痛，要注意排除宫外孕破裂或黄体破裂出血的可能。应密切观察病情，注意生命体征和内出血的情况，必要时可以进行腹腔穿刺或后穹隆穿刺，如果抽出不凝血，应该及早剖腹探查。③要注意早孕合并急性阑尾炎的可能，因为病人有下腹压痛和右附件包块触痛，应检查麦氏点有无压痛、反跳痛，检查时还可用手压在孕妇最痛处，然后嘱其左侧卧，若为阑尾炎，其疼痛不减轻，持续存在，若炎症病灶在子宫或右附件，则疼痛减轻甚至消失，有助于鉴别诊断。如果排除上述情况，由于患者多年不孕，现在的治疗主要是安胎、抗感染和治疗卵巢过度刺激综合征，安胎可用黄体酮，不用hCG（hCG有可能加重OHSS），抗生素要选择对胎儿无害的药物，对于中度OHSS的处理，要严密观察病情变化，应用白蛋白可以增加血液胶体渗透压，减少体液外渗进入腹腔而加重腹胀，同时白蛋白还可以结合血液中雌激素和其他有害物质，在没有血液浓缩的情况下，不主张扩容治疗，适当限制补液量（一般在1　000ml以下），以免补液过多，加重腹水。适当应用维生素和叶酸，对胎儿有利。

【第二次查房】　（入院后第4天）

住院医师　入院后经输注白蛋白和抗感染治疗，下腹胀痛时轻时重，无明显好转，并出现发热，体温波动于37．6～39．8℃，无咳嗽、咳痰，咽部无红肿，腭扁桃体无肿大。X线胸片提示肺野尚清晰，双下肺纹理稍增粗，2003年3月21日复查血象WBC　15．1× 109／L，Hb　96．8g／L，RBC　3．4×1012／L；尿酮体（＋＋＋），其余项目正常；基本可以排除合并非典型肺炎型肺炎，请上级医师对下一步的处理进行指导。(www.xing528.com)

主治医师　鉴于患者腹痛持续，应用保守治疗（包括补液、抗生素、人血白蛋白等）后腹痛症状没有缓解，虽然行抗感染治疗仍继续发热，白细胞继续升高，而血红蛋白有轻度降低，现在有明显急腹症，妇科检查阴道宫颈没有明显炎症分泌物，难用单纯卵巢过度刺激综合征合并感染来解释。会不会是卵巢囊肿蒂扭转？

教授　主治医师的意见很重要，根据其临床表现，难以与单纯OHSS合并感染相鉴别，但鉴别诊断将至关重要，OHSS或OHSS合并感染，主要是保守治疗，不宜贸然手术，以免给病人带来不必要的麻醉和手术创伤，给妊娠带来危害甚至流产；若OHSS合并卵巢扭转则必须手术治疗，否则将发生严重后果，甚至危及母儿生命。彩超检查肿物血流情况，有助于作出鉴别诊断，OHSS卵巢增大或合并感染，肿块将有丰富血流，若卵巢发生蒂扭转，增大的卵巢血运受阻，扭转时间长，可发生缺血、坏死，甚至继发感染，彩超检查将发现肿物内无或少血流信号。建议急诊进行彩超检查，以决定下一步的治疗。

【预后及随访】

查房后立即送B超室行彩超检查，发现右卵巢囊肿内无血流信号，2月22日急诊在硬膜外麻醉下行剖腹探查，术中见子宫增大约10cm×9cm×9cm，表面光滑，右卵巢增大约13cm×12cm× 8cm，蒂扭转360°，表面呈紫黑色，有破裂口出血，左卵巢增大为5cm×4cm×4cm，表面多个囊泡，右输卵管水肿增粗，左输卵管外观正常，阑尾硬、长7cm，表面充血，血性腹水约300ml，拟诊右卵巢扭转破裂出血和阑尾炎而切除右附件和阑尾。术后应用抗生素预防感染，并予雌二醇（补佳乐）口服（2mg　qd）、黄体酮肌注（40mg qd）、硫酸舒喘灵口服（2．4mg　tid）。

术后7天拆线，腹部伤口愈合良好，术后12天出院，B超见宫内孕囊3．1cm×3．1cm可见胚芽和胎心搏动，妊娠4个月停用补佳乐和黄体酮，孕期在本院定期产科检查，均正常，后足月分娩一活女婴，体重3．2kg。

【最后诊断】

①宫内早孕；②右侧卵巢扭转破裂；③中度卵巢过度刺激综合征；④慢性阑尾炎。

【述评及相关进展】

卵巢过度刺激综合征是促性腺激素促排卵的常见并发症，在年轻妇女和多囊卵巢女性更多见。其总体发生率各家报道不一，轻度之发生率为8%～23%，中至重度为1%～12%，多数OHSS不需特殊处理可自行缓解，但少数患者可发生血管栓塞、肝、肾衰竭，或合并卵巢扭转和破裂出血，卵巢增大蒂扭转很少见（＜1‰），不易早期诊断而延误治疗，若处理不及时，可致卵巢破裂出血、栓塞、腹膜炎等危及患者生命和流产。彩超检查卵巢血流情况对早期诊断卵巢扭转非常有帮助。

此类患者多为不孕症病人，能够妊娠实属难得，手术切除一侧卵巢可能会影响生育，且有发生盆腔粘连增加日后不孕的可能，维持本次妊娠，就显得尤为重要。最近有人报道应用腹腔镜将扭转的卵巢复位，减轻了手术创伤，保留了卵巢功能，取得了良好的效果，但其前提是卵巢扭转时间不长，卵巢组织尚未坏死，否则，对坏死的卵巢宜手术切除。术后应加强安胎治疗，因为手术切除一侧卵巢，孕妇受了手术创伤，手术可能切除了妊娠黄体，应严密监测雌孕激素和hCG水平，适当给予雌、孕激素补充治疗以维持妊娠。

（申舒静　张清学）