阴道恶性肿瘤切除术后13天康复

病例79　阴道恶性肿瘤切除术后13天

【病历摘要】

患者28岁，因“阴道肿物切除术后13天，持续少量出血不止”入院。患者今年3月5日足月顺产一女婴，产后出血不多，恶露持续40余天，产后复诊并无异常。9月中旬自己发现阴道口有“肿物”，遂去当地区级医院就医，当地医师给予取出节育环及阴道肿物活检，该院病理诊断为“阴道恶性肿瘤”，故立即转院到当地市级医院就医，行“阴道肿物切除术”，但“因肿物基底较深，无法完全切除，给予缝合止血”，术后病理诊断为“阴道壁恶性肿瘤，考虑为较低分化的鳞癌，部分向恶性黑色素瘤分化，免疫组化染色结果：AE1／AE3阳性（＋＋＋）；S－100蛋白阳性（＋）；HMB　45阳性（＋）；CD　68阳性（＋）”。为进一步诊治转诊本院。月经史：13岁初潮，月经周期30天，经期4～5天，经量中等，无痛经；本次妊娠前曾行2次人工流产。

体格检查　T　36．8℃，R　20次／分，P　86次／分，BP　120／78mmHg。一般状况好，神清合作。妇科检查：外阴发育正常，阴道通畅，阴道后壁下1／3黏膜粗糙，未见明显肿物，宫颈光滑，无着色，宫体中位，9cm×8cm×6cm，双附件未触及明显肿物，直肠黏膜光滑，指套无血污。

辅助检查和实验室检查　B超检查示子宫长径95mm，前后径74mm，横径87mm，宫腔内见杂乱反射光团，大小为80mm× 67mm，位于整个宫腔，内部回声不均匀，可见大小不等的小液性暗区，边缘与肌层分界不清。查血WBC　10．2×109／L，N　0．633，Hb 132g／L，PLT　316×109／L。

入院诊断　①子宫内膜恶性肿瘤并阴道转移；②阴道恶性肿瘤（恶性黑色素瘤？）。

【第一次查房】　（入院后第1天）

实习医师　汇报病史如上。

住院医师　病人临床特点为足月妊娠产后7个月，阴道不规则流血4个月，自己触及阴道口肿物，已经行局部切除术，术后病理经免疫组化证实为阴道壁恶性肿瘤，考虑为较低分化的鳞癌，部分向恶性黑色素瘤分化。因此，病例诊断明确，考虑为阴道恶性混合性肿瘤（鳞癌并恶性黑色素瘤），虽然现在局部未见明显的病灶，仍需要后续的补充治疗。治疗方式考虑后放疗＋化疗。

主治医师　本例的临床特点住院医师已经分析，阴道肿物经病理证实为“阴道恶性混合性肿瘤（鳞癌并恶性黑色素瘤）”，但肿瘤为原发或继发还需要再诊断。B超提示子宫增大，宫腔内见杂乱反射光团，位于整个宫腔，内部回声不均匀，可见大小不等的小液性暗区，边缘与肌层分界不清。应该行诊断性刮宫排除子宫内膜癌转移至阴道的可能，并进一步明确疾病分期。

教授　此病例为28岁的年轻患者，足月妊娠后3个月出现阴道不规则流血至今已7个月，自己触及阴道口肿物，经当地医院肿物局部活检并经免疫组化检查诊断为“阴道壁恶性肿瘤，考虑为分化差的鳞癌，部分向恶性黑色素瘤分化”。此病例从现有的证据来看，有理由诊断为阴道壁分化差的鳞癌合并恶性黑色素瘤，原发及继发有待进一步检查。但是，作为临床医师我们必须知道，分化差的肿瘤尤其是恶性中胚叶的肿瘤，细胞形态是很难鉴别的。再者，女性生殖系统的肿瘤，尤其是子宫或阴道的恶性混合性肿瘤是比较少见的。当阴道出现肿瘤时，我们首先考虑为继发性肿瘤，原发肿瘤多为子宫内膜癌或绒癌；然后才考虑为原发于阴道的恶性肿瘤。我很同意主治医师的意见，行诊刮了解子宫内膜情况，并抽血检查β－hCG值以排除绒癌。另外，借当地医院病理玻片会诊，要向病理科医生说明患者病史，注明hCG值，进一步明确阴道肿瘤的性质。

【第二次查房】　（入院后第4天）(www.xing528.com)

住院医师　患者仍有少许阴道流血。血β－hCG值为2　988U／L（正常值0．00～3．00），尿β－hCG值为134．0U／L（正常值0．00～3．00）；其余化验结果基本正常。阴道黏膜后壁刮片未找到癌细胞；诊刮示：宫颈内膜、子宫左右侧壁及后壁内膜为少量子宫内膜组织，子宫前壁内膜见少量炎性渗出物；取当地区级医院阴道肿物活检组织玻片会诊，诊断为“会诊送检物（阴道）鳞状上皮披覆的黏膜组织中见恶性肿瘤细胞浸润，瘤细胞呈片块状或巢状分布，出血明显，免疫组化示上皮标记阳性，形态符合较低分化的恶性肿瘤，考虑为鳞状细胞癌”。取当地市级医院阴道肿物切除的组织玻片会诊，诊断为“会诊：（阴道）黏膜披覆鳞状上皮，上皮下组织中见梭形细胞及巨细胞浸润，细胞核大、核仁清楚，可见核分裂，其中有明显出血，考虑为恶性滋养叶细胞肿瘤”。

主治医师　此病例两次病理会诊的结果差别较大，第一次阴道肿物活检病理切片会诊为低分化的恶性肿瘤，考虑为鳞状细胞癌；第二次阴道肿物活检病理切片会诊为滋养叶细胞恶性肿瘤。现经妇科检查，阴道黏膜已无明显肉眼可见肿瘤。诊刮子宫腔未发现恶性肿瘤存在，因此诊断此病为阴道低分化鳞癌并滋养叶细胞恶性肿瘤可以成立。由于病灶位于阴道下段接近阴道口，治疗可以选择阴道大部分切除术＋广泛外阴切除术，至于双侧腹股沟淋巴结是否清扫，由于体检未发现腹股沟淋巴结肿大，可行CT扫描确定腹股沟深层淋巴结及盆腔淋巴结有无转移，如CT扫描及仔细体检均未发现双侧腹股沟及盆腔淋巴结肿大的证据，可以不行腹股沟淋巴结清扫术。术后应辅以化疗及阴道后装放射治疗。

教授　目前，病例的关键问题是诊断不明确。现在存在两种完全不同的诊断结果，一个诊断为分化差的鳞癌，另一个诊断为滋养叶细胞恶性肿瘤。诊断结果的不同导致治疗方法的不同，对机体的损伤也不同，最终导致对病人生活质量影响的不同。对于一个疾病的诊断，要透过现象看本质，最好尽可能用一种病解释。此病人血β－hCG值及尿β－hCG值明显升高，无停经史，B超无提示宫内妊娠及宫外孕，虽然诊刮未能刮到滋养叶细胞，故应高度怀疑滋养叶细胞恶性肿瘤的可能。至于病理见到阴道肿物为分化差的恶性肿瘤细胞，怀疑鳞癌也不奇怪，分化差的肿瘤细胞在形态上是很易混淆的。应该诊断为“绒癌”，用绒癌可完全解释病人的子宫内病变及阴道转移肿物。治疗方案是以化疗为主，应尽快开始化疗，具体方案可采用5－FU＋KSM，剂量为5－FU　26mg／（kg·d），KSM　6μg／（kg·d）。

【预后及随访】

查房后立即行5－FU＋KSM方案化疗，1个疗程后血β－hCG降至88．05U／L，4个疗程化疗后血β－hCG降至1．45U／L，继续巩固化疗2个疗程后，密切随访血β－hCG，无出现反弹。阴道流血于第1次化疗后10天干净，子宫腔及肌层占位病灶于第4次化疗后完全消失。此患者门诊随访已3年余，未见复发征象。

【最后诊断】

绒毛膜癌Ⅱ期。

【述评及相关进展】

绒毛膜癌是妊娠滋养叶细胞疾病恶性度最高的疾病，50%发生于葡萄胎之后，25%发生于流产之后，22．5%发生于足月妊娠之后，另有2．5%发生于异位妊娠之后。本例足月妊娠分娩后半年，以阴道肿物就诊，当地病理活检“阴道壁恶性肿瘤，考虑为较低分化的鳞癌，部分向恶性黑色素瘤分化”。导致误诊的主要原因是忽视了产后月经一直不正常的病史，产后保健没有全面进行妇科检查，尤其是hCG测定，过度依赖病理诊断。同样的组织玻片，本院会诊为“（阴道）黏膜披覆鳞状上皮，上皮下组织中见梭形细胞及巨细胞浸润，细胞核大、核仁清楚，可见核分裂，其中有明显出血，考虑为恶性滋养叶细胞肿瘤”。所以，病理组织学的诊断不能完全脱离病史，临床医师送取标本的位置、深度、宽度、病史的描述都将严重影响病理医师的判断。绒毛膜癌多数发生在年轻妇女，危害甚大。在过去无化学治疗的年代，其病死率为90%以上，只有病变局限于子宫者，手术切除子宫才能获得一定效果。近30年来，由于细胞动力学、药理学、免疫学、治疗方法学的进展，可以针对不同的肿瘤生长特点采取不同的对策，联合用药、综合治疗、个体化治疗，疗效取得了显著的提高。我国治疗滋养叶细胞疾病的疗效显著，绒毛膜癌治愈率在70%左右，不少妇女经化疗后治愈，仍可正常生育，所生孩子经较长期的随诊监测，与正常人所生的孩子无差异。

（张彦娜）