停经73天恶心呕吐持续超过1个月

【病历摘要】

患者54岁，因“停经73天，恶心、呕吐1个月余”于2004年2月9日入院。LMP：2003年11月24日。1个多月前出现恶心、呕吐胃内容物，量少，晨起明显。伴下腹胀、轻咳，半个月前曾有一过性阴道流血，量少，自止。自测尿妊娠试验（＋），B超提示“葡萄胎”。月经婚育史：15岁初潮，月经周期32～33天，经期5～6天，月经量中等，无痛经，G2P1，27年前顺娩一子，25年前孕2个月余人流一次。个人史、过去史、家族史无特殊。

体格检查　T　36．4℃，R　20次／分，P　86次／分，BP　122／70mmHg，一般状况好，神清合作，下腹可扪及一个包块，上界达脐耻之间，质中，界清，活动，无压痛。妇科检查：外阴发育正常，阴道黏膜完整，表面未见紫蓝色结节及溃破出血，宫颈光滑，未见着色及紫蓝色结节，宫体前位，增大如孕3＋月，质中，活动，无压痛，双附件区未触及增厚及明显肿物，无压痛，宫旁组织柔软，无增厚、结节、血管搏动，直肠黏膜光滑，指套无血染。

辅助检查及实验室检查　尿妊娠试验（＋）。B超提示：子宫增大，宫内未见胚胎，见不规则光点及蜂窝样结构，考虑葡萄胎声像。

入院诊断　停经、子宫异常增大查因：葡萄胎？恶性滋养叶细胞肿瘤待排除。

【第一次查房】　（入院后第1天）

实习医师　汇报病史如上。

住院医师　本例患者为54岁女性，尚未绝经，仍有性生活史，无避孕，有明确的停经史，伴早孕反应，体检子宫增大，明显超过停经月份，妊娠试验阳性，B超提示葡萄胎。此患者应首先考虑妊娠滋养叶细胞疾病。患者末次妊娠在25年前，没有近期先行妊娠史，是否可以排除恶性滋养叶细胞肿瘤？患者B超示宫腔内不规则光点及蜂窝样结构，是否可能是不全流产并宫腔积血？请上级医师指导进一步诊治。

主治医师　此患者从临床表现、体格检查以及辅助检查都支持滋养叶细胞疾病的诊断。B超示宫腔内不规则光点及蜂窝样结构，可能是不全流产并宫腔积血的声像表现，但患者病程中只有一过性阴道流血，量少，否认组织物的排出，因此不全流产的诊断基本可以排除。但滋养叶细胞疾病的良恶性仍有待进一步鉴别。可以行吸宫术＋病理检查进一步明确诊断，血尿hCG、B超动态监测病情变化，胸部X线片、腹部B超了解有无其他器官病变。

教授　我同意以上两位医师的意见，诊断主要考虑妊娠滋养叶细胞疾病。现在应该首先做清宫术，获得病理结果，明确组织学诊断。根据病理结果确定进一步治疗方案。因为滋养叶细胞疾病病灶血供丰富，且患者不能排除恶性可能，术前要配血备血，注意术中出血、子宫穿孔等并发症，清宫术要在手术室进行，做好子宫切除的准备，并告之患者及家属不排除子宫切除的可能。

【第二次查房】　（入院后第8天）

住院医师　入院后妇科彩色B超提示：子宫增大，内见蜂窝状回声区，肌壁内血流信号丰富，血流阻力低，考虑葡萄胎可能。查尿hCG（2004年2月10日晨）：8万U／L（正常＜312U／L）。2004年2月10日于手术室行清宫术，术中清出水泡样组织、蜕膜样组织以及血液共约700ml，术后病理示：送检标本符合葡萄胎，滋养叶细胞中度增生，部分蜕膜组织呈变性改变。术后检测尿hCG逐渐下降，2004年2月12日为1万U／L。妊娠滋养叶细胞疾病诊断明确。患者无其他器官转移的临床表现，胸部X线片、腹部B超均未发现异常，但仍无法排除恶性可能。

主治医师　本病例通过病理活检已证实为妊娠滋养叶细胞疾病。现已行1次清宫术，但1次清宫术不能完全清除的葡萄胎25%，患者术前子宫增大已超过3个月，且术后B超示：宫内高回声区3．2cm×6cm。有再次清宫的必要，拟行第2次清宫术。继续hCG、B超监测。

教授　此患者诊断为滋养叶细胞疾病，但是不能排除恶性可能。葡萄胎恶变的概率在10%～20%，主要与几方面因素有关：①年龄，有报道年龄在45岁以上恶变率66．7%；②子宫大于停经月份；③水泡大小，小水泡（＜0．5cm）恶变率高；④滋养叶细胞增生程度越高，细胞分化越差，恶变率越高；⑤hCG的含量越高，恶变率越高。对于有恶变倾向不需要保留生育功能的患者，可考虑做预防性子宫切除。此患者已经54岁，术前子宫大于停经月份，宫内清出水泡多数为小水泡，滋养叶细胞中度增生，有恶变倾向，且患者已育有一子，没有生育要求，如果患者同意，建议行子宫切除术。另外，手术可以明确病灶是否侵蚀子宫肌层，浸润的深度，有无盆腔其他处转移，明确良恶性，指导下一步治疗方案。患者已经超过50岁，建议术中同时切除双侧附件。但要告知患者切除双侧卵巢后可能出现绝经综合征的表现。(www.xing528.com)

【第三次查房】　（入院后第19天）

住院医师　患者已行腹式全子宫＋双附件切除术。术后病理示：子宫腔内见血块及坏死的蜕膜组织，并见少数滋养叶细胞，浸润至浅肌层，符合侵蚀性葡萄胎；多发性平滑肌瘤伴红色变性，双侧附件及宫旁组织均未见肿瘤浸润。术后1周查尿hCG已降为正常。患者明确诊断为侵蚀性葡萄胎。下一步还需要怎样处理？

主治医师　患者进一步明确为恶性滋养叶细胞疾病，现在已经手术切除子宫病灶，但是不排除存在其他组织器官的转移，已有的检查初步排除肺、阴道、肝、脾等部位的转移，应加做头颅CT、全身骨扫描等进一步明确有无脑、骨等转移。继续监测hCG的变化，了解病情转归。

教授　我同意主治医师的意见，患者hCG下降迅速，术后1周已降为正常，估计其他器官转移的概率较低，但仍要监测，了解有无回升。如果hCG保持平稳，无回升，术后给予1～2个疗程化疗巩固治疗即可，化疗方案可选择5－FU和KSM双联化疗。侵蚀性葡萄胎治疗至完全恢复（临床无症状、转移灶消失、hCG正常）后，再巩固化疗1～2个疗程，治愈率几乎达100%。但手术后仍需密切随访，术后第1年每月随访1次，1年后每3个月随访1次，持续3年，再每年1次至5年，此后每2年1次。随访内容主要包括临床表现（因该患者已经切除子宫，主要了解有无转移灶的症状），妇科检查，hCG检查，胸部X线片，必要时CT、MRI、骨扫描等影像学检查。

【预后及随访】

患者术后给予1次5－FU和KSM双联化疗，监测hCG每周1次，连续3次均为阴性。CT、骨扫描均未发现异常，化疗后血象正常出院。3周后入院再次化疗1个疗程。定期随访2年余未发现异常。

【最后诊断】

①侵蚀性葡萄胎Ⅰ期；②多发性子宫肌瘤伴红色变性。

【述评及相关进展】

侵蚀性葡萄胎几乎均来自葡萄胎的恶变，其特点是水泡状胎块侵入子宫肌层或转移至近处或远处器官，造成组织器官的破坏，产生相应的表现，如果滋养叶细胞进入脑部或大量进入肺部可导致死亡。因此，如何尽早阻断葡萄胎向侵蚀性葡萄胎的转变以及如何尽早发现侵蚀性葡萄胎显得十分重要。目前我们主要采取的措施有葡萄胎患者的密切随访，预防性子宫切除或预防性化疗。葡萄胎患者密切随访的重要性已经得到公认，但对葡萄胎患者是否给予预防性子宫切除或预防性化疗目前尚无一致意见。

目前考虑做预防性子宫切除的患者，一般是年龄在40岁以上，不需要保留生育功能，有恶变倾向，如子宫异常增大、小水泡、滋养叶细胞增生活跃、hCG阳性持续时间长或数值异常增高、有咯血的症状等。

预防性化疗目前主要应用于年轻女性，要求保留生育能力，有高度恶变倾向并且不易随访的患者。

（关明飞　陈　勍）