子宫切除术后6年，腹痛伴下腹部肿块2周

【病历摘要】

患者女性，51岁，因“子宫切除术后6年，腹痛伴下腹部肿块2周”步行入院。患者6年前因为月经明显增多，痛经进行性加剧，伴月经期严重头痛、头晕住院治疗，手术探查发现“子宫肌瘤合并左侧卵巢子宫内膜异位囊肿”，行“全子宫加左侧附件切除”。术后恢复良好，无周期性腹痛。2周前开始无诱因出现下腹部隐痛，呈持续性，不规则加重，感觉不同于上次手术前的疼痛发作，大小便无变化。20岁行阑尾手术切除，否认胃肠疾病、肝病史，个人史、家族史无特殊。

体格检查　T　36．5℃，R　20次／分，P　80次／分，BP　120／70mmHg，一般状况良好，神清合作，右下腹及下腹正中可见2条手术瘢痕，肝、脾肋下未触及，右下腹轻微压痛、无反跳痛，未触及明显包块。妇科检查：外阴发育正常，阴道通畅，阴道皱襞略有萎缩，弹性略差，无溃疡、无结节，盆腔右侧可触及肿物6cm×6cm，表面尚平整，质地中等，活动欠佳，轻微压痛，与直肠间隔较薄，直肠黏膜光滑，指套无血染。

辅助检查及实验室检查　B超示盆腔右侧混合性略低回声光团6cm×5cm，壁厚，囊内可见团块状影，腹腔少量积液。查血WBC　8．7×109／L，N　0．777，中性粒细胞绝对值7．1×109／L，Hb 132g／L，RBC　4．31×1012／L；生化常规无异常。

入院诊断　盆腔肿物性质待查：右侧卵巢肿瘤？子宫内膜异位囊肿？盆腔炎症包块？

【入院第1天查房】

实习医师　汇报病史如上。

住院医师　本例临床特点为腹痛，发现下腹部肿块2周，6年前子宫肌瘤合并左侧卵巢内膜异位囊肿，已切除全子宫及左侧附件，20岁时已切除阑尾。初步诊断为：盆腔肿物性质待查：右侧卵巢肿瘤？子宫内膜异位囊肿？盆腔炎症包块？请上级医师给予指点。

主治医师　病人主要表现右下腹隐痛，发现肿块2周，患者在20岁时已切除阑尾，6年前因子宫肌瘤合并左侧卵巢内膜异位囊肿，切除了全子宫及左侧附件，现在只剩下右侧附件。B超示盆腔右侧混合性略低回声光团6cm×5cm，壁厚，囊内可见团块状影，腹腔少量积液。因此估计肿物多数源于右卵巢，而且可能为恶性肿瘤。为了协助诊断及术前准备，应该查血肿瘤系列，看看各肿瘤标记物是否异常；做肾盂输尿管造影了解肿物是否压迫输尿管，MRI检查了解肿物的浸润范围；请外科会诊或肠镜检查了解直肠是否受到侵犯。手术方式拟剖腹探查，先行切除包块送冷冻切片，病理确诊后行卵巢癌细胞减灭术，必要时腹主动脉旁淋巴结及盆腔淋巴结切除术。由于肿物位于盆壁、固定，且紧贴直肠壁，患者经历2次手术，手术前应充分估计其难度，充分做好术前准备，尤其是肠道准备。请泌尿外科、普外科会诊，必要时术中协作。

教授　以上两位医师的分析很详细，都是围绕腹痛，下腹部肿块来进行。文献报道，子宫切除术后保留卵巢的卵巢癌患者中约80%的首发症状是腹痛、主要检查所见是腹部肿块、腹水，而且发病时间短。本例除了要考虑卵巢肿瘤外，还要考虑肠道和腹膜后的肿物，上述检查完成之后应该可以比较明确肿物的来源。但关键是剖腹探查，主治医师考虑很周全，应该做好肠道准备，请泌尿科和普外科会诊，手术很可能需要他们配合。

【术后第1天查房】

住院医师　患者经过各项检查、充分准备及会诊，昨日剖腹探查，腹腔内脏器粘连严重，经仔细分离，发现右侧卵巢增大约7cm×6cm，表面见乳头状肿瘤组织，肿瘤右侧固定于盆壁，左侧浸润直肠，与膀胱及直肠紧密粘连，分离右侧输尿管，剥离肿瘤底部，切断右侧漏斗韧带，分离肿瘤与直肠及膀胱的粘连，切除肿瘤及大网膜，切除腹主动脉旁淋巴结，卵巢癌细胞减灭术“满意”，见直肠壁肌层约3cm×4cm缺损，予于修补。手术尚顺利，出血不多，无输血，腹腔放置引流管一条。请上级医师指导术后进一步治疗。

主治医师　该患者手术确诊残留卵巢肿瘤，手术肿瘤细胞减灭理想，没有肉眼病灶残存，但不排除血道和淋巴转移的远处病灶，潜在复发危险，术后的化疗至关重要，从一些文献报道疗效显著，预后乐观，请教授指导。

教授　许多子宫良性病变如子宫肌瘤、子宫肌腺病和功能性子宫出血等需切除子宫，但是否同时切除卵巢仍有争议。现代的观点认为对45岁以下的患者保留卵巢是必要的，否则患者将必须长时间应用激素补充治疗，每位妇科医师都认识卵巢对于女性的重要性。50岁以上或已经绝经妇女原则上同时切除双侧卵巢，因为保留的卵巢功能已经很低下，但发生卵巢囊肿甚至恶性肿瘤的风险升高很多。那么，45～50岁年龄段的患者如何处理？就要求医师根据患者个人及家族危险因素、术中卵巢情况和今后有无条件进行性激素补充治疗来决定手术的范围及方式，强调个体化处理，关键之处在于医师必须与患者充分沟通，达成一致意见。(www.xing528.com)

全子宫切除时保留一侧或两侧卵巢，术后少数患者会出现盆腔肿块、盆腔疼痛、性交痛等一系列的症候群，称为残留卵巢综合征（residual　ovary　syndrome，ROS）。国内报道残留卵巢综合征为0．5%～12．4%。最短发病时间为术后5个月，子宫内膜异位症术后ROS占75．5%。残留卵巢综合征的发生可能是由于盆腔广泛性粘连并继发卵巢功能性改变，导致卵巢多发性滤泡囊肿、黄体囊肿、卵泡闭锁、或出血性改变。由于盆壁粘连，囊肿形成较厚的囊壁，囊液无法溢出，从而积聚在卵巢内，形成膨胀性肿块。ROS患者的常见症状包括慢性盆腔痛、性交痛或性交后疼痛、盆腔肿块。ROS常见的组织学改变为：有厚包膜的附件炎症、黄体囊肿、多房性滤泡囊肿、出血性囊肿、子宫内膜异位症、卵巢良性或恶性肿瘤。

残留卵巢综合征可以采用药物治疗，如口服避孕药、GnRHa、大剂量孕激素等。症状严重者可行手术治疗，如附件切除术、粘连解离术以及卵巢固定术。

切除子宫后，保留的一侧或双侧卵巢发生恶变，称为残留卵巢癌。其准确的发病率目前尚缺乏大样本的前瞻性研究。文献报道，良性病变曾行子宫切除术的卵巢癌发生率平均为0．15%～0．34%，发生率与正常人群几乎相等。

卵巢癌患者曾行子宫切除术的发生率为7．71%。残留卵巢癌的发病年龄以51～60岁者居多，主诉通常为下腹部包块、腹胀、纳差。病理类型中最多见为卵巢上皮癌，发现时晚期病例为50%～70%，预后与普通卵巢癌相同。有研究发现，残留卵巢癌和残留卵巢综合征的患者之间在发病年龄、前次手术年龄、与前次手术间隔时间、前次手术病理、临床症状均无明显差异。而前次手术时是否同时有卵巢手术，在两者有明显差异，残留卵巢癌患者切除一侧附件，术后病理均为良性。残留卵巢良性病变患者中，超过一半有卵巢手术史。在残留卵巢癌的B超检查多提示为实质性或混合性肿块，并且血清CA125指标明显升高，这为临床医师提供了较可靠的辅助检查手段。因此，40岁以上妇女行子宫切除术后，如果保留单侧或双侧附件，术后则应每年进行1次妇科检查。如果出现有腹部体征并发现有附件肿块时，应尽早就诊，并行超声以及血清肿瘤标记物的检测。

目前，患者手术成功，卵巢癌细胞减灭术“满意”，术后化疗可以及时应用。与其他卵巢癌一样用TP方案为一线方案，T［紫杉醇（泰素）］首次剂量最好用175mg／m2，达到能够耐受的最大剂量，P（铂类）最好用二代或三代铂类药，按AUC（血药浓度曲线下面积）6计算剂量，腹腔给药。要注意先用泰素，泰素必须使用其专用输液管，间隔3～4小时或以后方可用铂类；二三代铂类药物不能用生理盐水溶解稀释，应用5%葡萄糖溶液溶解稀释；腹腔化疗必须注入1　000～1　500ml溶液，最好含500ml右旋糖酐－40溶液。

【预后及随访】

病人术后按TP方案化疗，总共6个疗程，腹腔化疗坚持了4次，后因穿刺困难改静脉给药，数次后因骨髓抑制需用集落细胞刺激因子升白细胞，能缓解并坚持化疗，化疗结束至今已随访3年无复发。

【最后诊断】

左侧残留卵巢癌Ⅲc期。

【述评及相关进展】

本例提示，残留卵巢癌的症状欠典型，增加诊断难度，尤其是患者切除子宫后认为再无需定期妇科检查，警惕性不高，容易延误诊断及治疗。每位妇科医师都认识卵巢对于女性的重要性，对45岁以下的患者保留卵巢是必要的，但50岁以上或已经绝经妇女原则上同时切除双侧卵巢。45～50岁年龄段的患者则要求医师根据患者个人及家族危险因素、术中卵巢情况和今后有无条件进行性激素补充治疗来决定手术的范围及方式，强调个体化处理，关键之处在于医师必须与患者充分沟通，达成一致意见，让患者充分了解自己的情况，即便全子宫切除后仍应该每年定期妇科检查。

（陈志辽　张　睿）